5.1 Общие вопросы лечения больных сочетанной патологией

По данным литературы [105, 120-121, 194-195], проблема лечения больных туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией связана с дополнительными сложностями как медицинского, так и социального плана и не полностью разработана.

1) первоочередность назначения противотуберкулезной или

антиретровирусной терапии;

2) взаимодействие противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов;

3) сложность одновременного приема противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов;

4) необходимость профилактики и лечения других вторичных заболеваний;

5) вероятность атипичного течения туберкулеза у больных с выраженным иммунодефицитом;

6) необходимость учета и лечения сопутствующих заболеваний, в первую очередь поражений печени вирусными гепатитами.

Лечение больных было основано на общепринятых стандартах с учетом индивидуальности пациента. Этиотропная и патогенетическая терапия больным сочетанной патологией проводилась в соответствии с приказом №33 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.02.98. Для каждого больного строили индивидуальные фармакокинетические модели. Режим антибактериального лечения туберкулеза (комбинации и дозы противотуберкулезных препаратов, пути введения, длительность- и ритм их

приема) определяли в зависимости от характера специфического процесса с учетом распространенности поражения, наличия бактериовыделения и распада легочной ткани, характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение), чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Схемы лечения при рецидивном туберкулезе включали в себя изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и канамицин (амикацин) в общепринятых дозах.

Из 155 больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции противотуберкулезное лечение было назначено 141 больному (91%) ВИЧ-инфекцией с впервые выявленным туберкулезом. На 01.01.2004 г. мы располагаем данными о завершении 103 (66,5%) курсов лечения. Из них 84 курса (54,2%) проведено больным как впервые выявленным (основной курс) и 19 (12,3%) курсов проведено по поводу обострений и рецидивов (повторные курсы).

Схемы лечения больных сочетанной патологией на ранних стадиях ВИЧ- инфекции, при отсутствии клинико-лабораторных проявлений иммунодефицита не отличались от режимов лечения больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Продолжительность фазы интенсивного лечения туберкулеза составляла у разных больных от двух до шести месяцев. Больные в эту фазу лечение получали в стационарных условиях. Интенсивная фаза химиотерапии у части больных продолжалась более трех месяцев из-за длительного бактериовыделения и сохранения легочной деструкции. В случае отсутствия бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамики (частичное рассасывание инфильтрации и очагов диссеминации, закрытие

полостей распада) больные переводились на фазу продолжения лечения в амбулаторных или санаторных условиях.

После окончания интенсивной фазы лечения 45 больных (32%) прервали лечение на период от двух и более месяцев, а семь человек полностью выбыли из-под наблюдения диспансера, кроме того, пять человек заключены под стражу в пенитенциарные учреждения; 57 больных (40,4%) практически перестали лечиться, оторвались от диспансера или попали в ИТУ.

Лекарственная устойчивость у впервые выявленных больных туберкулезом исследована у 59 человек (41,8%).

Таблица 19

Частота и характер лекарственной устойчивости МВТ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (п=33)

Данные, представленные в таблице №19, показывают, что у четырех человек (12,1%) выявлена множественная лекарственная устойчивость.

Из восьми больных, получавших APT, двое больных, добросовестно принимавших все назначенные препараты, с положительной клинико­рентгенологической картиной выписаны на амбулаторное лечение. Шесть человек прерывали как противотуберкулезное лечение, так и лечение ВИЧ- инфекции. Их них один умер в результате прогрессирования туберкулеза и

других вторичных заболеваний на стадии 4ВИЧ. У остальных пяти пациентов произошло клинико-рентгенологическое улучшение.

Неустранимые побочные реакции на отдельные химиопрепараты, потребовавшие их отмены, возникли у 19 больных (13,5%) из 141 пациента, начавшего лечение. Такие реакции во время химиотерапии наблюдались при приеме изониазида (неврологические, гинекомастия) у восьми (5,7%) человек, стрептомицина (ототоксические) у пяти (3,5%) человек, рифампицина (гепатотоксические) у шести (4,3%) человек. У этих пациентов приходилось делать перерывы в лечении на 1-2 недели с отменой препаратов, вызвавших реакции.

5.2