Лечение детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией

Лечение туберкулеза у детей с сочетанной патологией, как и у взрослых, яв­ляется приоритетным по отношению к антиретровирусной терапии (АРТ) и долж­но начинаться сразу же после выявления активного туберкулеза.

Большинство современных руководств ВОЗ рекомендуют лечить детей с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией стандартными схемами химиотерапии, преду­смотренными для детей без ВИЧ-инфекции [126].

Для лечения детей,больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, не получав­ших ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) или ингиби­торы протеазы (ИП) по поводу ВИЧ-инфекции, рекомендуют схему, предусмат­ривающую назначение в течение первых двух месяцев четырех препаратов: изо­

ниазида (H), рифампицина (R), пиразинамида (Z) и этамбутола (E), а затем HR на протяжении еще 4 месяцев [183, 215, 262, 276, 277, 291, 295, 311, 312]. Ряд нацио­нальных руководств рекомендует удлинять курс химиотерапии туберкулеза у де­тей с ВИЧ-инфекцией до 9 месяцев при легочном туберкулезе и 12 месяцев - при внелегочном туберкулезе [291, 296].

По возможности рифампицин должен входить в схему химиотерапии на весь курс, поскольку (по мнению ряда специалистов) применение этамбутолана фазе продолжения ведет к увеличению рецидивов туберкулеза. В США предпочи­тают назначать этамбутол даже детям раннего возраста, которым трудно оцени­вать остроту и нарушения цветового зрения, поскольку считают, что в рекомендо­ванных дозах (20мг/кг) препарат оказывает токсическое действие у детей чрезвы­чайно редко.

Трудности в лечении туберкулеза у детей с ВИЧ-инфекцией возникают при сочетании с высокоактивной антиретровирусной терапией (ВААРТ), включающей ННИОТ и ИП. В целом, варианты лечения включают либо рифампицин и отмену ВААРТ на время лечения туберкулеза (в некоторых ситуациях), либо рифабутина вместо рифампицина (при условии коррекции доз) с сохранением ВААРТ на вре­мя лечения туберкулеза[241].

Рифампицин не рекомендуют применять одновременно с ННИОТ и ИП, по­скольку он является мощным индуктором микросомальных ферментов печени (цитохрома P450) и существенно снижает концентрацию ингибиторов протеазы и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, метаболизирующих в пе­чени и сыворотке крови [183]. Рекомендации по замене рифампицина рифабути­ном, близким по строению к рифампицину, но в меньшей степени индуцирующе­го микросомальные ферменты печени, основаны на данных, полученных при ле­чении больных туберкулезом и ВИЧ- инфекцией взрослых [227, 291, 295]. Из-за возможных нежелательных эффектов (лейкопения, расстройство желудочно­кишечного тракта, иридоциклит, повышение активности ферментов пече- ни)рифабутин не рекомендуется к применению у детей [203].

В лечении детей с туберкулезом при МЛУ МБТ рекомендуется применять препараты с учетом лекарственной устойчивости возбудителя, как у источника, так и ребенка, назначают препараты резервного ряда в соответствии с общими ре­комендациями по лечению туберкулеза у детей [126,189, 190].

Одновременное лечение ВИЧ - инфекции и туберкулеза представляет собой достаточно серьезную проблему не только из-за взаимодействия между лекарст­венными средствами, но и потенциального возникновения синдрома восстановле­ния иммунной системы (СВИС), проявляющегося в парадоксальном ухудшении состояния больного на фоне начала АРТ. В некоторых исследованиях показано, что у более 30%больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом появлялось клиниче­ское ухудшение в течении туберкулеза после начала антиретровирусной терапии [260, 261]. СВИС обычно возникает в течение первых 1,5-2 месяцев лечения ту­беркулеза, поэтому некоторые специалисты рекомендуют отсрочить начало анти­ретровирусной терапии у пациентов с активным туберкулезом до завершения курса химиотерапии туберкулеза или до 2 месяцев противотуберкулезного лече­ния. У больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом при низком содержании CD4 лимфоцитов (ниже 100 клеток) позднее начало АРТ может привести к возникно­вению оппортунистических инфекций и даже к смерти, поэтому таким пациентам не рекомендуют откладывать начало АРТ более, чем на 2-3 недели после назначе­ния противотуберкулезной химиотерапии [62, 299].Своевременно начатая ВААРТ снижает риск развития туберкулеза и смерти от этого заболевания, восстанавли­вая иммунную систему, пораженную ВИЧ-инфекцией [35,40].

СВИС у детей, больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, описан недоста­точно. Результаты нескольких исследований указывали на то, что начальные при­знаки СВИС появляются у детей, заболевших в возрасте до года (от 4-х недель до 8-ми месяцев) [327].

Химиотерапия туберкулёза у ВИЧ-инфицированных детей, не получающих ВААРТ, назначается по обычным схемам. Для детей, получающих ВААРТ, необ­ходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия между рифампици­ном и антиретровирусными препаратами (АРП) класса ННИОТ и ИП [82, 172].

В Российской Федерации лечение детей с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в соответствие со стандартными режимами хи­миотерапии в соответствии с ведомственным приказом^[5] [104]

1.5.