Лечение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией в условиях детского туберкулезного отделения НИИ ФП

На базе детского отделения университетской клинической больницы НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, начиная с 2007 по 2013гг., прошли обследование и лечение 36 детей, больных туберку­лезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (таблица 8.6).

Таблица 8.6 Количество больных, находившихся в НИИ ФП на лечении по годам

До 2010 года это были единичные случаи. Из 36 больных туберкулезом и ВИЧ- инфекцией 7 детей поступали повторно для исключения обострения туберкулезного процесса и проведения противорецидивного лечения.

Впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией, пролечено в детском отделении НИИ ФП 29 человек. Из них мальчиков и девочек было примерно поровну -14 и 15 соответственно. Сред­ний возраст детей, находившихся на лечении в отделении, составил 6,8±4,2 лет (от 4 до 13 лет).

В структуре клинических форм туберкулеза ( таблица 8.7) преобладал туберкулез ВГЛУ (34,5%), доля больных с ПТК составила 20,7%. У 10 детей

(34,5%) туберкулезный процесс выявлен в фазе обратного развития, в 3-х случаях - с наклонностью к хроническому течению.

Таблица 8.7

Клинические формы ТБ у детей, находившихся на лечении в НИИ ФП

Треть больных поступали на госпитализацию в тяжелом состоянии с распространенными процессами: доля детей с диссеминированным и генера­лизованным туберкулезом составила 27,6%, кроме того среди детей с уста­новленной микобактериальной инфекцией у одного ребенка микобактериоз носил генерализованный характер с поражением легочной ткани и лимфати­ческих узлов внутригрудных, мезентериальных; у другого - ребенка 9 лет ди­агностирована инфекция, вызванная комплексом Mycobacterium avium на фоне тяжелого иммунодефицита(CD4-0 клеток/мкл)

У 5 из 10 больных с диссеминированным и генерализованным процес­сом (включая микобактериоз) его течение сопровождалось полисерозитом в виде асцита, перикардита, плеврита. МБТ были обнаружены у 4 больных: у 2-х - в мокроте, у одного - в экссудате и еще у одного - в моче. Лекарственная устойчивость МБТ выявлена у 3-х детей: в 2- случаях - МЛУ и в одном - ус­тойчивость к канамицину.

265 ружены нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) к противотуберкулезным препаратам.

В 3-х случаях в структуре клинических форм выявлено поражение пе­риферических лимфатических узлов (туберкулез -у 2-х и микобактериоз - у одного ребенка), процессы верифицированы микробиологически при иссле­довании пунктата.

При поступлении в клинику НИИ ФП у 23 больных (79,3%) были уста­новлены поздние стадии ВИЧ-инфекции (4Б, 4В), у шести больных (20,7%) - субклиническая стадия (3).

В 70% случаевв анамнезе у детей отмечены клинические проявления ВИЧ-инфекции. На момент нахождения больных в клинике клинические проявления ВИЧ-инфекции отмечались у 17 (58,6%) детей, структура кото­рых представлена в таблице 8.8.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции оказывали влияние не только на тяжесть состояния, поскольку у одного больного отмечалось несколько синдромов, но и вызывали ограничения назначения противотуберкулезных препаратов.

Так, ограничением для назначения рифампицина (рифабутина) являет­ся хронический гепатит В, С (6,9%), изменения со стороны гемограммы в ви­де анемии, лейкопении и тромбоцитопении (44,8%). Изменения со стороны глаз ограничивали назначение этамбутола (6,9%). Таким образом, половина больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, нуждались в индивидуализации химиотерапии при условии ее достаточной эффективности и безопасности.

Таблица 8.8 Клинические проявления ВИЧ-инфекции на момент лечения больных

Химиотерапию назначали с учетом клинической формы туберкулеза, тяжести процесса и состояния, лекарственной чувствительности МБТ к ПТП у отдельных больных, режима ВААРТ и сопутствующей патологии.

ВААРТ на момент поступления в клинику НИИ ФП получали 75,9% (22 из 29 больных).

Больным с ограниченными процессамибез бактериовыделения при от­сутствии высокого риска МЛУ МБТ илидо получения результатов исследо­вания лекарственной чувствительности возбудителя назначали 4 ПТП перво­го ряда с включением рифампицина (при отсутствии ВААРТ или АРТ без ин­гибиторов протеазы (ИП). Фаза интенсивной терапии составляла 3-4 месяца и фаза продолжения 6-9 месяцев обычно 3 ПТП (HZE) при удовлетворитель-

267 ной переносимости. Общий курс химиотерапии составлял 9-12 месяцев в за­висимости от течения процесса.

При диссеминированном туберкулезе легких без вовлечения в процесс других органов и систем назначали препараты 1 ряда, но на фоне ВААРТ ри­фампицин заменяли двумя резервными препаратами - амикацин, протиона- мид/фторхинолон. Часть больных вместо рифампицина получали рифабутин при его удовлетворительной переносимости, который назначали 2-3 раза в неделю. Больным с зарегистрированной МЛУ МБТ или установленным кон­тактом МЛУ МБТ у источника заражения назначали четвертый режим хи­миотерапии по общепринятым правилам (таблица 8.9).

При генерализованных процессах назначали препараты 1 ряда и 2 (ре­зервные) ряда - амикацин/канамицин, капреомицин, фторхинолоны и др. (режим химиотерапии был индивидуальным в зависимости от состояния больного, наличия патологических синдромов и симптомов ВИЧ-инфекции, переносимости лечения, в том числе антиретровирусного и т.д.).

Таблица 8.9

Режимы ХТ у детей больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ- инфекцией

При назначении изониазида дозу препарата увеличивали до 15-20 мг/кг массы тела.

При микобактериозе (в одном случае были выделены НТМБ с устойчи­востью к R,S, К, Сар, Eto, PAS, Ofl) в схему лечения включали препараты широкого спектра действия с антимикобактериальной активностью - линезо- лид (Lzd), кларитромицин (Clr). Фазу интенсивной терапии проводили не ме­нее 4-6 месяцев и общий курс химиотерапии 12-24 месяца с учетом клиниче­ской и рентгенологической динамики процесса, восстановления иммунной

системы. Кроме того, индивидуальный режим химиотерапии получали дети, у которых отмечались побочные реакции на рифабутин (рифампицин не на­значали, учитывая режим АРТ), и пиразинамид, имелись противопоказания для лечения этамбутолом.

Побочные (нежелательные) реакции, регистрируемые у детей при ле­чении противотуберкулезными препаратами на фоне АРТ, представлены в таблице 8.10.

Неблагоприятные побочные реакции наблюдались в половине случаев (58,6%). Нежелательные реакции в виде лейкопении (менее 3000 в 1 мм³ кро­ви) и тромбоцитопении (менее 100 тыс. в 1 мм³ крови) появлялись при включении в режим химиотерапии рифабутина при исходном содержании лейкоцитов 4,5-4тыс. в 1 мм³ крови.

Таблица 8.10

Побочные реакции на ПТП

При отмене препарата число лейкоцитов в периферической крови по­вышалось.

Одновременно больным назначалось патогенетическое и симптомати­ческое лечение. При иммуносупрессии с заместительной целью назначали иммуноглобулины (октагам, иммуноглобулин человека нормальный, др.).

При выраженных экссудативных реакциях (полисерозиты) назначали корти­костероидные препараты (метипреднизолон) в небольших дозах (0,5-1мг на кгмассы тела). По согласованию с врачом инфекционистом проводили лече­ние вторичных инфекций.

С целью предупреждения лекарственно индуцированного поражения печени (ЛИПП) всем больным, получающим противотуберкулёзную тера­пию, назначали препарат урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) - урсосан, яв­ляющийся гепатопротекторным препаратом (получен патент на изобретение № 2473346 «Способ лечения лекарственно-индуцированного поражения пе­чени у детей, больных туберкулезом легких»).

Как следует из литературных источников, при лечении ВИЧ- инфицированных пациентов с туберкулезом,примерно в 30 случаев возника­ет парадоксальноеухудшение, связанное с восстановлением функции иммун­ной системы при начале антиретровирусной терапии (ВСВИ - воспалитель­ный синдром восстановления иммунитета или СВИС - синдром восстановле­ния иммунной системы). СВИС обычно возникает в течение шести недель после начала антиретровирусной терапии у пациентов с низким начальным количеством клеток CD4 (меньше 50кл/мкл).

В нашем исследовании у больных, поступивших на лечение в НИИ ФП, можно говорить о СВИС в одном случае из 10 впервые выявленных туберку­лезных процессов с назначенной АРТ накануне, что составило 10%. Так рез­кое ухудшение состояния наблюдалось у девочки 13 лет с впервые диагно­стированной ВИЧ-инфекциейна фоне глубоко иммунодефицита (CD4 состав­ляли 20 кл/мкл) при назначении АРТ и одновременного присоединения ПТП отмечалась генерализация туберкулезной инфекции. Состояние стабилизиро­валось на фоне приема кортикостероидных гормонов (метипреда) в обычной терапевтической дозе (0,5-1 мг на кг массы тела) без отмены АРТ.

8.4.