АТЕРОСКЛЕРОЗ

Захворювання судин інфекційного, інфекційно-алергічного та автоімунного походження зустрічаються часто. Унаслідок цих процесів у стінках судин розвиваються склеротичні зміни, які характеризуються як артеріосклероз.

3) кальциноз середньої стінки артерій (форма Менкеберга);

4) вікові ущільнення стінки артерій та атеросклероз.

За нинішніми уявленнями виділяють 2 форми атеросклеро­зу: атеросклероз в осіб молодого віку, який пов'язаний із спад­ковими порушеннями ліпідного обміну (природжені гіпер- ліпідемії), та атеросклероз, який розвивається з віком, але в основі якого лежать природжені та набуті порушення ліпідно­го обміну, а також ураження судинної стінки.

Атеросклероз — це дистрофічне та склеротичне ураження внутрішнього шару аорти та великих судин, пов'язане з пору­шенням обміну ліпідів.

Провідною причиною розвитку атеросклерозу є порушення ліпідного обміну, що призводить до підвищення вмісту холес­терину. Холестерин в організмі є попередником низки фізіологічно активних речовин: жовчних кислот, стероїдних гормонів, вітаміну D3. Холестерин необхідний для побудови плазматичних мембран клітин. Кількість його в нервовій сис­темі організму людини складає 23 %, у сполучній тканині — 22 % і в м'язах — 21 %. В організм холестерин потрапляє або з їжею, або синтезується головним чином з оцтової кислоти, а також із низьковуглеводних сполук: ацетоальдегіду, етанолу, піровіноградної кислоти, ацетооцтової, ізомасляної кислот, глюкози. Надалі холестерин з'єднується з білками, утворюючи ліпопротеїди. Останні захоплюються рецепторами до ліпопро- теїдів, що містяться на мембранах клітин печінки, стінках ар­терій, надниркових залозах та фібробластах.

тивність, сприяє підвищенню концентрації ЛПВЩ. Певне зна­чення мають і ендогенні фактори, зокрема, порушення обміну вуглеводів, зниження функції щитоподібної залози та ін.

Початок захворювання характеризується змінами ендо- теліального шару судинної стінки — з'являються нові поля ге­терогенного ендотелію. Порушення кооперації ендотеліаль- них клітин проявляється підвищенням проникності стінки щодо білків та клітин крові (мононуклеарів). Під ендотелієм накопичуються моноцити, які трансформуються в макрофаги. ЛПНЩ мають автоантигенні властивості. Проти них в орга­нізмі утворюються автоантитіла, що приводить до формування імунних комплексів. Імунні комплекси та макрофаги активу­ють та модифікують гладком'язові клітини середнього (м'язо­вого) шару артеріальної стінки, які мігрують до ендотелію.

У подальшому ушкоджується ендотелій, відбувається адгезія тромбоцитів, утворюються пристінкові тромби, а згодом — фіброзні бляшки. Є дані про те, що ефект сучасних гіпохолес­теринемічних препаратів (наприклад, ловастатину) реалізуєть­ся на генному рівні шляхом активації синтезу мРНК до рецеп­торів ЛПНЩ та оксиметилглютарил-КоА-редуктази. Цей ефект може досягати 200 %.

Таким чином, головним фактором, який спричинює розви­ток атеросклерозу, є холестерин. Усі інші фактори, такі як гіпертензія, куріння, ураження судинної стінки, відіграють до­поміжну роль. Вони стають факторами ризику в разі підви­щення рівня холестерину понад 3,9 ммоль/л. У разі підвищен­ня рівня холестерину вище від цієї межі інші фактори почина­ють відігравати значну роль у розвитку атеросклерозу. При зниженні рівня холестерину в крові функціонування ендотелію судин поліпшується, розвиток атеросклерозу сповільнюється і навіть зменшуються атеросклеротичні бляшки. Водночас над­мірне зниження рівня холестерину негативно впливає на стан клітинних мембран.

Стан судинної стінки є також важливим патогенетичним фактором. Інколи атеросклероз розвивається в осіб з низьким рівнем холестерину в крові, але в яких є важке ураження ен­дотелію судин. В ураженні останнього відіграють роль імунні фактори, вік, режим харчування, ожиріння, куріння, стрес, які сприяють продукції IgG і утворенню патологічних імун­них комплексів. Спричинити антитілоутворення можуть і ЛПНЩ, і ліпопротеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ), які мають антигенні властивості.

Якщо в молодому віці розвиток атеросклерозу майже повністю залежить від порушень ліпідного обміну, то з віком все більшого значення набувають ураження судинної стінки різного генезу.

Фактори, які можуть значно підвищувати ризик розвитку атеросклерозу за наявності порушень ліпідного обміну, є під­вищення AT, куріння, порушення вуглеводного обміну, обміну сечової кислоти, надмірна маса тіла, малорухливий спосіб жит­тя, зниження функції щитоподібної залози. Помічено, що в чоловіків віком 20—49 років з порушенням ліпідного обміну (гіперліпідемія Пб та IV типів) підвищення AT спостерігається удвічі частіше, ніж в усій популяції. Важливе значення мають і психоемоційні фактори, які впливають і на стан ліпідного обміну, і на перебіг імунних реакцій, і на виділення катехол- амінів, які можуть уражати судинну стінку.

Таким чином, хоча атеросклероз і є єдиною нозологічною формою, пов’язаною з порушенням ліпідного обміну, проте роль різних факторів, що зумовлюють його розвиток, дуже різниться в окремих випадках.

Значення спадковості в розвитку гіперліпідемій суттєве, але значний вплив на їх розвиток можуть мати і такі екзогенні фактори, як надмірне споживання продуктів, які містять ве­лику кількість холестерину, або інгредієнтів, з яких в ор­ганізмі утворюється холестерин (тваринні жири, легкозасвою­вані вуглеводи тощо).

У крові холестерин циркулює як складна сполука з білками (ліпопротеїди). Розрізняють 5 типів гіперліпідемій. Переважна більшість гіперліпідемій належать до Па, Пб та IV типів. При гіперліпідемії Па типу підвищується рівень ЛПНЩ, які багаті на холестерин, IV типу — рівень ЛПДНЩ, які багаті на тригліцериди, ІІб типу — рівні і ЛПНЩ, і ЛПДНЩ (тобто і холестерин, і тригліцериди). В осіб молодого віку частіше зустрічається IIa тип гіперліпідемії, а в осіб похилого віку — IV тип.

Останнім часом звертають увагу на місцеве запалення, яке може сприяти утворенню атеросклеротичних бляшок. Є дані про зв'язок розвитку атеросклерозу з інфекційними чинника­ми (Chlamidia, Helicobacter pylori, цитомегаловіруси).

Одними з чинників, що можуть сприяти розвитку атеро­склерозу, є вірусна інфекція і противірусні вакцинації. Вірус­на інфекція індукує експресію повернення рецепторів ендо- теліальних клітин до IgG і комплемента СЗ, що посилює відкладання імунних комплексів на стінці судин. Крім того, віруси значно пригнічують супресорну функцію Т-лімфоцитів і тим підвищують схильність до антитілоутворення.

Розвиток атеросклерозу в різних людей відбувається різни­ми темпами. Прогресування атеросклеротичного процесу призводить до формування атеросклеротичних бляшок, їх роз­паду, утворенню на цьому місці тромботичних мас. Тромбо­утворенню сприяють гіперкоагуляція крові та пригнічення протизгортальної системи крові.

Морфологічні зміни при атеросклерозі охоплюють великі артерії еластичного типу. Найчастіше уражується черевна аорта, грудна аорта, вінцеві та мозкові судини, великі пери­феричні артерії, артерії нирок. Головним морфологічним суб­стратом є атеросклеротичні бляшки, що утворюються в інтимі судини. Вони можуть розпадатися з утворенням виразок та відкладанням фібрину. Іноді спостерігаються крововиливи в бляшки.

Класифікація.

З огляду на динаміку розвитку атеросклерозу, на наш по­гляд, варто виділяти 3 стадії захворювання: І — нейромета- болічну, для якої характерні виражені зміни ліпідного обміну та обміну мукополісахаридів, гормональні порушення, а та­кож активний перебіг процесу; II — органічна, коли у хворих вже сформувались атеросклеротичні ураження судин і залеж­но від їх локалізації спостерігаються симптоми, пов'язані з недостатнім кровопостачанням внутрішніх органів; процес частіше перебігає активно і супроводжується змінами ліпідно­го обміну; III — склеротична, що характеризується сповіль­ненням розвитку атеросклерозу, нормалізацією показників ліпідного обміну; клінічні прояви зумовлені необоротними змінами в органах і тканинах.

Клініка. Найчастіше атеросклеротичним процесом ура­жується аорта (черевна та грудна її частини, остання уражується на 10 років раніше за черевну) та великі артеріальні стовбури, що відходять від аорти. Доки у місцях відходження від аорти ве­ликих артеріальних гілок не утворюються атеросклеротичні бляшки, клініка атеросклерозу аорти досить невиражена. Змен­шення еластичності стінки грудної аорти зумовлює додаткове навантаження на лівий шлуночок, що може проявлятися за­дишкою під час фізичних навантажень. Поступово розви­вається гіпертрофія лівого шлуночка. Спостерігається підви­щення систолічного AT за нормального діастолічного, що сприяє підвищенню пульсового тиску. Надалі при ураженні депресорної рефлекторної зони аорти може підвищуватись і діастолічний тиск. Пульс стає напруженим. Можуть спос­терігатися прояви, пов'язані з погіршенням кровопостачання головного мозку: головний біль, запаморочення і непритом­ність при різкій зміні положення тіла (швидкий перехід з го­ризонтального положення у вертикальне). Деякі хворі скар­жаться на тривалий біль за грудниною. Цей біль, на відміну від коронарного болю, не пов'язаний з фізичним навантажен­ням (він може з'являтися через певний час після фізичного навантаження, але не зникає в стані спокою). Тривалість йо­го набагато більша, ніж серцевого (упродовж годин і навіть діб). Іррадіація болю менше виражена. Частіше він іррадіює в спину. Нітропрепарати не впливають на цей біль.

При атеросклерозі грудної аорти бляшки можуть розташо­вуватися в місці відходження вінцевих судин серця, і тоді біль набуває коронарного характеру. Враховуючи неоднорідність ураження артеріальних гілок, може спостерігатися різний пульс на верхніх кінцівках та різний AT. Під час аускультації вислуховуються акцент II тону над аортою, а в деяких хво­рих — систолічний шум над аортою. Виявляють розширення судинного пучка, зміщення лівої межі серцевої тупості. Іноді може розвинутися недостатність клапанів аорти, яка характе­ризується специфічною аускультативною картиною.

Ураження черевної аорти характеризується так званою че­ревною ангіною, яка проявляється нападоподібним болем у надчеревній ділянці, який з’являється на висоті травлення після їди, дисфункцією кишок, прогресуючим схудненням. Триває біль від кількох хвилин до 1 год. Біль зникає після прийому нітрогліцерину. Одночасно з болем спостерігається метеоризм. Під час огляду виявляють метеоризм, ослаблення перистальтики, незначне напруження м'язів черевної стінки. Можливий розвиток симптоматичної склеротичної виразки шлунка. У хворих зі склеротичною виразкою не виражений гіперацидоз, маловиражений больовий синдром, але збільше­на загроза шлункової кровотечі. Небезпечним ускладненням атеросклерозу черевної аорти є тромбоз мезентеріальних су­дин. При цьому раптово з'являються інтенсивний біль у ділянці пупка, нудота, повторне блювання, спостерігається затримка газів. У блювотних масах і у фекаліях може з'явля­тися кров. Для тромбозу мезентеріальних судин характерна значна різниця між суб'єктивними симптомами і незначною вираженістю об'єктивних даних: живіт бере участь у диханні, немає напруження м’язів живота, спостерігається помірна бо­лючість під час пальпації.

Важливим і вкрай небезпечним ускладненням атероскле­розу є аневризма грудної чи черевної аорти. Аневризма роз­вивається внаслідок загибелі еластичних та м'язових волокон стінки судини. Клінічна симптоматологія залежить від ло­калізації аневризми (симптомів порушення гемодинаміки і симптомів здавлювання прилеглих органів). Хворі скаржаться на серцебиття, задишку, біль. У хворих з аневризмою висхід­ного відділу аорти біль локалізується за грудниною, а з анев­ризмою дуги аорти — у грудній клітці з іррадіацією в шию, плече, спину. Хворих з аневризмою висхідного відділу аорти можуть турбувати головний біль і набряк обличчя, з аневриз­мою дуги аорти та її висхідного відділу — осиплість голосу, кашель, іноді дисфагія, з аневризмою черевного відділу аор­ти — симптоми ураження вісцеральних гілок аорти (біль у животі, відчуття важкості в надчеревній ділянці, посилена пульсація черевної частини аорти, яка спостерігається під час огляду). Пальпується пульсівний утвір у животі, над яким іноді вислуховується систолічний шум. З-поміж інструмен­тальних методів дослідження найінформативнішими є рентге­нологічне та ультразвукове дослідження, ангіографія. Прогноз при аневризмах досить серйозний: упродовж перших двох років помирає переважна більшість хворих.

При розриві внутрішнього та середнього шарів стінки аор­ти розвивається розшаровувальна аневризма аорти, бо кров розшаровує внутрішній та середній шари стінки аорти. У хво­рого раптово з'являються сильний біль у грудній клітці, у спи­ні і надчеревній ділянці, збудження. Якщо хворий виживає, спостерігаються підвищення температури тіла, лейкоцитоз, анемія. При розшаровувальній аневризмі спочатку утворю­ється внутрішньосудинна гематома, а потім відбувається пов­ний розрив стінок аорти і виникає внутрішня кровотеча. Сильний біль, що з'являється у хворого, потребує диференці­альної діагностики з інфарктом міокарда. Для розшаровуваль- ної аневризми характерні міграційний, «хвилеподібний» біль, відсутність ефекту від уведення морфіну гідрохлориду, поява ознак аортальної недостатності, наявність асиметрії пульсу та AT на руках, а також відсутність характерних для інфаркта змін на ЕКГ. Вирішальне значення мають результати рентгено­логічного та ультразвукового дослідження. Атеросклеротичне ураження судин нирок спричинює розвиток симптоматичної артеріальної гіпертензії. Як ускладнення цього процесу може виникнути тромбоз ниркових артерій.

Атеросклероз судин нижніх кінцівок характеризується пе­реміжною кульгавістю, болем у м'язах литки, рідше стопи або стегна, мерзлякуватістю, парестезіями. Кінцівка холодна на дотик, шкіра на ній стоншена, суха, а при прогресуванні проце­су виникають трофічні виразки, надалі може розвинутися ган­грена. У таких випадках проводять диференціальну діагности­ку з інфекційно-алергічним ураженням судин, обл ітерацій ним тромбангіїтом. При атеросклеротичних ураженнях головний стовбур аорти та розгалуження артерій розширені, контраст­ність стінок артерій посилена; при облітераційному тромб- ангіїті просвіт судин звужений, судинна стінка стовщена по всій довжині нижніх кінцівок, контрастність стінки зменшена, вогнищевих ущільнень у стінках судин немає.

Лікування. Першочергове значення має дотримання пев­ного режиму праці та відпочинку, харчування. Потрібно обме­жити добову енергетичну цінність продуктів харчування (за винятком випадків виснаження хворого), вживання кухонної солі. У разі гіперліпідемії Па та Пб типу обмежують вживання харчових продуктів, багатих на холестерин, та жирів (внутрішні органи тварин, ікра, шоколад тощо). При гіперліпідемії IV типу слід обмежити вживання жирів та вуг­леводів. При всіх видах гіперліпідемій потрібно збільшити в раціоні харчування кількість ненасичених (рослинних) жирів та вітамінів, збільшити руховий режим. Рекомендуються заняття фізкультурою з урахуванням стану серцево-судинної системи.

Для лікування атеросклерозу було запропоновано безліч медикаментозних препаратів.

Останніми десятиріччями з'явилося багато нових препа­ратів, які активно діють на порушений ліпідний обмін. Менш ефективним виявився пошук препаратів, які б сприятливо діяли на судинну стінку.

Застосовують гіполіпідемічні препарати залежно від типу гіперліпідемії. У разі гіперліпідемії IIa типу застосовують пре­парати, що зменшують всмоктування холестерину з кишок або гальмують ендогенний синтез холестерину.

До гіполіпідемічних препаратів належать секвестранти жовчних кислот (холестирамін), які зв'язують жовчні кислоти, сприяючи утворенню в кишках нерозчинних комплексів, до складу яких входить холестерин, і останній виділяється на­зовні. Холестирамін призначають по 4 г 3—4 рази на день протягом тривалого часу.

Серед препаратів, які гальмують синтез холестерину, най­більш перспективними є ті, що інгібують фермент З-гідрокси-З- метилглютарил-КоА-редуктазу, який потрібен для синтезу хо­лестерину з оцтової кислоти. Це статини: ловастатин (мева- кор), симвастатин (зокор), флувастатин (лескол), правастатин, аторвастатин та ін. Ці препарати можуть сприяти регресії атеро­склеротичних бляшок за умови тривалого прийому препарату (до 2 років), але їх позитивна клінічна дія проявляється знач­но раніше, що може свідчити про поліпшення функціонуван­ня судинного ендотелію. Дозу препарату добирають індивіду­ально, для ловастатину вона становить від 20 до 80 мг на добу.

При гіперліпідемії IV типу ефективні препарати фібрейто- вої кислоти: гемфіброзил (гевінол), клофібрат (місклерон), ципрофібрат, фенофібрат. Клофібрат застосовують у дозі від 0,25 до 2 г на добу. Заслуговує на увагу комбінований препа­рат, який містить ефір нікотинової кислоти та моноглікат фібрейтової кислоти — етофібрат (препарат подовженої дії — етофібрат ретард), який застосовують по 0,5 г 1 раз на добу.

При гіперліпідемії Пб та IV типів показані фібрати, а та­кож препарати нікотинової кислоти (індурацин, аципімокс). Добова доза нікотинової кислоти — 2—3 г. Застосовують пре­парат антиоксидантної дії — пробукол, який діє і на судинну стінку. Його призначають по 0,5 г 2 рази на добу.

У хворих на атеросклероз часто розвивається артеріальна гіпертензія, яка потребує застосування гіпотензивних препа­ратів, але багато з них негативно впливають на ліпідний обмін. Найнесприятливішу дію мають тіазидні сечогінні (гіпотіазид), неселективні β-aflpeHo6πoκaτopH без внутрішньої симпаткомі- метичної дії (пропранолол, надолол), резерпін, метилдофа. Менш несприятливу дію справляють клофелін, гідралазин, пра­зозин. Мінімальну негативну дію мають спіронолактони, інда- памід, піндолол, лабеталол, верапаміл, дилтіазем, ніфедипін, мінооксидал, антагоністи ангіотензинконвертуючого ферменту (капотен, еналаприл).

Із препаратів, які зменшують проникнення холестерину до судинної стінки, заслуговує на увагу ангінін (продектин), який застосовують по 0,25 г 3—4 рази на день. Ангінін не зменшує рівня холестерину в крові, не розширює судин, але під його впливом звужуються міжендотеліальні щілини, зменшується тромбоутворення, гальмується активність брадикініну (дані експериментальних досліджень). Нині його застосовують го­ловним чином при атеросклерозі периферичних судин.

В умовах експерименту вивчалося багато методів галь­мування розвитку атеросклерозу. Застосовувались імунізація р-ліпопротеїдами, імуносупресанти, трансплантація антологіч­ного кісткового мозку, імуностимуляційні препарати (тима- лін, вілозен). Позитивні результати отримані при застосуван­ні препаратів загруднинної залози у хворих на атеросклероз у клінічних умовах.

У нашій клініці для лікування атеросклерозу вінцевих судин серця з певним успіхом застосовувалась антиретикуляр- на цитотоксична сироватка (АЦС) академіка О. Богомольця (І. Я. М'ягка, 1978). Лікування проводилося повторними кур­сами шляхом уведення АЦС у розведенні 1:100 внутрішньо- шкірно (10 ін'єкцій). На курс лікування витрачалось 0,01 — 0,04 мл сироватки, що не спричиняло алергічних ускладнень.

У разі значних порушень ліпідного обміну і за неефектив­ності лікування застосовують імуносорбцію, за допомогою якої осаджують атерогенні ліпопротеїди.

Певну роль у лікуванні атеросклерозу відіграють засоби, які запобігають виникненню ускладнень. Це антикоагулянти, антиагреганти, гіпотензивні засоби.

У лікуванні дисліпідемій певне місце займають екстракор- поральні методи лікування: плазмаферез, преципітація ЛПНЩ із гепарином у кислому середовищі, імуносорбція ЛПНЩ, імуносорбція ЛПНЩ полі- та моноклональними ан­титілами.

Нині розробляються нові методи лікування атеросклерозу шляхом підвищення концентрації ЛПВЩ, інгібіції ферментів холестерин-ацетилтрансферази і печінкової ліпази, спрямова­ної дії на судинну стінку, що може досягатися збільшенням щільності vaza vazorum, пригніченням факторів росту гладко- м'язових клітин, регуляцією синтезу ендотеліального фактора розслаблення судин.

Вивчаються методи генної інженерії: трансплантація гена, який стимулює утворення ЛПВЩ, або корекція гепатоцитів з рекомбінантними вірусами, які мають рецептори до ЛПНЩ.