Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма у больных артериальной гипертензией

Изучение ВСР важно не только для оценки электрической нестабильности сердца, но также для понимания прессорно­депрессорных механизмов при ГБ. В зависимости от стадии ГБ

присоединяются значительные морфофункциональные изменения сердца и других органов-мишеней.

Л.С. Казанцева и соавт. (2004), используя бифункциональное суточное мониторирование ЭКГ (изучались временные параметры ВРС) и АД у больных АГ различного генеза, и на основании кластерного анализа данных САД, выделили 4 суточных профиля АД: утренний, вечерний, монотонный и ночной. Ночной профиль характеризуется наиболее высокими средними величинами АД, 100%-й «гипертонической нагрузкой», отрицательными значениями степени ночного снижения и утреннего подъема АД. При ночном профиле АД установлено уменьшение перепада «день-ночь» ЧСС, а также выраженное снижение маркера активности парасимпатической нервной системой - pNN50. У больных с вторичной АГ (хроническим гломерулонефритом) преобладает дневной профиль с малой вариабельностью АД в течение времени бодрствования и его оптимальным ночным снижением, что происходит на фоне сохраненной вегетативной регуляции, по данным параметров ВРС.

Полученные данные свидетельствуют об ассоциации суточных вариаций АД и параметров временного анализа ВРС, что дает возможность определения характера вагосимпатических отношений. Возможно, у больных ГБ с ночным профилем АД снижение

вагусного руководства сердечного ритма по закону

«акцентуированного антагонизма» приводит к

симпатикотоническому результату - росту ЧСС и АД,

преимущественно в ночные часы. Отсутствие значимого повышения АД и ЧСС днем может свидетельствовать об угнетении и симпатического, и парасимпатического воздействия на сосудистый тонус и синусовый ритм.

А.В. Шабалиным и соавт. (2004) изучена клиническая значимость оценки ВСР и продолжительности интервала Q-T с помощью бифункционального суточного мониторирования ЭКГ и АД у больных с эссенциальной АГ I-III степени, без клинических проявлений нарушений ритма сердца, и не получавших в момент исследования регулярной антигипертензивной терапии. У всех

больных АГ по сравнению со здоровыми лицами отмечено прогрессирующее уменьшение суточной вариабельности сердечного ритма со снижением общей мощности спектра, мощности низко- и высокочастотной составляющих, а также уменьшением коэффициента их соотношения. Однако у больных АГ III степени отмечалось извращение нормальной циркадной динамики ритма сердца с дисфункцией парасимпатического тонуса в ночное время и стабилизацией соотношения LF/HF в дневные и ночные часы. Необходимо отметить, что временные и спектральные показатели ВСР оказались измененными и у пациентов с АГ “белого халата”, т.е. у людей с нормальными среднесуточными колебаниями АД.

В.М. Провоторов и соавт. (2000), изучая ВСР у больных АГ, выявили некоторые различия тонуса симпатического и парасимпатического отдела нервной системы у мужчин и женщин в дневные и ночные часы. Так, в период сна у здоровых мужчин показатель симпатического тонуса - LF снизилось в 0,7 раза, показатель парасимпатического тонуса - HF, наоборот, увеличилось. У здоровых женщин наблюдалась обратная динамика: ночью величина LF увеличивается, а HF уменьшается. Это, возможно, объясняется тем, что мужчины в дневные часы имеют более высокую активность симпатической нервной системы, обусловленной их высокой физической активностью, чем женщин. Подтверждением этого является то, что у мужчин ГБ интегральный показатель вегетативного баланса - индекс SDNN по сравнению со здоровыми мужчинами достоверно меньше, а у женщин отмечалась обратная картина, хотя различие недостоверно.

Кроме того, выявлено, что у мужчин и женщин с недостаточным ночным снижением артериального давления (нон-диппер) доминирует кардиальная симптоматика.

Современное понимание многофакторной и многоуровневой регуляции АД представляет собой сложное соотношение

морфофункциональных систем. Периферическая автономная симпато-парасимпатическая регуляция тонуса сосудистой стенки осуществляется в тесном взаимодействии с гуморально­метаболической средой и, поэтому является конечным адресом всех патофизиологических изменений в сердечно-сосудистой системе.

В.А. Мироновым и соавт. (1999) у больных ГБ и без сопутствующей кардиальной патологии изучалась ВСР для оценки вегетативной регуляции сердечного ритма в соотношении с гуморальными влияниями и поиска ранних маркеров стадий ГБ. У больных с 1 -й стадией ГБ по сравнению с нормотензивными здоровыми лицами (контрольная группа) уменьшаются средние значения всех показателей ВСР, но наиболее значительно и стойко уменьшается высокочастотный парасимпатический компонент (HF). Симпатический показатель - LF, зависимый от амплитуды медленного укорочения интервалов, почти не отличается от такового в контрольной группе. Однако на фоне снижения ингибирующего парасимпатического влияния увеличивается доля компонента LF в спектральной плотности мощности.

Совокупность полученных данных в группе больных с 1 -й стадией ГБ свидетельствует о симпатомиметической ситуации на постганглионарном уровне, зависимой, однако, от снижения парасимпатического действия на автоматизм синусового узла (СУ). В этом двуединстве, подчинённом закону «акцентированного антагонизма» N. Levy (1981), судя по выраженности отличий от нормы, снижение вагусного руководства сердечным ритмом, по- видимому, первично, а симпатикотонический результат является вторичным. Поэтому всем известная симпатикотония, предполагающая по смыслу симпатическую ирритацию вовсе не симпатикотония, а освобожденная из-под парасимпатического влияния истинная активность симпатического руководства автоматизмом СУ.

При 2-й стадии ГБ периферические автономные нарушения принципиально отличаются от таковых у больных с 1 -й стадией болезни, особенно по значениям спектральных вкладов гуморальных и симпатических колебаний (VLF, LF). Вагусные показатели, снизившись уже при 1 -й стадии ГБ, таковыми и остаются при дальнейшем развитии патологии. При 2-й стадии ГБ основное

влияние на пейсмекеры СУ оказывают гуморальные факторы, так как им принадлежит максимально высокая доля на фоне общей стабилизации сердечного ритма и в покое, и во время функциональных проб. При 2-й стадии ГБ наблюдается угнетение обоих видов автономного воздействия, переключением превалирующего влияния в СУ на низкий гуморальный, медленно и недостаточно реагирующий уровень (VLF). При этом отмечается угнетение автономной регуляции в целом (SDNN), и симпатической, и вагусной, поскольку с высокой степенью достоверности наблюдается снижение всех показателей рефлекторного влияния на пейсмекеры СУ (HF, LF) при одновременном повышении роли гуморальных факторов (VLF). Реагирование же сердечного ритма на различные функциональные стимулы строится на уровне возможностей патологически изменившейся ситуации в СУ.

Таким образом, при 1 -й стадии ГБ выявляются изменения нейромедиации синаптического уровня в виде холинолитической ситуации при более или менее сохранной функции гладкомышечных клеток сосудов, а при 2-й стадии - структурные изменения с ремоделированием рецепторной ткани и сосудистой стенки. Это позволяет судить о ритмокардиографическом отражении двух различных по патофизиологической сущности морфофункциональных изменений при системной АГ.

Кроме того, изучение вклада ряда клинико-функциональных параметров в формирование волновой структуры сердечного ритма у больных АГ с помощью множественного регрессионного анализа показало, что показатель HF прямо коррелировал с ММЛЖ, давностью АГ и индексом времени САД в дневные часы. Показатель LF имел достоверную связь с ММЛЖ, МОК, давностью АГ, длительностью курения и возрастом больных АГ.

В заключение следует отметить, что нарушение вегетативного контроля синусового сердечного ритма у больных АГ является отражением патофизиологической сущности заболевания, что коррелирует с морфофункциональным ремоделированием сердечно­сосудистой системы. Это, в первую очередь, ассоциируется с преобладающей активностью симпатической нервной системы, как в стадии становления, так и в стадии стабилизации и прогрессирования заболевания, что оказывает интегральное влияние также на электрические свойства миокарда и проводящую систему сердца. Поэтому обеспечение вегетативного баланса, которое достигается подавлением излишней симпатической активности, является точкой терапевтического воздействия, как для коррекции АД, так и для оптимизации вегетативного контроля сердечного ритма.

5.2.