Глава 4 Измерение артериального давления. Мониторирование артериального давления. Диагностика артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия «белого халата», маскированная артериальная гипертензия

Измерение артериального давления

«в кабинете врача»

Для измерения АД могут использоваться ртутные сфигмоманометры, а так­же аускультативные или осциллографические полуавтоматические сфигмо­манометры (последние получили значительное распространение в связи с тенденцией к устранению ртути из широкого использования) [55, 91, 144].

Перед измерением АД пациенту (при возможности) следует порекомен­довать воздержаться от курения, приема пищи, тонизирующих напитков в течение 30-60 минут.

Манжету манометра располагают плотно на плече на 3 см выше локтевого сгиба. Нагнетание воздуха должно быть достаточно быстрым — до уровня на 30 мм рт. ст. выше того, при котором исчезают тоны Короткова; удале­ние воздуха из манжеты следует выполнять со скоростью не более 3-5 мм рт. ст. в секунду [42, 96, 144, 170].

В табл. 4.1представлены рекомендуемые международными экспертами правила измерения АД «в кабинете врача» (так называемого офисного АД).

Таблица 4.1.Измерение АД «в кабинете врача» (адаптировано из ESH/ESC, 2013; NICE, 2011) [136, 170а]

Правила измерения АД «в кабинете врача»

• Обеспечить пациенту возможность посидеть в течение 3-5 минут в спокойной обста­новке перед измерением АД. Ноги пациента должны быть расположены не на весу.

• В положении сидя нужно выполнить не менее 2 измерений АД с перерывом 1-2 минуты. Если полученные значения сильно различаются (>10 мм рт. ст.), не­обходимо измерить АД в 3-й раз. Учитывать следует среднюю величину из прове­денных измерений.

• У лиц с аритмией (например, с ФП) для повышения точности оценки АД нужно измерить несколько раз.

• Обычно следует использовать стандартного размера манжету для нагнетания воздуха (12-13 см шириной и 35 см длиной).

• Независимо от положения тела пациента манометр необходимо расположить на уровне сердца.

• При использовании аускультативного метода измерения, для оценки САД и ДАД используют I (первое появление ясного постукивающего звука) и V (исчезновение постукивающего звука) тоны Короткова, соответственно.

• При первом визите больного АД нужно измерять на обеих руках. Учитывать сле­дует более высокую из полученных величин.

• Если разница уровней АД на двух руках >20 мм рт. ст., то нужно измерить АД на двух руках еще раз. При сохранении разницы >20 мм рт. ст. в ходе повторного измерения следующие измерения нужно выполнять на той руке, где уровни АД были более высокими.[*][†]

• У пожилых лиц, у больных СД, а также при других ситуациях, когда можно пред­положить наличие ортостатической гипотензии, следует измерить АД через 1 и 3 минуты после вставания (с соблюдением осторожности!). Показано, что наличие ортостатической гипотензии (определяемой как снижение САД на ≥20 мм рт. ст. или ДАД на ≥10 мм рт. ст. через 3 минуты после вставания) является самостоя­тельным фактором СС-риска.

• Для измерения АД не рекомендуется использовать устройства с расположением манжеты на запястье.

• После 2-го измерения АД в течение 30 секунд следует оценить ЧСС с помощью пальпации.

Диагностика артериальной гипертензии

Уровни АД характеризуются спонтанной вариабельностью в течение суток, а также в течение более протяженных отрезков времени (недели- месяцы).

Диагноз АГ обычно должен базироваться на данных неоднократных измерений АД, выполненных при различных обстоятельствах.

Стандартно констатацию АГ предусматривают по данным не менее чем

2- 3 визитов к врачу (во время каждого из визитов АД должно быть повышено в течение не менее чем 2 измерений) [46, 123, 136, 144].

Если при первом визите к врачу АД лишь умеренно повышено, то по­вторную оценку АД следует выполнять через относительно более длитель­ный период — через несколько месяцев (если уровень АД соответствует 1-й степени АГ (см.

Если при первом визите уровень АД повышен более значительно (соответствует 2-й степени АГ — см. табл. 1.1), либо имеются возможно связанные с АГ ПОМ, либо уровень дополнительного СС-риска высокий, то повторная оценка АД должна быть сделана через относительно более короткий интервал времени (недели-дни).

Если уровень АД при первом визите соответствует 3-й степени АГ (см. табл. 1.1), имеется отчетливая симптоматика АГ и уровень дополни­тельного СС-риска высокий, то диагноз АГ может базироваться на данных, полученных при единственном визите к врачу [42, 109, 136, 220].

Рекомендуется не только контроль АД врачом/медсестрой в условиях ста- ционара/амбулаторно, но и самостоятельный его контроль дома (больным или родственниками), а также выполнение амбулаторного мониторирова­ния АД (АМАД)) [46, 98, 123, 137, 144].

В рекомендациях ESH/ESC (2013) указывается [136]:

• диагноз АГ рекомендуется устанавливать с учетом данных по меньшей мере 2 визитов к врачу при не менее чем двукратном измерении АД на каждом из этих визитов (І/B);

• оценка АД вне кабинета врача (с использованием АМАД или монитори­рования АД дома (МАДД)) выполняется для подтверждения диагноза АГ, идентификации ее типа, выявления эпизодов гипотензии и повышения качества оценки СС-риска (ІІа/В);

• выбор между АМАД и МАДД основывается на особенностях показаний, до­ступности, простоте, стоимости и, возможно, предпочтениях пациента (ІІЬ/С).

Контроль артериального давления вне кабинета врача

Этим подходам к оценке АД отводят важнейшее место как в диагностике (табл. 4.2, 4.3),так и в лечении АГ. Данные, полученные при использова­нии таких методов оценки, более точно отражают истинные уровни АД по сравнению с измерением АД в кабинете врача [58, 115, 170a].

Таблица 4.2.Определение АГ по данным измерения АД в кабинете и вне кабинета врача (ESH/ESC, 2013) [136]

Таблица 4.3.Диагностика АГ (адаптировано из NICE, 2011) [170a]

Эксперты Великобритании (NICE, 2011) рекомендуют выполнение АМАД, а при не­возможности его проведения — МАДД для подтверждения диагноза АГ у тех лиц, уровни АД в кабинете врача у которых составляют 140-179/90-109 мм рт. ст.*

• Если АД при измерении в кабинете врача составило ≥140∕90 мм рт. ст., то следует вы­полнить измерение АД еще раз в ходе этой же консультации, а при значительных раз­личиях между этими двумя измерениями — в 3-й раз измерить АД. Записать меньшее из измеренных значений как уровень АД в кабинете врача.

• Если АД в кабинете врача ≥140∕90 мм рт. ст., то для подтверждения диагноза АГ ре­комендуется выполнить АМАД. Если выполнение АМАД невозможно, то для под­тверждения диагноза АГ рекомендуется проведение МАДД.

• Если АД в кабинете врача ≥180∕110 мм рт. ст., то антигипертензивная терапия должна быть начата немедленно, не дожидаясь результатов АМАД или МАДД.

• В период, пока проводят АМАД или МАДД, следует выполнить дополнительные иссле­дования для выявления ПОМ (гипертрофии ЛЖ, ХЗП, гипертензивной ретинопатии), а также оценить степень СС-риска (см.

• Если наличие АГ не подтверждено, но имеются данные о ПОМ (например, гипертро­фия ЛЖ, протеинурия), то рекомендуется проведение дополнительных исследований для выявления альтернативных причин развития этих поражений.

• Если наличие АГ не подтверждено, то в последующем у этого человека следует регу­лярно контролировать АД в кабинете врача.[‡][§]

В дополнение к рекомендациям в табл. 4.1,приводим указания между­народных экспертов по АМАД и МАДД [60, 90, 98, 136, 170а]:

• принципы проведения АМАД и МАДД должны быть адекватно разъяснены больному как устно, так и письменно. Выполнение самоконтроля АД требует соответствующей тренировки (обучения) больного под наблюдением меди­цинского персонала;

• АМАД и МАДД обеспечивают получение взаимодополняющей информации об особенностях АД и о степени риска пациента;

• уровни АД, полученные при измерении в кабинете врача, обычно выше, чем полученные при АМАД или МАДД; эта разница увеличивается с увеличением значений «офисного» АД;

• аппараты для АМАД и МАДД должны быть исправны и адекватно прове­рены (калибровка не реже 1 раза в 3 месяца).

В табл. 4.4представлены преимущества АМАД и МАДД и показания к их проведению.

Таблица4.4.Преимущества АМАД и МАДД

(адаптировано из ESH/ESC, 2013; NICE, 2011) [136, 170a]

Амбулаторное мониторирование

артериального давления

В табл.

Таблица 4.5.Принципы проведения АМАД (адаптировано из ESH/ESC, 2013; NICE, 2011) [136, 170a]

Принципы проведения АМАД

• АМАД — один из важнейших методов исследования у лиц, у которых предполагается наличие АГ (для ее диагностики), а также у тех, диагноз АГ у которых установлен (для оценки особенностей АГ и лечебной тактики).

• АМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с наруше­нием его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента; считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение; менее подвержено влиянию «эф­фекта белого халата».

• АМАД выполняют с использованием портативных устройств. Манжету обычно накла­дывают на плечо недоминирующей руки. Длительность АМАД составляет 24-25 часа (охватывает периоды бодрствования и сна).

• Исходный уровень АД, измеренный устройством АМАД, не должен отличаться от того, который ранее был измерен обычным манометром, более чем на 5 мм рт. ст. В против­ном случае манжета АМАД должна быть снята и надета вновь.

• Больного инструктируют придерживаться обычного для него режима активности, но воздерживаться от чрезмерных нагрузок. В период нагнетания воздуха в манжету ре­комендуют воздерживаться от движений и разговора, удерживать плечо по возмож­ности неподвижным и на уровне сердца.

• В ходе АМАД больному следует вести дневник, в котором он должен отражать время приема лекарственных средств, пищи, пробуждения и засыпания, а также отмечать любые симптомы, которые могут быть связаны с изменением АД.

• При АМАД измерения АД обычно проводят каждые 15 минут днем и каждые 30 минут ночью (возможны иные варианты, например, каждые 20 минут независимо от време­ни суток). Значительных перерывов в измерениях следует избегать. При компьютер­ном анализе не менее 70% всех измерений должны быть адекватного качества.

• При интерпретации результатов АМАД в первую очередь следует учитывать данные среднесуточного, среднедневного и средненочного АД. Меньшее значение имеют данные измерений АД за более короткие периоды времени, а также более сложные показатели (соотношения, индексы).

• Важной является оценка соотношения средненочного/среднедневного АД. В норме АД ночью снижается; лиц, имеющих такое снижение (dipping),обозначают как dippers (с уровнями этого соотношения в пределах 0,8-0,9). Те, кто не показывает физиоло­гического снижения АД ночью (при соотношении >1 или, в меньшей степени, 0,9-1), демонстрируют более высокую частоту СС-осложнений по сравнению с имеющими адекватное ночное снижение АД. Некоторые авторы также выделяют категорию лиц с чрезмерным ночным снижением АД (соотношение ≤0,8), однако прогностическая значимость этого феномена нуждается в уточнении.

Мониторирование

артериального давления дома

Подходы к выполнению МАДД в настоящее время вполне стандартизи­рованы (табл. 4.6).С учетом важности данных МАДД для диагностики АГ, оценки ее особенностей и их прогностической значимости, этот метод оценки АД, несомненно, заслуживает более широкого применения в оте­чественной клинической практике [46, 123].

Таблица4.6.Принципы проведения МАДД

(адаптировано из ESH/ESC, 2013; NICE, 2011) [136, 170a]

Принципы проведения МАДД

• Данные, получаемые при МАДД, имеют большое значение для диагностики АГ (см. табл. 4.2),оценки ее особенностей и прогноза. Так, результаты МАДД лучше корре­лируют с ПОМ, а также СС-прогнозом, чем уровни АД, полученные при измерении в ка­бинете врача. Представлены данные о том, что при корректном выполнении МАДД его результаты имеют столь же высокую прогностическую значимость, что и данные АМАД.

• Не рекомендуется использование устройств для измерения АД, надеваемых на запя­стье (они могут применяться только у очень тучных лиц с чрезмерно большой окруж­ностью плеча).

• АД следует измерять ежедневно в течение не менее 3-4 последовательных дней (же­лательно в течение 7 последовательных дней) утром и вечером. АД измеряют в тихой комнате через 5 минут отдыха в положении больного сидя (спина и плечо, на котором измеряют АД, должны иметь опору).

• Выполняют 2 измерения АД с перерывом 1-2 минуты.

• Результаты следует записать по стандартной форме сразу же после измерения.

• Результат МАДД представляет собой усредненные данные всех измерений, за исклю­чением показаний, полученных в 1-й день.

• Интерпретировать результаты МАДД должен врач.

• Большинство пациентов с АГ (при отсутствии когнитивных нарушений и физических ограничений) должны быть обучены методике самоконтроля АД.

• Самоконтроль АД может быть не показан у лиц с чрезмерной тревожностью и фоби­ями (где более предпочтительно АМАД), при очень большой окружности плеча, зна­чимой нерегулярности пульса (например, при ФП), очень выраженном повышении жесткости стенки сосудов (все имеющиеся для измерения АД портативные полуав­томатические аппараты используют осциллометрический метод, который может об­условливать искажение результатов у таких больных).

МАДД (обычно в виде самоконтроля, возможно — с помощью родствен­ников) рассматривают в качестве необходимого компонента современной тактики ведения больного с АГ. Данные МАДД менее подвержены искаже­ниям, связанным с «эффектом белого халата», чем те, которые получены при измерении АД в кабинете врача. Измерение АД дома демонстрирует высокую точность в определении нормальных и повышенных уровней АД.

Данные МАДД хорошо коррелируют со среднедневными уровнями, реги­стрируемыми при АМАД [114, 115, 170а].

Контроль АД в домашних условиях повышает дисциплинированность больного и его приверженность к лечению [144].

Уровни МАДД обычно меньше тех, которые регистрируют в кабинете вра­ча. Различия между уровнями АД, измеренными дома и в кабинете врача, увеличиваются с возрастом, с повышением величины САД; они выше у мужчин и у лиц, не получающих антигипертензивного лечения [123].

Антигипертензивная терапия обычно вызывает более значительное сни­жение уровней АД, измеренного в кабинете врача, чем тех уровней, кото­рые измерены дома (причины этого недостаточно ясны) [84, 193].

Артериальная гипертензия «белого халата»

(Аг «в кабинете врача», «офисная» АГ)

АГ «белого халата» диагностируют, если АД, измеренное в кабинете врача, составляет ≥140Z90 мм рт. ст. не менее чем в 3 случаях при нормальных значениях МАДД и АМАД. АГ «белого халата» более часто развивается у лиц пожилого возраста и женщин [136, 155, 222].

По эпидемиологическим данным, частота АГ «белого халата» в общей попу­ляции может составлять 9-16%. Эффект «белого халата» (со значительным увеличением уровней АД в кабинете врача по сравнению с теми, что выяв­ляют при АМАД/МАДД) присутствует примерно у 1/3 лиц с АГ (более чем у 50% при 1-й степени АГ, у 10% — при 3-й степени АГ) [136, 144].

Считают, что СС-риск у пациентов с АГ «белого халата» ниже, чем у больных с персистирующей АГ (то есть с уровнями АД, которые превышают нор­мальные и при МАДД, и при АМАД), но, вероятно, выше, чем у нормотен- зивных лиц [144, 155].

Маскированная артериальная гипертензия

Под этим термином подразумевают ситуацию, когда уровни АД, по данным АМАД/МАДД, повышены, а его значения, полученные при измерении в кабинете врача, не превышают нормальных. Распространенность маски­рованной АГ в популяции может достигать 10-17%. Факторами, ассоции­рованными с этим состоянием, считают: молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, АГ, связанную с физической нагрузкой, тревожность, эмоциональные стрессы, ожирение, СД. Маскированная АГ нередко сочетается с бессимптомным ПОМ (у больных СД с повышенным риском развития диабетической нефропатии) [136, 144, 222].