Особенности лечения артериальной гипертензии у больных с сочетанной патологией

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца

АГ является ФР развития ИМ и других серьезных кардиологических осложнений, а также ФР смертности после ИМ. При сочетании АГ и ИБС снабжение миокарда кислородом ограничено вследствие ИБС, а также из-за увеличенного сопротивления выброса крови из ЛЖ и наличия его гипер­трофии.

При стабильной стенокардии у больных, перенесших ИМ, препаратами выбора являются β-АБ, повышающие выживаемость больных, а также могут быть использованы пролонгированные АК, ИАПФ, БРА, антагонисты альдо­стерона или рациональные комбинации АГП. Не рекомендуется назначать препараты, вызывающие быстрое снижение АД, если оно сопровождается рефлекторной тахикардией. Снижение ДАД < 55-60 мм рт. ст., особенно при наличии гипертрофии ЛЖ, может сопровождаться увеличением частоты сер­дечно-сосудистых явлений, в том числе ИМ.

Артериальная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность

Для лечения больных АГ с хронической сердечной недостаточно­стью рекомендуются ИАПФ, β-АБ, БРА, диуретики и блокаторы рецепто­ров альдостерона.

Применение ИАПФ у таких пациентов существенно снижает ле­тальность. При непереносимости ИАПФ могут использоваться БРА.

Только в случае недостаточного антигипертензивного эффекта мо­гут быть назначены АК дигидропиридинового ряда длительного действия. Недигидропиридиновые АК не используются из-за ухудшения сократи­тельной способности миокарда и усиления симптомов хронической сер­дечной недостаточности.

Артериальная гипертензия и метаболический синдром

МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, сни­жением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперин- сулинемией, что вызывает нарушение углеводного, липидного, пуриново­го обменов и развитие АГ. Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития СД 2-го типа и АГ, ассоциируется с большей частотой ПОМ, увеличивает риск ССО и смерти от них.

Основой лечения пациента с МС являются немедикаментозные ме­роприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания и повышение физической активности, т. е. формирование здоро­вого образа жизни. При недостаточной эффективности немедикаментоз­

ных методов лечения или наличии показаний возможна медикаментозная или хирургическая коррекция веса тела. Обязательной является коррекция имеющихся нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов.

Пациентам с МС, страдающим АГ при среднем ССР, у которых ИМТ не превышает 27 кг/м², можно ограничиться только немедикамен­тозным лечением ожирения без АГТ, однако при неэффективности этих мер принимается решение о начале АГТ. При ИМТ ≥ 27 кг/м² показано лечение ожирения на фоне немедикаментозных мероприятий. Если через 3 месяца АД достигнет целевого уровня, можно их продолжить. В случае повышения АД до значений ≥ 140/90 мм рт. ст. необходимо присоедине­ние АГТ. Если мероприятия по снижению веса не приведут к достижению целевых показателей углеводного и липидного обменов, необходимо на­значение гиполипидемической терапии и препаратов, способствующих снижению уровня постпрандиальной глюкозы или ее уровня натощак, в зависимости от типа нарушения углеводного обмена. У пациентов с высо­ким и очень высоким риском следует немедленно назначать АГП и прово­дить терапию, направленную на устранение абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, гипергликемии, дислипидемии.

При выборе АГП необходимо учитывать их влияние на углеводный и липидный обмены. Преимущество должны иметь метаболически нейтраль­ные лекарственные средства. Препаратами первого выбора для лечения АГ у больных с МС являются БРА или ИАПФ, для которых доказаны метабо­лическая нейтральность и органопротективное действие. БРА, активирую­щее РРАR-гамма (peroxisome proliferative activated receptor, gamma), напри­мер телмисартан, обладают дополнительными свойствами: уменьшают ин- сулинорезистентность, оказывают положительное влияние на углеводный, липидный обмены и функцию эндотелия.

Без отчетливых показаний больным АГ с МС не следует назначать β-АБ, поскольку многие из них негативно влияют на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмены. Исключением являются неби- волол, карведилол (обладающие дополнительными свойствами), а также высокоселективный бисопролол, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с АГ и МС в виде комбинированной терапии.

Тиазидные или петлевые диуретики также могут быть назначены пациентам с АГ и МС в виде комбинированной терапии с БРА или ИАПФ. Наиболее безопасным мочегонным препаратом является тиазидоподобный диуретик индапамид. Пациентам с АГ при наличии метаболических нару­шений следует избегать комбинации β-АБ и диуретика, т. к. оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены.

Артериальная гипертензия и сахарный диабет

Сочетание СД и АГ требует особого внимания, поскольку оба заболе­вания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений (включая диабетическую нефропатию, МИ, ИБС, ИМ, хрониче­скую сердечную недостаточность), периферических сосудистых заболеваний и содействуют увеличению сердечно-сосудистой смертности.

Необходимо максимально проводить мероприятия по изменению образа жизни, особенно соблюдать низкокалорийную диету, увеличивать физическую активность и ограничивать потребление поваренной соли, т. к. важную роль в прогрессировании СД 2-го типа играет ожирение. Уменьшение веса у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и увеличить чувствительность тканей к инсулину. АГТ у больных АГ и СД должна начинаться при высоком нормальном АД.

Для больных СД установлен целевой уровень АД < 130/80 мм рт. ст. При высоком нормальном АД возможно достижение целевого уровня на фоне монотерапии. Остальным пациентам, как правило, необходима ком­бинация двух и более АГП. Препаратами первого выбора являются БРА или ИАПФ, т. к. для них доказан наилучший ренопротективный эффект. В виде комбинированной терапии к ним целесообразно присоединять АК, агонисты имидазолиновых рецепторов, тиазидные диуретики в низких до­зах, β-АБ (небиволол или карведилол). Доказана также эффективность фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом у больных СД 2-го типа в плане снижения риска ССО и смерти от них. Учитывая боль­ший риск возникновения гипотонии, необходимо измерять АД в положе­нии стоя. При лечении больных АГ и СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию.

Наличие диабетической нефропатии, в т. ч. МАУ, у больных АГ свя­зано с очень высоким риском развития ССО. Для его снижения необходим строгий контроль АД на уровне