АЛЕРГІЧНИЙ РИНІТ

(Шифри за MKX-IO у рубриках: J30-J31.0)

Визначення. Алергічний риніт — алергічне за­палення слизової оболонки порожнини носа, що характеризується одним або кількома симптома­ми: закладанням носа, ринореєю, свербіжем у по­рожнині носа, чханням.

Етіопатогенез. Провідну роль відіграє IgE- опосередкована алергічна реакція з формуванням алергічного запалення та гіперреактивності слизо­вої оболонки носа і спадкова схильність до алер­гічних реакцій. У дітей алергічний риніт рідко бу­ває ізольованим: ушкоджується також слизова оболонка приносових пазух, кон’юнктиви, глотки, гортані, бронхів, слухових труб. З часом форму­ється назальна неспецифічна гіперреактивність, що проявляється звичайними клінічними ознака­ми алергічного риніту під впливом неспецифічних тригерних факторів: тютюновий дим, інші запахи, зміна метеорологічних умов, фізичне навантажен­ня тощо.

Класифікація. Виділяють сезонний алергічний риніт (CAP) та цілорічний (хронічний) алергічний риніт (ЦАР). За ступенем тяжкості — легкий, се­редньої тяжкості та тяжкий. Розвиток CAP зумов­лений сенсибілізацією до пилку рослин, інших ек­зогенних алергенів. Цілорічний (хронічний) алер­гічний риніт виникає внаслідок впливу алергенів (хатній пил, подушки (кліщі), домашні тварини, сухий корм для акваріумних риб, пліснява, тарга­ни та інші комахи).

Клініка та діагностика. Сезонному алергічно­му риніту притаманний гострий початок захворю­вання. Його характерні симптоми: свербіж у по­рожнині носа; «алергічний салют» — жест, яким потирають кінчик носа долонею знизу доверху, намагаючись зменшити свербіж; чхання, утруднен­ня носового дихання, значні слизові або водянис­ті виділення з носа вдень і покращання стану вно­чі. Шкіра навкруг очей темно-синього кольору — «алергічне сяйво». Часто виникає ураження кон’­юнктиви — свербіж повік і сльозотеча. Подразнен­ня та почервоніння шкіри під носом зумовлено значними виділеннями з носа.

При легкому перебігу загальний стан дитини не порушений; при перебігу середньої тяжкості погір­шується денна активність; при тяжкому перебігу до цих симптомів додаються погіршення загаль­ного стану, зниження здібності до навчання у шко­лі, занять спортом.

Алергічний риніт може бути єдиним проявом атопії або частиною «атопічного маршу», тому при поєднанні з іншими алергічними захворюван­нями його перебіг більш тяжкий.

Під час прямої риноскопії виявляють: блідо- сірий колір слизової оболонки порожнини носа з блакитним відтінком і «мармуровим» малюнком, набряк слизової оболонки носової перегородки, нижніх і середніх носових раковин, аденоїдних ве- гетацій (під час задньої риноскопії). Спостерігаєть­ся відсутність звуження судин при застосуванні ад­реналіну.

На рентгенограмі приносових пазух виявляють потовщення слизової оболонки верхньощелепних пазух, набряк слизових оболонок гайморових па­зух. Цитологічне дослідження виділень з носа ви­являє еозинофілію, базофілію. За необхідності про­водять додаткові дослідження: передню риномано- метрію, акустичну риноманометрію, дослідження органа нюху, посів виділень з носа на бактеріаль­ну флору та чутливість до антибіотиків.

При алергічному риніті спостерігається підви­щення шкірної чутливості до алергенів при про­веденні скарифікаційних проб, рівня загального IgE та виявлення специфічних IgE у сироватці кро­ві до тих чи інших алергенів. Для оцінки резуль­татів рівня IgE необхідно знати нормальні по­казники, прийняті в тій лабораторії, де проведено дослідження. У хворих на алергічні захворюван­ня дихальної системи рівень IgE перевищує нор­му на +2 σ.

Диференційна діагностика проводиться з про­явами гострого риніту внаслідок вірусної або бак­теріальної інфекції. Гострий вірусний риніт су­проводжується підвищенням температури, рідки­ми рясними виділеннями з носа, почервонінням шкіри навкруг носа.

Лікування. Необхідна елімінація алергенів: во­логе прибирання квартири чи дому, усунення кон­тактів із домашніми тваринами, птахами, плісня­вою, кормом для акваріумних риб, запахами, хі­мічними сполуками тощо. Лікування алергічного риніту залежить від тяжкості перебігу захворюван­ня. При легкому перебігу призначають інстиляції антигістамінних препаратів (табл. 3) у вигляді назального спрею або крапель (азеластин гідро- хлорид) і препаратів кромогліцієвої кислоти. Усе­редину застосовують неседативні Η,-блокатори гістаміну: лоратадин, цетиризин. При перебігу се­редньої тяжкості з переважанням проявів риніту місцево та перорально застосовують неседативні Η,-блокатори гістаміну, кромоглікат натрію та хо- лінолітики у вигляді назального спрею. При пере­бігу середньої тяжкості з переважанням проявів кон’юнктивіту місцево використовують антигіста­мінні препарати у вигляді очних крапель і на­зального спрею, кромоглікат натрію (очні краплі), а при недостатньому ефекті — топічні ГКС. При тяжкому перебігу від початку загострення щодня показані місцеві ГКС, усередину — антигістамін­ні таблетовані препарати. При неефективності фар­макотерапії — системні ГКС.

При лікуванні ЦАР у дітей дотримуються сту- пеневого підходу: призначають азеластину гідро- хлорид (назальний спрей та очні краплі), у подаль­шому кромоглікат натрію інтраназально, неседа­тивні Η,-блокатори гістаміну всередину. За відсут­ності ефекту та тривалій дії алергену застосовують топічні ГКС.

Для покращання носового дихання призначають зрошування слизової оболонки порожнини носа фі­зіологічними розчинами хлориду натрію, морської води та деконгестанти.

За відсутності протипоказань як основний па­тогенетичний метод лікування проводиться специ­фічна алерговакцинація (специфічна гіпосенсибі- лізація, специфічна імунотерапія) лікарем-алерго- логом в умовах спеціалізованого алергологічного відділення (кабінету) протягом 10-14 днів.

Диспансерне спостереження. Хворі підлягають диспансерному спостереженню лікаря-алерголога.

Профілактика. Елімінація причинно-значущих алергенів. Специфічна алерговакцинація.

Прогноз. Можуть бути тривалі періоди ремісії. При тяжкому перебігу — формування бронхіаль­ної астми.

ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ

Й ОБГОВОРЕННЯ

1. Визначення алергічного риніту.

2. Етіопатогенез алергічного риніту.

3. Класифікація алергічного риніту.

4. Клінічні прояви та діагностика алергічного риніту.

5. Диференційна діагностика алергічного риніту.

6. Лікування алергічного риніту.

7. Профілактика та прогноз алергічного риніту.

КЛІНІЧНІ СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання 1, 2. Дитині 12 років, скаржиться на нежить, який щороку виникає у травні та триває до середини липня. Хворіє протягом 3 років. Під час захворювання швидко втомлюється. При об’єк- тивному обстеженні: загальний стан не поруше­ний. Температура тіла — 36,3 °С. Дитина часто чхає, чухає носа долонею. Дихання носом утруд­нене. З носа стікають водяві виділення. Шкіра навкруг носа червона, подразнена. Під очима шкі­ра темно-синього кольору, є сльозотеча. Підшкір­ний шар розвинутий достатньо. Виявлено лімфа­тичні вузли під щелепами, задні та передні шийні розміром до 0,5 см, не спаяні з підлеглими ткани­нами та між собою.

Таблиця 3. Препарати, що застосовуються при лікуванні сезонного алергічного риніту та цілорічного алергічного риніту

ві значно перевищує норму.

/. Установіть клінічний діагноз:

1. Сезонний алергічний риніт, кон’юнктивіт, легкий перебіг

2. Сезонний алергічний риніт, кон’юнктивіт, перебіг середньої тяжкості

3. Цілорічний алергічний риніт, кон’юнктивіт, перебіг середньої тяжкості

4. ГРВІ: риніт, кон’юнктивіт

2. Яке лікування доцільно призначити?

1. Антигістамінні препарати у вигляді очних крапель і назального спрею, кромоглікат натрію (очні краплі)

2. Усередину неседативні H₁-6πoκaτopn гіста­міну, кромоглікат натрію, холінолітики у вигляді назального спрею

3. Усередину неседативні H₁-6πoκaτopn гіста­міну, кромоглікат натрію, топічні ГКС

4. Усередину неседативні H₁-6πoκaτopn гіста­міну, кромоглікат натрію, системні ГКС

Завдання З, 4. Дитина 14 років скаржиться на нежить, що вже триває протягом місяця. Стільки ж часу тому дитині подарували папугу, яка зараз мешкає з хворим в одній кімнаті. При об’єктивному обстеженні: загальний стан не порушений, темпе­ратура тіла — 36,3 °С. Шкіра навкруг носа черво­на, подразнена. Під очима шкіра темно-синього кольору. Підшкірний шар розвинутий достатньо. Виявлено лімфатичні вузли під щелепами, задні та передні шийні, пахвові, пахвинні, розміром до 0,3 см, не спаяні з підлеглими тканинами та між со­бою. Часто чхає, чухає носа долонею. Дихання но­сом утруднене. З носа стікають водяві виділення. Грудна клітка циліндричної форми. Частота ди­хання — 16 за 1 хв. При перкусії ясний легеневий звук над усією поверхнею. Під час аускультації везикулярне дихання. Межі відносної тупості серця відповідають віковій нормі; ЧСС — 72 за 1 хв. Живіт округлої форми, безболісний при паль­пації. Печінка та селезінка не пальпуються. Випо­рожнення оформлені, 1 раз на добу, коричневого кольору. Сечовипускання вільне, безболісне. Загаль­ний аналіз крові: еритроцити — 4,0 Т/л, гемоглобін - 128 г/л, лейкоцити — 5,6 Г/л, базофіли — 1 %, еозинофіли — 5 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 3 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 54 %, лімфоцити — 31 %, моноци­ти — 6 %; ШОЕ — 8 мм/год.

3. Установіть клінічний діагноз:

1. Алергічний риніт, легкий перебіг

2. Алергічний риніт, перебіг середньої тяжкості

3. Алергічний риніт, тяжкий перебіг

4. Інфекційний риніт

4. Призначте лікування:

1. Припинити контакт дитини з папугою, анти­гістамінні препарати у вигляді назального спрею

2. Припинити контакт дитини з папугою, кро­моглікат натрію

3. Припинити контакт дитини з папугою, хо­лінолітики у вигляді назального спрею

4. Топічні ГКС

Завдання 5. Дитина 13 років скаржиться на не­жить, що виникає щороку під час цвітіння амбро­зії. Хворіє протягом 5 років. Препарати для про­філактики нежиті не приймає. Під час хвороби швидко втомлюється. При об’єктивному обсте­женні: загальний стан порушений, активність зни­жена, температура тіла — 36,3 °С. Шкіра навкруг носа червона, подразнена. Під очима шкіра тем­но-синього кольору. Шкіра на тулубі та кінцівках рожева, чиста. Дитина часто чхає, чухає носа доло­нею. Дихання носом утруднене. З носа стікають слизові виділення. Частота дихання — 18 за 1 хв. При перкусії ясний легеневий звук над усією по­верхнею. Під час аускультації везикулярне дихан­ня; ЧСС — 74 за 1 хв. Живіт округлої форми, без­болісний при пальпації. Печінка та селезінка не пальпуються. Випорожнення оформлені, 1 раз на добу, коричневого кольору. Сечовипускання віль­не, безболісне. Загальний аналіз крові: еритроци­ти — 3,9 Т/л, гемоглобін — 126 г/л, лейкоцити — 5,5 Г/л, базофіли — 1 %, еозинофіли — 7 %, па­личкоядерні нейтрофільні гранулоцити — 3 %, сег­ментоядерні нейтрофільні гранулоцити — 52 %, лімфоцити — 31 %, моноцити — 6 %; ШОЕ — 8 мм/год. Рівень загального IgE у сироватці кро­ві підвищений. Під час прямої риноскопії вияв­лено: блідо-сірий колір слизової оболонки по­рожнини носа з блакитним відтінком і «марму­ровим» малюнком, набряк слизової оболонки но­сової перегородки, нижніх і середніх носових ра­ковин.

5. Установіть клінічний діагноз:

1. Сезонний алергічний риніт, легкий перебіг

2. Сезонний алергічний риніт, перебіг середньої тяжкості

3. Сезонний алергічний риніт, тяжкий перебіг

4. Інфекційний риніт

6. Призначте лікування:

1. Антигістамінні препарати у вигляді назаль­ного спрею

2. Місцеві ГКС, усередину — антигістамінні таблетовані препарати

3. Системні ГКС

4. Антибіотик цефалоспоринової групи