Глава 5 Обследование больных артериальной гипертензией

Обследование больных АГ, включая сбор анамнеза (табл. 5.1),объективное исследование (табл. 5.2),лабораторные и инструментальные исследования (табл. 5.3),должно быть направлено на поиск [46, 123, 136, 137]:

• провоцирующих АГ факторов;

• ПОМ;

• данных о наличии симптоматических АГ;

• клинических проявлений СС-осложнений (хронической СН, сосудисто-моз­говых и периферических сосудистых осложнений, др.);

• СЗ и сопутствующих состояний (СД, ФП, нарушений когнитивной функ­ции, частых падений, шаткости при ходьбе, др.), которые могут повлиять на выбор лечебной тактики [42, 91, 109, 189].

Подходы к измерению АД и выполнению его мониторирования (в том чис­ле АМАД и МАДД) представлены в гл. 4 [56, 58, 63, 98, 170a].

С учетом важного места, которое при обследовании больных АГ отводят ЭхоКГ-исследованию, в табл. 5.4представлены пограничные значения некоторых параметров, используемых для оценки ремоделирования ЛЖ сердца, его диастолической и систолической функции у лиц с АГ. Обраща­ем внимание читателя на примечания к этой таблице, а также к табл. 1.5 (см. гл. 1), которые могут быть полезны в практическом отношении [46, 95, 107, 136, 154, 192].

В табл. 5.5 и 5.6представлены основные принципы обследования при по­дозрении на наличие различных вариантов симптоматических АГ (более детально — гл. 15-20) [90, 96, 114, 136, 221].

Определение периода времени, в течение которого больному известно о повышении АД (в том числе по данным самостоятельного измерения)

Поиск возможных причин симптоматических АГ:

• Семейный анамнез ХЗП (например, поликистоз почек).

• Данные анамнеза о наличии ХЗП (в том числе эпизоды дизурии, макрогематурии), о злоупотреблении аналгетиками, НПВП.

• Прием лекарственных препаратов, которые могут способствовать повышению АД (пероральные контрацептивы, вазоконстрикторные капли в нос, глюко- и минерало­кортикоиды, НПВП, эритропоэтин, циклоспорин).

• Прием амфетаминов, кофеина, лакрицы (солодка).

• Эпизоды потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома).

• Эпизоды мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм).

• Симптомы, предполагающие наличие нарушения функции щитовидной железы.

Оценка факторов СС-риска:

• Наличие в индивидуальном или семейном анамнезе АГ, ССЗ, дислипидемии, СД (поли­урия, уровни глюкозы, антигипергликемические препараты).

• Курение.

• Диетические привычки (поваренная соль, жидкость).

• Масса тела, ее недавняя динамика. Ожирение.

• Объем физических нагрузок.

• Храп, нарушения дыхания во сне (в том числе со слов партнера).

• Низкая масса тела при рождении.

• Для женщин — перенесенная преэклампсия при беременности.

Данные о ПОМ и ССЗ:

• Головной мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушения зрения, двига­тельные нарушения, нарушения чувствительности, перенесенные ТИА/инсульт, проце­дуры каротидной реваскуляризации.

• Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, синкопе, сердцебиение, нарушения рит­ма (особенно ФП), перенесенный ИМ, процедуры коронарной реваскуляризации.

• Почки: жажда, полиурия, никтурия, макрогематурия.

• Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дис­танция безболевой ходьбы, перенесенные процедуры периферической реваскуляризации

• Храп, хронические заболевания легких, апноэ во сне.

• Когнитивная дисфункция.____________________________________________________________

Данные о лечении АГ:

• Антигипертензивные препараты в настоящее время.

• Антигипертензивные препараты в прошлом.

• Данные о приверженности и неприверженности к лечению.

• Эффективность и побочные эффекты препаратов.

Примечание. НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат.

Поиск симптоматических АГ:

• Выявление при осмотре особенностей, типичных для синдрома Кушинга

• Кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)

• Пальпация увеличенных почек (поликистоз)

• При аускультации живота — шумы над проекцией почечных артерий (реноваскулярная АГ)

• При аускультации сердца и проекций крупных сосудов — шумы, характерные для коаркта­ции аорты, иных поражений аорты (расслоение, аневризма) и артерий верхних конечностей

• Ослабление пульса и снижение давления на бедренных артериях по сравнению с та­ковым на плечевых артериях (коарктация аорты, иные поражения аорты (расслоение, аневризмы), поражения артерий нижних конечностей)

• Значительная разница в уровнях АД, измеренного на правой и левой плечевых артериях — >20 мм рт.

Поиск ПОМ:

• Головной мозг: нарушения движения, нарушения чув­ствительности

• Сетчатка: нарушения на глазном дне

• Сердце: ЧСС, верхушечный толчок, границы относитель­ной сердечной тупости, ІІІ и IV тоны сердца, шумы, нару­шения ритма, хрипы в легких, периферические отеки

• Периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические изменения кожи

• Сонные артерии: систолический шум

Оценка наличия ожирения:

• Рост и масса тела

• Подсчет ИМТ:

вес/рост² (кг/м²)

• Окружность талии: измеряют в положении стоя на уровне посредине между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости

Таблица 5.3.Лабораторные и инструментальные исследования при АГ (адаптировано из ESH/ESC, 2013) [136]

Рутинные исследования:

• Общий анализ крови

• Глюкоза плазмы натощак

• Общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ

• Натрий и калий сыворотки

• Мочевая кислота сыворотки

• Креатинин сыворотки, СКФ

• Анализ мочи,

тест на микроальбуминурию

• ЭКГ в 12 отведениях

Исследования, которые проводят

в условиях специализированной помощи:

• Дальнейший поиск мозговых, сердеч­ных, почечных и сосудистых поражений (при резистентной и осложненной АГ)

• Поиск причин симптоматических АГ, кото­рые предполагают по данным анамнеза, объективного исследования и ранее про­веденных обследований (см. гл. 15-20)

Дополнительные исследования

(с учетом данных анамнеза, объективного исследования и результатов рутинных исследований):

• HbA1c (если глюкоза плазмы

>5,6 ммоль/л и у лиц с СД)

• Натрий и калий мочи

• АМАД и МАДД

• ЭхоКГ

• Холтеровское мониторирование ЭКГ

• Нагрузочные тесты для выявления коронарной ишемии

• УЗИ сонных артерий

• УЗИ периферических артерий, органов брюшной полости

• Оценка СРПВ

• Определение ЛПИ

• Осмотр глазного дна

Таблица 5.4.Пограничные значения некоторых ЭхоКГ и тканевых допплерографических показателей, используемых для оценки ремоделирования ЛЖ сердца, его диастолической и систолической функций у лиц с АГ (адаптировано из ESH/ESC, 2013) [136]