Комбинированная терапия артериальной гипертензии

При лечении АГ кроме монотерапии используется комбинированная терапия, которая способствует усилению антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия на патогенетические механизмы разви­тия АГ.

га. Синергизм гипотензивного действия часто позволяет использовать бо­лее низкие дозы, чем те, которые применяются для монотерапии. Напри­мер, низкие дозы тиазидного диуретика существенным образом увеличи­вают гипотензивную активность ИАПФ, БРА. Кроме того, использование низкой дозы должно сопровождаться меньшими побочными действиями. Эффективность фиксированной комбинации прогнозировать довольно сложно, поэтому в начале лечения рекомендуется терапия отдельными формами с последующим переходом на фиксированную комбинацию, максимально близкую к подобранным дозировкам.

Преимущества комбинированной терапии имеются только при ра­циональном сочетании АГП (рис. 1,2).

Рис. 1.Возможные комбинации АГП (сплошная линия — комбинация рацио­нальная (эффективная), пунктирная ли­ния — комбинация нерациональная (менее эффективная)):

Д — диуретики тиазидные и тиазидоподоб­ные, ИАПФ — ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента, β-АБ — бета- адреноблокаторы, БРА — блокаторы рецеп­торов ангиотензина II, АК — антагонисты кальция (дигидропиридиновые), α-блок — α-адреноблокаторы

На рис. 1 представлены возможные комбинации основных классов АГП. α-адреноблокаторы не относятся к основной группе рекомендуемых АГП, т. к. выявлено увеличением риска основных ССО при применении препаратов этой группы, поэтому они не используются в качестве препа­рата первой линии при лечении АГ.

на рис.

Рис. 2.Оптимальные комбинации основ­ных классов АГП (сплошная линия — комбинация рациональная (эффективная), пунктирная линия —комбинация нера­циональная (менее эффективная)): Д — диуретики тиазидные и тиазидоподоб­ные, ИАПФ — ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента, β-АБ — бета- адреноблокаторы, БРА — блокаторы АТ1 рецепторов ангиотензина II, АК — антагонисты кальция (дигидропиридиновые)

Наиболее оптимальные комбинации АГП представлены

В настоящее время существует новый класс АГП. Первый его пред­ставитель — прямой ингибитор ренина — алискирен. В исследованиях доказано его эффективное действие у пациентов с АГ. Алискирен, исполь­зуемый как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуре­тиками, снижает АД, обладает нефропротективным действием, оказывает антипротеинурический эффект.

При выборе лекарственных средств необходимо в первую очередь оценить показания и противопоказания к назначению различных групп АГП (см. табл. 8), эффективность и преимущества лекарственного средст­ва в определенной клинической ситуации (табл. 9).

Таблица 9

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации

Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуаль­ной переносимости позволяет достичь целевого уровня < 130/80 мм рт.

При лечении больных АГ с высоким и очень высоким риском ССО не­обходимо снизить АД до значений < 140/90 мм рт. ст. в течении 4 недель (рис. 3). На каждой ступени за 2-4 недели АД снижается на 10-15 % от ис­ходного уровня с последующим перерывом для адаптации к более низким величинам АД.

Если переход на следующий этап вызывает ухудшение самочувст­вия пациента, целесообразно на некоторое время вернуться на предыду-

щий этап.

27