Желудочковые аритмии у больных артериальной гипертензией

Взаимосвязи АГ, желудочковых аритмий и сердечной смертности хорошо известны. В ходе эпидемиологического исследования, проведенного во Франции среди 19 600 мужчин и 10 800 женщин, показано, что наличие ЖЭ у больных АГ и, даже при отсутствии ИБС увеличивает риск сердечной смерти в 2,2 раза.

Многочисленные работы подтвердили высокую корреляцию между ГЛЖ и частотой и/или сложностью желудочковых аритмий у больных АГ по сравнению с больными без ГЛЖ и нормальным АД. В первых работах, по данному вопросу, использовались только ЭКГ- критерии ГЛЖ, которые в повседневной клинической практике выявляются лишь у 5-10% больных АГ. Во Фрамингемском

исследовании показано, что наличие ГЛЖ (подтвержденной как по ЭКГ, так и по ЭхоКГ) коррелирует с повышенным риском смерти у асимптомных лиц (Levy D. et al., 1990).

А.Б. Кузнецов и соавт. (2003) у больных АГ в зависимости от наличия ГЛЖ, а также с учетом пола (мужчины и женщины) при ХМ ЭКГ выявили различие частоты и характера нарушений сердечного ритма (табл. 22). При этом желудочковые нарушения ритма идентифицировали по классификации Лауна-Вольфа (1971).

Таблица 22

Распространенность желудочковых аритмий у больных АГ

Примечание: p - достоверность различий по точному методу Фишера,

* - частая ЖЭ + полиморфная ЖЭ + парная ЖЭ + неустойчивая ЖТ.

Как видно (см.

между группами больных с ГЛЖ и без нее наблюдались в отношении неустойчивой ЖТ, парной и частой ЖЭ. Важно отметить, что выявляемость частых и сложных желудочковых аритмий в данной выборке гипертоников не зависела от наличия или отсутствия ГЛЖ.

F. H. Messerli и соавт. (1992) также не выявили корреляции частоты и тяжести желудочковых аритмий с ЭхоКГ-признаками умеренной ГЛЖ. Это подтверждает тезис о том, что у больных АГ в отличие от больных без АГ для аритмогенеза важна не только наличие ГЛЖ, но и ее выраженность. Кроме того, показано, что циркадный ритм повышенного АД может играть важную роль в аритмогенезе. Так, G. Schillaci и соавт. (1996) выявили, что тип нон- диппер является независимым предиктором частоты и сложности ЖЭ у больных АГ, не получающих лечение. Нередко желудочковые аритмии у больных АГ являются асимптомными. В исследовании, проведенном A. Oto и соавт. (2002), при ХМ ЭКГ у 27% больных АГ выявлена желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) более 10 в час. При этом у 10% больных имело место бигеминия, у 8% - тригеминия, у 13% - парные ЖЭ и у 3% - неустойчивая желудочковая тахикардия.

G. Schillaci и соавт. (1996), по данным ХМ ЭКГ, у 71% больных с эссенциальной АГ выявили ЖЭ. У 33% больных ЖЭ относилась к I классу (по классификации Лауна-Вольфа), у 2% - ко II классу, у 17% - к III классу, у 13% - к IVa классу и у 5% - к IVb классу (рис. 15). В среднем, количество ЖЭ составило 250 в сутки. У 21% больных желудочковых нарушений ритма не отмечалось («0» класс). Кроме того, у 31% больных диагностировалась полиморфные ЖЭ, у 15% - парная ЖЭ и у 5% - нестойкая желудочковая тахикардия в виде «пробежек». ЖЭ по типу «R на Т» не наблюдалось. По сравнению с больными, имеющими ЖЭ 0-I класса, у больных с ЖЭ ≥2 класса средний возраст (54 и 45 лет соответственно) и продолжительность АГ были выше (5,4 и 2, 8 года соответственно).

Рис. 15. Корреляция тяжести желудочковой экстрасистолии и степени ночного снижения АД.

По мере увеличения сложности (класса) ЖЭ, отмечено прогрессивное уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД. По данным СМАД, в группе больных с ЖЭ 0-I класса ночное снижение САД и ДАД (12 и 16% соответственно) было больше, чем у больных с ЖЭ ≥2 класса (7 и 12% соответственно). У больных с нестойкой желудочковой тахикардией (класс IVb) ночное снижение САД и ДАД в среднем составило 0,8 и 6,1% соответственно.

Кроме того, у больных-дипперов количество ЖЭ, по данным ХМ ЭКГ, было достоверно меньше, чем у нон-дипперов (131 и 584 соответственно). Число больных, имеющих ЖЭ ≥2 класса, оказалось меньше по сравнению с больными с типом нон-диппер (рис. 16). Степень ночного урежения ЧСС у больных с типом нон-диппер менее выражена, чем у больных-дипперов (на 13,3 и 19,0% соответственно). Однако среднесуточные величины ЧСС в сравниваемых группах достоверно не различались: 74 и 76 уд/мин. Это объясняется отсутствием должного ночного снижения симпатического тонуса или низкой дневной физической активностью нон-дипперов по сравнению с дипперами (Melina D. et al., 1992).

Рис. 16. Средняя частота ЖЭ у больных АГ в зависимости от типа суточного профиля АД и наличия ГЛЖ.

Частота ГЛЖ, по данным ЭхоКГ, у больных АГ составила 59%. В группе больных с ЖЭ 0-I класса по сравнению с больными, имеющими ЖЭ≥2 класса, ИММЛЖ оказался достоверно больше (127 и 147 г/м² соответственно), а выявляемость ГЛЖ составила 49 и 74% соответственно. При наличии ГЛЖ общее количество ЖЭ за сутки было достоверно больше по сравнению с отсутствием ГЛЖ: 339 и 66 (p