Глава 6 Общие вопросы лечебной тактики при артериальной гипертензии. Целевые уровни артериального давления. Изменения образа жизни. Целевые уровни гликозилированного гемоглобина, холестерина липопротеидов низкой плотности. Статины и ацетилсалициловая кислота при артериальной гипертензии
Благоприятные эффекты контроля АД в пределах целевых уровней у лиц с АГ продемонстрированы в ряде крупнейших РКИ и метаанализов. Так, показано уменьшение СС-смертности и частоты СС-осложнений, менее выраженным был эффект на общую смертность [70, 123, 136, 137, 155].
Также отмечено отчетливое уменьшение риска развития хронической СН. Снижение риска инсультов на фоне антигипертензивной терапии более выражено, чем уменьшение риска коронарных осложнений [98, 123, 202]. Например, уменьшение ДАД всего на 5-6 мм рт. ст. приводит к снижению риска развития инсульта в течение 5 лет приблизительно на 40%, а ИБС — примерно на 15% [16, 91, 137, 148]. Чем более выражена степень снижения АД (в пределах целевых уровней), тем выше благоприятное действие на прогноз. Перечисленные благоприятные эффекты показаны также у лиц пожилого возраста, в том числе у имеющих ИСАГ [144]. Благоприятные эффекты отмечены у больных разных этнических групп (в белокожих, чернокожих, азиатских популяциях, др.) [56, 63].Цели лечения артериальной гипертензии
Основная цель лечения АГ — это снижение СС-риска, уменьшение риска развития хронической СН и хронической почечной недостаточности (ХПН) [46, 70, 123, 136, 137]. Благоприятные эффекты лечения должны быть соотнесены с риском, сопряженным с возможными осложнениями лечения
[29, 66, 92]. Следует принять во внимание, что пожилые пациенты по сравнению с лицами среднего возраста имеют более высокую вероятность развития побочных эффектов лекарственных препаратов, нежелательных взаимодействий лекарственных средств; у них чаще имеет место применение многокомпонентных лечебных программ (при этом следует стремиться избежать полипрагмазии) [144]. В лечебной тактике важно предусмотреть меры, направленные на коррекцию выявленных у больного потенциально корригируемых факторов СС-риска, включая курение, дислипидемию, абдоминальное ожирение, СД [36, 67, 108, 202].
До недавнего времени вопрос о необходимости применения антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте 80 лет и старше был предметом дискуссий, однако сейчас есть вполне определенные доказательства того, что антигипертензивное лечение и у этой категории пожилых лиц сопровождается благоприятными изменениями СС-прогноза [34, 66, 88, 103, 123, 144, 155].
Целевые уровни АД, рекомендуемые экспертами Европы и США в ходе антигипертензивной терапии у различных категорий больных, представлены в табл. 6.1и 6.2.Для категории пожилых больных АГ важно иметь в виду, что у них уровни АД обычно более значимо варьируют; что они более склонны к развитию эпизодов гипотензии (в том числе ортостатической, постуральной, гипотензии). Выбор целевого уровня АД для конкретного больного должен быть индивидуальным [40, 42, 96].
Таблица 6.1.Целевые уровни АД для больных АГ различных категорий [46, 123, 136, 162, 170a]