4.1. Характеристика выполненных оперативных вмешательств

Известно, что основным показателем качества и адекватности примененного хирургического доступа у больных с онкологическими заболеваниями является радикальность операции, т.е. возможность тотального удаления опухоли в пределах здоровых тканей [12].

В нашем исследовании для удаления опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации использовались два вида доступов: трансцервикальный (82%, n=41) и комбинированный трансцервикальный трансмандибулярный (18%, n=9). Выбор хирургического доступа определялся характером, размерами, распространенностью и взаимоотношением новообразования и внутренней сонной артерии. При локализации новообразования латеральнее внутренней сонной артерии с учетом характера и степени распространения опухолевого процесса чаще использовался трансцервикальный доступ. При локализации опухоли медиальнее сосудистого пучка в основном применялся трансмандибулярный доступ.

В таблице 4.1 представлены варианты хирургических доступов при доброкачественных опухолях (n=35), из которой видно, что в подавляющем большинстве случаев (97%, n=34), для удаления плеоморфных аденом глоточного отростка ОСЖ использовался трансцервикальный доступ. И лишь в 1 (3%) случае так же у больного с плеоморфной аденомой удаление опухоли сопровождалось выполнением срединной мандибулотомии.

Таблица 4.1

Виды хирургических доступов при доброкачественных опухолях

Варианты использованных хирургических доступов в разных морфологических группах злокачественных новообразований представлены в таблице 4.2, из которой видно что, в общем, для удаления опухолей чаще использовался трансмандибулярный доступ (53,3%). В основном это были пациенты миоэпителиальным раком (100%, n=2), раком из плеоморфной аденомы (75%, n=3) и аденокистозным раком (60%, n=3) , что связано с более выраженным инфильтративным характером роста и большими размерами самих новообразований. В группах аденокарциномы и ацинозно-клеточного рака во всех случаях для удаления опухолей использовался трансцервикальный (шейный) доступ.

Таблица 4.2

Виды хирургических доступов при злокачественных опухолях

В одном (2%) случае рака из плеоморфной аденомы, и в (2%) случае аденокистозной карциномы в связи с наличием обширной опухолевой инфильтрации, выполняли резекцию боковой стенки глотки с использованием кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы.

Во время выполнения расширенно-комбинированного варианта доступа использовались два варианта мандибулотомии: а) срединная; б) боковая. Выбор варианта мандибулотомии зависел от наличия инфильтрации надкостницы, внутренней кортикальной пластинки ветви нижней челюсти. Всего срединная мандибулотомия выполнена у 5 (62,5%) больных, боковая у 3 (37,5%) в группе злокачественных опухолей. При этом срединная мандибулотомия с восстановлением непрерывности нижней челюсти чаще выполнялась (100%, n=3) у больных с аденокистозной карциномой глоточного отростка ОСЖ. Боковая мандибулотомия с удалением ветви нижней челюсти на стороне поражения чаще была использована (66,7%, n=2) при раке из плеоморфной аденомы. Оба варианта мандибулотомии применялись одинаково часто при удалении миоэпителиальной карциномы глоточного отростка ОСЖ (табл. 4.3).

Таблица 4.3

Варианты мандибулотомии при комбинированном доступе в группе злокачественных опухолей

Основными критериями выбора срединной мандибулотомии, являлись размеры новообразования свыше 5 см, инфильтрация окружающих тканей и направление распространения опухоли в прешиловидное пространство, без признаков инфильтрации надкостницы или же деструкции ветви нижней челюсти.

Техническое выполнение хирургических вмешательств трансцервикальным и расширенно-комбинированным трансмандибулярно-трансцервикальным доступами описывалось ранее в главе I.

Для более полной характеристики указанных вариантов поражения и соответствующих хирургических доступов мы предлагаем вниманию несколько клинических случаев, демонстрирующих подобную ситуацию.

Клинический случай 1. Пациент С., 41 год, находился на лечении в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ РАМН с диагнозом: Плеоморфная аденома глоточного отростка левой околоушной слюнной железы.

Из анамнеза: считает себя больным 4 года, когда впервые появилось неприятное чувство при глотании. Однако от предложенного хирургического вмешательства отказался. В настоящее время имеется обширная парафарингеальная опухоль слева, вызывающая стеноз гортани. Диагноз был верифицирован цитологически - плеоморфная аденома.

При поступлении объективно: затрудненное дыхание через нос, в области верхней трети шеи слева - объемное образование, пальпаторно плотно-эластической консистенции. В полости рта: просвет глотки резко сужен за счет вдающегося слева, подслизисто расположенного опухолевого образования. Верхний полюс опухоли обтурирует просвет носоглотки, нижний полюс доходит до надскладочного отдела гортани, сдавливая её и вызывая стеноз. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. По органам и системам другой патологии не выявлено.

Больному выполнена операция в объеме удаления парафарингеальной опухоли слева с наложением трахеостомы (рис.4.1 - 4.4). При гистологическом исследовании - плеоморфная аденома. Послеоперационный период без осложнений.

Рис.4.3. Интраоперационный вид. (а) намечены линии разреза кожи для выполнения трансцервикального доступа. (б) на первом этапе выполнено выделение сосудисто-нервного пучка шеи слева, крючком отведена грудинно-ключично-сосцевидная мышца, в ране виден подъязычный нерв.

Рис.4.4. Тот же пациент. (а) выполнена мобилизация опухоли - новообразование имеет ровные контуры и заключено в капсулу. (б) вид операционной раны после удаления опухоли - определяется обширная полость ретрофарингеального и парафарингеального пространства.

Клинический случай 2. Больная Б., 40 лет, находилась на лечении в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ РАМН с диагнозом: Рак из плеоморфной аденомы глоточного отростка левой околоушной слюнной железы.

Из анамнеза: считает себя больной 1 год, когда появилась припухлость в области левой околоушной слюнной железы. По месту жительства получила курс предоперационной лучевой терапии, разовая очаговая доза 2Гр, суммарная очаговая доза - 50Гр.

При поступлении: состояние больной удовлетворительное. Контуры шеи сглажены, в области верхней трети шеи слева - рубец после предшествующей расширенной биопсии по месту жительства. Регионарные л/узлы не пальпируются. Объективно: по данным МРТ после проведенного курса лучевой терапии - опухоль уменьшилась с 7x4,7 см до 6х4,3см. По данным УЗИ - в верхней трети шеи л/узлы 0,7х1,4см, в средней трети 0,3х0,9см, в подчелюстной области л/узел 0,8см. Под углом нижней челюсти слева опухоль с инфильтрацией размером 7,5х5,8х7,6см с узлом 1,7х2,4см с жидкостным компонентом 1-2см и участком кальцинации до 0,4см. В подчелюстной области слева л/узел 0,8см в диаметре; в верхней половине шеи л/узел 3,8х1,3х3,4см, в средней трети 0,3х0,9х0,4см, в нижней трети 0,3х0,7см. Данных за метастазы в печень нет.

Больной выполнена операция: удаление опухоли парафаринегального пространства слева с резекцией ветви нижней челюсти. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева (рис.4.5 - 4.8).

По данным гистологического исследования - лечебный патоморфоз 3-4степени малигнизированной плеоморфной аденомы. Послеоперационный период без осложнений.

Рис.4.5. Пациентка Б., Диагноз: Рак из плеоморфной аденомы глоточного отростка левой околоушной слюнной железы.

Рис.4.6. (а) Внешний вид пациентки - в области верхней трети шеи определяется узловое образование, имеется паралич мимической мускулатуры. (б) Интраоперационный вид - намечены линии кожных разрезов.

Рис. 4.1. Пациент К., Диагноз: Плеоморфная аденома глоточного отростка околоушной слюнной железы слева. На МР-томограммах определяется обширная опухоль, занимающая все парафарингеальное пространство слева с переходом за среднюю линию на противоположную сторону. Опухоль вызывает стеноз, носо-, рото-, гортаноглотки.

Рис.4.2. Внешний вид пациента и вид со стороны полости рта. Визуализируется узловое образование в области верхней трети шеи слева. Определяется смещение боковой стенки глотки к средней линии, при этом слизистая оболочка не изменена.

Рис.4.7. Та же пациентка. (а) Интраоперационный вид - после отведения щечного кожномышечного лоскута, выполнено выделение магистральных сосудов шеи, обнажена поверхность нижней челюсти в области тела для выполнения боковой мандибулотомии. (б) Вид раны после удаления опухоли - резецирована ветвь нижней челюсти.

Рис.4.8. Внешний вид больной после ушивания раны. Макропрепарат.

Клинический случай 3. Больная С.48 лет, находилась на лечении в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ РАМН с диагнозом: Плеоморфная аденома глоточного отростка правой околоушной слюнной железы. Состояние после химиолучевого лечения. Продолженный рост опухоли. Жалобы при поступлении: на затруднение открывания рта.

Из анамнеза: считает себя больной 13 лет, когда заметила наличие образования в ротоглотке. Не лечилась и лишь год назад обратилась к ЛОР-врачу по мету жительства. Выполнена биопсия (гистологически - аденокистозная карцинома). По месту жительства проведено 2 курса полихимиотерапии и лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 73,2Гр.

Далее проведено 3 курса полихимиотерапии по аналогичной схеме. При контрольном исследовании - продолженный рост опухоли, радионекроз тела нижней челюсти, тризм II степени. Обратилась в РОНЦ РАМН для консультации. При пересмотре гистологических препаратов, диагноз подтвержден. Рекомендовано проведение 2-х курсов полихимиотерапии, от которых больная отказалась. В связи с продолженным ростом опухоли была госпитализирована для проведения хирургического лечения.

При поступлении: состояние больной удовлетворительное. Из-за выраженного тризма жевательных мышц, не удалось осмотреть полость рта. По данным фиброскопии - просвет носоглотки деформирован на % за счет компрессии извне по правой стенке. На боковой поверхности ротоглотки справа за задней дужкой и частично с переходом на заднюю стенку гортаноглотки справа определяется участок инфильтрированной разрыхленной слизистой оболочки. Гиперсаливация. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Больной произведена операция: срединная мандибулотомия, удаление опухоли парафаринегального пространства справа (рис.4.9 - 4.12).

По данным гистологического исследования - плеоморфная аденома, размеры 6х4х3,5 см. Послеоперационный период без осложнений. Пациентка была обсуждена на врачебном консилиуме в отделении. Клинико-морфологическая картина заболевания соответствует окончательному диагнозу. Предварительный диагноз ошибочный вследствие неверной трактовки гистологической картины. Рекомендован контрольный осмотр через 3 месяца.

Рис.4.9. (а) Интраоперационный вид - намечены линии разрезов для проведения

трансмандибулярного доступа (рассечение нижней губы по средней линии). (б) Вид раны после выполнения срединной мандибулотомии и разведения концов нижней челюсти в стороны.

Рис.4.11. Завершающий этап операции - остеосинтез нижней челюсти. Макропрепарат.

Рис.4.10. (а) Вид операционной раны после мобилизации нижнего полюса опухоли. (б) После удаления опухоли - визуализируется обширная полость в ретро- и парафарингеальном пространстве.

Рис.4.12. Внешний вид пациентки через месяц после операции - сохранены контуры лица, минимальные косметические нарушения.

Клинический случай 4. Больной М., 23 года, находился на лечении в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ РАМН с диагнозом: Аденокистозный рак глоточного отростка левой околоушной слюнной железы. Состояние после химиотерапии.

Из анамнеза: считает себя больным 2 года, когда впервые отметил припухлость в области в/3 шеи слева. Больному по месту жительства было предложено хирургическое лечение, от которого он отказался. Проведено было два курса полихимиотерапии. Однако отмечает продолжение роста опухоли, в связи с чем, обратился за консультацией в РОНЦ РАМН. По данным цитологического исследования пунктата - новообразование неясной этиологии.

При поступлении: состояние больного удовлетворительное. Контуры лица и шеи деформированы из-за опухолевого образования в области в/3 шеи слева. Образование плотноэластической консистенции, умеренно болезненное при пальпации. Отмечается тризм, выбухание левой стенки ротоглотки. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

По данным МСКТ - многоузловая опухоль размером 8х5,5х12,5см заполняет височную, подвисочную и крылонебную ямки слева, распространяется в мягкие ткани лица и боковую поверхность шеи. Определяется деструкция суставного и венечного отростков нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти, верхних отделов задней стенки верхнее- челюстной пазухи, нижние её отделы истончены и смещены медиально. Определяется деструкция наружной пластинки крыловидного отростка, скуловой дуги, наружной стенки орбиты, чешуи височной кости. Альвеолярный отросток верхней челюсти частично разрушен, частично смещен опухолью в просвет ротоглотки. Опухоль занимает практически всю левую половину ротоглотки, часть мягких тканей шеи. Опухоль разрушает венечный и суставной отростки нижней челюсти. На уровне подъязычной кости удается дифференцировать внутреннюю и наружную сонные артерии, внутреннюю яремную вену. На уровне С4-С5 наружная сонная артерия смещена опухолью кзади, в месте её расхождения на более мелкие артерии - полностью окружена опухолью.

Больному была проведена операция: удаление опухоли с резекцией ветви нижней челюсти, верхней челюсти, боковой стенки ротоглотки. Пластика дефекта глотки кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы (рис.4.13 - 4.17). По данным

гистологического исследования - аденокистозная карцинома. Послеоперационный период без осложнений. Больному рекомендовано проведение 3-х курсов полихимиотерапии по месту жительства.

Рис.4.13. (а) В области верхней трети шеи слева визуализируется опухолевый узел. (б) Со стороны полости рта новообразование поражает слизистую оболочку ретромолярной области и щеки.

Рис.4.14. (а) Намечены линии разрезов - трансмандибулярный доступ с рассечением нижней губы. (б) Проведено выделение магистральных сосудов шеи. (в) Кверху мобилизован нижний полюс блока удаляемых с опухолью тканей. (г) Щечный кожно-мышечный лоскут отведен кверху, выполнена боковая мандибулотомия.

Рис.4.15. (а) Операционная рана после удаления новообразования с блоком тканей: бугра верхней челюсти, ветви и тела нижней челюсти слева и слизистой оболочки щеки. Выполнена экзентерация левой подвисочной ямки, прослежены магистральные сосуды шеи на протяжении опухолевого процесса. (б) Макропрепарат. (в) Пунктирными линиями отмечены границы уровней остеотомии структур черепа и блока удаляемых тканей (схематическое изображение).

Рис.4.16. (а) Для замещения дефекта в области парафарингеально пространства выкроен кожномышечный лоскут с включением большой грудной мышцы на передней поверхности грудной стенки. (б) Проведено перемещение и фиксирование лоскута в область дефекта, при этом мышечная часть лоскута использована для восполнения дефицита мягких тканей окологлоточного пространства, а кожная часть - для замещения дефекта слизистой оболочки ретромолярной области и щеки. (в) Вид больного после ушивания раны.

Рис.4.17. (а). Внешний вид пациента через месяц после операции. (б) В полости рта полностью адаптированный лоскут, открывание рта - в полном объеме.

Таким образом, при выборе хирургических доступов для радикального удаления опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы, нами учитывались следующие факторы: 1) размеры опухоли (более или менее 5 см); 2) наличие инфильтрации окружающих мягких тканей и структур основания черепа; 3) локализация опухолей (пре- или позадишиловидное пространство); 4) морфологическая принадлежность опухоли (добро- или злокачественная опухоль).

К преимуществам трансцервикального доступа следует отнести: малую травматизацию тканей в области доступа, избегание контактирования с обсемененными патогенной флорой придаточными пазухами полости носа и полостью рта, а также возможность контроля за сосудисто-нервным пучком шеи. Преимуществом комбинированного доступа является обеспечение достаточной визуализации срединных структур основания черепа - от черепной ямки до ската черепа вплоть до седьмого шейного позвонка и от подвисочной ямки на стороне опухолевого поражения до крыловидных отростков на здоровой стороне [12].

Учитывая вышесказанное, мы считаем, что основными показаниями к выполнению хирургических вмешательств с использованием трансцервикального доступа являются:

- доброкачественные опухоли глоточного отростка околоушной слюнной железы;

- злокачественные новообразования небольших размеров, указанной локализации, с четко выраженной капсулой и границами относительно окружающих тканей (менее 4см в диаметре, соответствующие символу Т1-Т2 по системе AJCC).

Показаниями для проведения хирургических вмешательств с использованием трансцервикального-трансмандибулярного доступа мы считаем наличие:

- доброкачественных опухолей размерами более 8см;

- злокачественных опухолей, характеризующихся инфильтративным поражением окружающих структур (соответствующих символу Т3-Т4 по системе AJCC).

При этом выбор варианта мандибулотомии зависит от необходимости резекции ветви нижней челюсти на стороне поражения. В тех случаях, когда предполагается сохранение ветви нижней челюсти целесообразно использование срединной мандибулотомии как наиболее щадящей методики интервенции в парафарингеальное пространство. В тех же случаях, когда сохранение ветви нижней челюсти сопряжено с высоким риском развития рецидива после хирургического вмешательства, мы считаем, правильным выполнение боковой мандибулотомии на стороне поражения с удалением ветви нижней челюсти. Подобная ситуация практически всегда возникает у пациентов злокачественными опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы, у которых в пред- или послеоперационном периоде проводится лучевая терапия, что в свою очередь является дополнительным аргументом против сохранения ветви нижней челюсти в зоне мандибулотомии.

У пациентов с парафарингеальными опухолями, вызывающими поражение боковой стенки глотки правильным выбором также является боковая мандибулотомия, так как резекцию и последующую реконструкцию дефекта глотки гораздо удобнее выполнять из этого вида доступа.

4.2.