Диагностические особенности (мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) новообразований околоушной слюнной железы, поражающих парафарингеальное пространство

МРТ и МСКТ исследования проводились как до начала (с целью оценки характера и степени распространенности опухолевого процесса) и во время лечения (с целью оценки эффективности химио-, лучевой терапии), так и после лечения (с целью выявления местного и регионарного рецидивирования процесса).

С целью повышения эффективности лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации, на основании материалов исследования, нами был разработан алгоритм выбора последовательности диагностических методов и лечебной тактики (рис.3.5).

Так, при наличии опухолевого образования, смещающего боковую стенку ротоглотки, на первом этапе пациенту выполнялось МСКТ исследование + тонкоигольная пункционная биопсия через стенку глотки. При обнаружении опухоли в области парафарингеального пространства (по данным МСКТ) при доброкачественных опухолях и отсутствии смещения сосудистого пучка шеи выполнялось удаление новообразования. При смещении сосудистого пучка шеи

вместе с инфильтративным характером роста новообразования, дополнительно проводилось МСКТ/МРТ исследование с контрастным усилением и последующим удалением опухоли.

1

Подтверждается наличие опухоли парафарингеальной локализации

Удаление опухоли

Доброкачественная опухоль, нет смещения сосудистого пучка шеи

Злокачественная опухоль (смещение сосудистого пучка + инфильтративный рост опухоли)

Дополнительное МСКТ/МРТ исследование с контрастным усилением

Рис.3.5.

Несмотря на то, что и МСКТ и МРТ исследования способствовали получению достаточно четких изображений, в большинстве случаев

потребовалось всё же сочетанное проведение обоих методов визуализации, что способствовало сужению дифференциально-диагностического ряда новообразований и получению полной объективной оценки состояния опухолевого процесса.

Параметры опухоли оценивались с учетом интенсивности сигналов (Т1 и Т2), протонной плотности, времени возбуждения (TE) и релаксации(ТЕ). Неоднородность TE и TR атомов в разных режимах позволила выявить различия между клетчаткой, опухолевой тканью и мышцами. Характерными признаками опухолевой ткани являлись короткие интервалы времени релаксации (TR) и времени возбуждения (TE) в режиме-Т1 и длинные интервалы этих показателей в режиме-Т2. Опухоль имела ту же интенсивность сигнала, что и мышцы в режиме короткого TR, но отличалась усилением интенсивности сигнала в режиме длинного TR.

Как было отмечено выше, в нашем исследовании подавляющее большинство опухолей прешиловидного парафарингеального пространства составили плеоморфные аденомы глоточного отростка ОСЖ (97%, n=34), которые на МСКТ характеризовались как образования с достаточно ровными контурами пониженной плотности.

На МРТ - срезах плеоморфные аденомы имели также четкие ровные контуры, характеризовались гипоинтенсивностью в режиме - Т1 и гиперинтенсивностью в режиме - Т2, обусловленной наличием миксоидного компонента. Некоторые изменения интенсивности сигналов были обусловлены наличием некроза и кровоизлияний в опухолевой ткани.

На рис.3.6 - 3.8 представлены клинические примеры МСКТ и МРТ исследований больных с доброкачественными новообразованиями глоточного отростка околоушной слюнной железы.

Рис.3.6. Пациент С., 42 года.

а) аксиальный срез через альвеолярные отростки верхней челюсти, б) аксиальный срез через

верхнечелюстные пазухи.

В парафарингеальном пространстве визуализируется опухоль, исходящая из глоточного отростка левой околоушной слюнной железы, деформируя свод носоглотки, заполняя крыловидную и подвисочную ямки слева.

Рис.3.7. Тот же больной. МРТ исследование без контрастного усиления в режиме-Т2.

а) аксиальный срез, б) сагиттальный срез.

а) Опухоль повышенной интенсивности МР сигнала (признак наличия миксоидного компонента) имеет четкие мелкобугристые контуры. б) визуализируется протяженность опухолевого процесса практически от уровня подвисочной ямки до уровня подьязычной кости.

Рис.3.8. Пациентка Д., 49 лет. Диагноз: Онкоцитома глоточного отростка левой околоушной слюнной железы. МСКТ исследование без контрастного усиления.

а) аксиальный срез через верхнюю челюсть, б) фронтальный срез через тело основной кости. Опухоль исходит из глоточного отростка околоушной слюнной железы, распространяется парафарингеально от шиловидного отростка до угла нижней челюсти, медиально смещая ротоглотку и левую стенку носоглотки. Опухоль имеет ровные контуры и пониженную плотность.

Нередки случаи рецидивирования плеоморфных аденом, чаще вследствие нерадикальных хирургических вмешательств [8, 80, 138]. В нашем исследовании все 35 (100%) пациентов были с первичными аденомами глоточного отростка околоушной слюнной железы, и рецидивы наблюдались в данной группе больных после хирургического лечения лишь в 5,7% (n=2) случаев. Для сравнения мы предлагаем фрагменты МСКТ и МРТ исследований пациента с рецидивом плеоморфной аденомы. Рецидивные аденомы демонстрируют схожую с первичными плеоморфными аденомами МРТ и МСКТ картину, однако, в подавляющем большинстве случаев рецидивы плеоморфных аденом многофокусные (два и более узловых образований) (рис.3.9).

Рис.3.9.

В левом парафарингеальном пространстве визуализируются рецидивные узлы, с четкими контурами и характерным гиперинтенсивным сигналом в режиме-Т2.

Все формы злокачественных опухолей (n=15) обладали агрессивным характером роста, исходили из глоточного отростка околоушной слюнной железы, располагаясь в парафарингеальном пространстве, инфильтрировали соседние анатомические структуры.

Основными МСКТ и МРТ признаками злокачественных новообразований являлись: нечеткие контуры и неоднородность структуры опухолей за счет зон пониженной плотности, гиперинтенсивный МР- сигнал в режиме Т2 и наличие инфильтрации окружающих тканей (рис.3.10 - 3.13).

Рис.3.10. Пациентка Р., 53 года. Диагноз: Аденокистозная карцинома глоточного отростка правой околоушной слюнной железы. МРТ без контрастного усиления.

а) аксиальный срез в Т2 режиме, б) аксиальный срез в Т1 режиме.

Опухоль без четких контуров, исходит из глоточного отростка правой околоушной слюнной железы. Распространяется в крыловидную и подвисочную ямки и инфильтрирует крыловидные мышцы (стрелкой указана нормальная клетчатка подвисочной ямки слева).

Рис.3.11. Пациентка Н., 59 лет. Диагноз: Рак из плеоморфной аденомы глоточного отростка левой ОСЖ. МСКТ исследование без контрастного усиления.

а) аксиальный срез через нижнюю челюсть, б) аксиальный срез через верхнюю челюсть, в) и

г) фронтальные срезы через нижнюю челюсть.

Опухоль исходит из глоточного отростка левой ОСЖ и распространяется парафарингеально, медиально смещая боковую стенку ротоглотки. Стрелкой указано распространение опухоли в левую крыло-небную и подвисочную ямки с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы.

Рис.3.12. Пациентка А., 42 года. Диагноз: Аденокарцинома левой околоушной слюнной железы. МСКТ с контрастным усилением.

а) аксиальный срез через средние отделы верхнечелюстных пазух, б) фронтальный срез через отделы основной пазухи, в) аксиальный срез через верхние отделы верхнечелюстных пазух. Опухоль исходит из глоточного отростка левой ОСЖ и распространяется парафарингеально, инфильтрирует жевательные мышцы и мягкие ткани околоушно-жевательной области, а также вызывает деструкцию головки нижней челюсти. Прямой стрелкой обозначена деструкция большого крыла клиновидной кости. Пунктирной стрелкой отмечено тесное расположение опухоли к левой внутренней сонной артерии.

Рис.3.13. Больная К., 42 года. Диагноз: Миоэпителиальный рак глоточного отростка правой ОСЖ. МСКТ с контрастным усилением (гадолиний).

Аксиальные срезы через отделы верхнечелюстных пазух а) артериальная фаза, б) венозная фаза.

Опухоль исходит из глоточного отростка правой околоушной слюнной железы и распространяется в крыло-небную и подвисочную ямки с инфильтрацией крыловидных мышц. Опухолевое образование неоднородное, без четких контуров со слабым накоплением контрастного вещества. Стрелкой отмечено смещение правой внутренней сонной артерии кзади.

Диагностика рецидивов злокачественных опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации является крайне сложной задачей, особенно на ранних стадиях, в связи с выраженными изменениями окружающих тканей, вызванные рубцовым процессом и постлучевыми изменениями. Характерной МРТ особенностью рецидивных злокачественных опухолей являлось наличие изоинтенсивного МР-сигнала и инфильтрация окружающих тканей (рис.3.14).

Рис.3.14.

а) фронтальный срез через клиновидную кость, б) аксиальный срез через отделы

верхнечелюстных пазух в режиме Т1.

В правом парафарингеальном пространстве визуализируется опухоль без четких границ с изоинтенсивным сигналом в режиме Т1. Опухоль тесно прилежит к ветви нижней челюсти без видимых признаков деструкции с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы.

Для более полной сравнительной характеристики основных диагностических МРТ критериев доброкачественных и злокачественных новообразований глоточного отростка околоушной слюнной железы, предлагаем вниманию два МР-снимка (рис.3.15).

Рис.3.15. Аксиальные МР - срезы

а) Диагноз: Плеоморфная аденома глоточного отростка левой околоушной слюнной железы. Опухоль исходит из глоточного отростка левой околоушной слюнной железы и распространяется в парафарингеальное пространство, смещая левую стенку ротоглотки медиально. Опухоль имеет четкие мелкобугристые контуры, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 (характерный для белкового компонента).

б) Диагноз: Ацинозно-клеточный рак глоточного отростка левой околоушной слюнной железы. Новообразование исходит из глоточного отростка левой околоушной слюнной железы, распространяется в парафарингеальное пространство, инфильтрирует латеральную крыловидную и височную мышцы, достигая ветви нижней челюсти без признаков её деструкции. Опухоль неоднородной структуры, не имеет четких контуров, пониженной плотности и повышенной интенсивности сигнала в режиме Т2.

Ориентирование в особенностях рентгенологической анатомии основания черепа и в проявлениях различных морфологических форм новообразований глоточного отростка околоушной слюнной железы дает возможность проследить пути распространения опухолевого процесса и тем самым прогнозировать возможность радикального удаления опухоли.

Таким образом, рутинное выполнение мультиспирального компьютернотомографического исследования на первом этапе у пациентов с подозрением на наличие парафарингеального образования позволяет подтвердить наличие самого новообразования и получить его детальную характеристику, после чего по показаниям проводится уточняющее МСКТ/МРТ исследование с контрастным усилением. Подобный алгоритм диагностики дает возможность достаточно полно оценить состояние опухолевого процесса и значительно сузить дифференциальнодиагностический ряд опухолей парафарингеальной зоны.