Глава 7 Начальный выбор лечебной программы. Изолированная систолическая артериальная гипертензия. Резистентная артериальная гипертензия. Ортостатическая гипотензия. Наблюдение за больным артериальной гипертензией

Начальный выбор лечебной программы

Фармакологическое лечение (табл. 7.1)требуется большинству боль­ных АГ. Основная цель этого лечения — улучшение СС-прогноза [34, 216].

Показано, что применение антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте как до 80, так и ≥80 лет сопровождается улучшением СС-прогно- за.

Лечение должно начинаться с малых доз, которые постепенно при необ­ходимости можно повышать. Весьма желателен выбор препаратов с суточ­ной продолжительностью действия [46, 114].

Наиболее часто для лечения АГ применяют следующие классы антигипер­тензивных препаратов [46, 61,70, 123, 136, 137, 171]:

• ингибиторы АПФ;

• антагонисты рецепторов АІІ (сартаны);

• БКК (чаще — дигидропиридиновые);

• тиазидовые/тиазидоподобные диуретики;

• β-АБ.

Также в лечении АГ могут быть использованы и иные препараты: антагони­сты минералокортикоидных рецепторов, α-АБ, симпатолитики централь­ного действия, прямой ингибитор ренина [58, 109, 155, 221].

Таблица 7.1.Общие вопросы фармакологического лечения при АГ [46, 123, 136]

Фармакологическая терапия пациентов с АГ

Медикаментозная терапия АГ (в сочетании с немедикаментозными лечебными подхо­дами) при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений спо­собствует значительному улучшению СС-прогноза (с уменьшением риска развития смертельных и несмертельных мозговых инсультов и ИМ), а также почечного прогноза (со снижением темпа прогрессии почечных поражений).

Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило в течение всей жизни. Понятие «курсо­вого лечения» к антигипертензивной терапии неприменимо.

В соответствии с Рекомендациями по лечению АГ, представленными европейскими экс­пертами (ESC/ESH, 2013) [136], изменились рекомендуемые подходы к началу лечения АГ у некоторых категорий больных:

• Пожилым с АГ медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовано на­чинать при уровнях САД ≥160 мм рт. ст. (I/A). Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях САД в пределах 140-159 мм рт. ст., если они хорошо переносятся (IIb/C).[§§]

• До получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензив­ную терапию лицам с высоким нормальным АД — 130-139/85-89 мм рт. ст. (Ill/А). Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутству­ющих СС-поражений.

• Также пока не рекомендуют начинать антигипертензивную терапию у молодых лиц с изолированным повышением АД на плече. За ними следует тщательно наблюдать и изменить образ жизни (III/А).

• При терапии АГ наиболее часто используют 5 классов антигипертензивных препа­ратов: диуретики, БКК, ингибиторы АПФ, сартаны, β-АБ.[***]

Для препаратов этих классов имеются крупные исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Могут также применяться и иные классы анти­гипертензивных средств (относящиеся ко «второй линии»).

• Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия (способствует повышению эффективности и безопасности лечения).

• Оправдано использование фиксированных комбинированных препаратов (улуч­шает «приверженность» пациента).

• Предпочтение отдают антигипертензивным препаратам продленного действия (в том числе ретардным формам).

• После назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее, чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увели­чить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препа­рат иного класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать (каждые 1-2 недели) пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД.

У лиц с АГ в целом (и у пожилых больных, в частности) могут быть использо­ваны любые из часто применяемых классов антигипертензивных средств. β-АБ не рассматривают сейчас как антигипертензивные средства выбора для пожилых пациентов с неосложненной АГ, однако они должны быть на­значены лицам, перенесшим ИМ (особенно в течение ближайших 1-3 лет), а также у тех, кто имеет сопутствующую хроническую СН со сниженной систолической функцией ЛЖ [61a, 144,170].

В табл. 7.2представлены рекомендованные экспертами ESC/ESH (2013) подходы к выбору антигипертензивных препаратов при наличии сопут­ствующих состояний. Табл. 7.3суммирует противопоказания к использова­нию различных классов антигипертензивных препаратов [136].

Таблица 7.2.Выбор антигипертензивных препаратов

при отдельных сопутствующих состояниях (адаптировано из ESC/ESH, 2013) [136]

Таблица 7.3.Противопоказания к использованию

антигипертензивных препаратов (адаптировано из ESC/ESH, 2013) [136]