Результаты лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации

В соответствии с литературными данными осложнения после удаления опухолей околоушной слюнной железы окологлоточного пространства [47, 151, 159] делятся на две большие группы:

1) инфекционные осложнения (воспаление раны, глоточные свищи, остеонекроз нижней челюсти);

2) неврологические осложнения (парез или паралич нервов каудальной группы, лицевого нерва, синдром Г орнера, ишемический инсульт).

Осложнения 1-го типа в нашем исследовании не отмечались. Осложнения неврологического характера зависели от степени выраженности дооперационных изменений со стороны черепных нервов и сохранения указанных структур во время операции. Как правило, если неврологическая симптоматика отсутствовала у пациента до операции, то во время удаления опухоли удавалось сохранить все черепные нервы на стороне поражения без развития осложнений в послеоперационном периоде. Если же подобные симптомы регистрировались до операции, то и во время хирургического вмешательства приходилось выполнять резекцию пораженных черепных нервов с развитием стойких нарушений функций утраченных нервов.

В дооперационном периоде неврологический дефицит со стороны черепных нервов каудальной группы отмечался у 9 (18%) пациентов с различными доброкачественными и злокачественными опухолями ОСЖ парафарингеальной локализации. При этом специфическая неврологическая симптоматика после удаления 3 (6%) доброкачественных новообразований регрессировала (см. глава III). Еще в 3 (6%) случаях сохранился дефицит функции лицевого нерва.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у всех пациентов в сроки от 2 месяцев до 3 лет. Среднее время наблюдения за всеми больными составило 22 месяца.

Характеристика отдаленных результатов лечения больных проводилась на основании анализа следующих показателей:

1) частота развития местных рецидивов в группах доброкачественных и злокачественных опухолей;

2) частота развития регионарных и отдаленных метастазов в группе злокачественных опухолей;

3) общая и безрецидивная выживаемость в группе злокачественных опухолей.

исследовании являлась частота местного рецидивирования. Частота местного рецидивирования среди больных со злокачественными новообразованиями (n=15) составила 60% (n=9), среднее время до прогрессирования - 18,7±25,8 мес. (от 5 до 84 мес., медиана 8 мес.).

У пациентов с доброкачественными опухолями (n=35) рецидивы регистрировали достоверно реже, чем в группе злокачественных опухолей (р=0,0001) - в 5,7% (n=2) случаев. Среднее время до появления рецидива составило 96,0±33,9 месяцев (от 72 до 120 месяцев, медиана 96 мес.), что достоверно отличается от злокачественных опухолей (р=0,005) (рис.4.18).

60%

50%

40%

30%

60%(n=9) 5,7% (n=2)

злокачеств доброкачес

енные твенные

Рис.4.18. Частота местного рецидивирования в группах доброкачественных и злокачественных опухолей после окончания лечения

20%

10%

0%

Основной причиной развития местных рецидивов у пациентов с доброкачественными опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации являлось нарушение целостности капсулы опухоли во время ее удаления и обсеменение операционной раны. Подобное развитие ситуации наблюдалось в основном при опухолях очень больших размеров (более 8 см), для удаления которых использовался трансцервикальный доступ. В связи с этим следует отметить, что в таких случаях целесообразным является использование комбинированного трансцервикально-

трансмандибулярного доступа, позволяющего широко мобилизовать парафарингеальное пространство и адекватно удалить опухоль под визуальным контролем без риска вскрытия ее капсулы.

В таблицах 4.4 и 4.5 представлены данные о безрецидивной и общей выживаемости больных в группе злокачественных опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации. Так 3-летняя безрецидивная выживаемость для всех больных этой группы составила 42,7+14,0% (медиана 16,7 мес.), 3-летняя общая выживаемость - 40,7+14,0% (медиана 17,7 мес.).

Безрецидивная выживаемость больных злокачественными опухолями

Таблица 4.5

Общая выживаемость больных злокачественными опухолями

Метастазирование в регионарные л/узлы, равно как и реализация отдаленных метастазов, после проведенного лечения в нашем исследовании не было зарегистрировано ни в одном случае, что может быть связано как с эффективностью проведенного лечения, так и с особенностями поведения опухолей этой локализации.

Среди факторов, влияющих на увеличение частоты развития рецидива после удаления злокачественной опухоли помимо радикальности хирургического вмешательства, мы выделили следующие: а) морфологический вариант опухоли; б) стадия опухолевого процесса в соответствии с символом Т; в) вид использованного хирургического доступа.

Изучение причин местного рецидивирования в группе злокачественных опухолей продемонстрировало следующие результаты. Анализ частоты местного рецидивирования в разных морфологических группах злокачественных опухолей представлен в таблице 4.6.

Таблица 4.6

Частота местного рецидивирования в группе злокачественных опухолей

В соответствии с данными таблицы 4.6, местное рецидивирование после окончания лечения наблюдались практически в каждой морфологической группе. Так местные рецидивы регистрировались во всех случаях у пациентов с аденокарциномами (100%, n=3) и ацинозно-клеточным раком (100%, n=1). Реже местные рецидивы развивались в группах миоэпителиального и аденокистозного рака (50% и 60% соотв.). Подобная картина свидетельствует о чрезвычайной агрессивности и склонности к местному рецидивированию таких опухолей как аденокарцинома и ацинозно-клеточный рак, что, безусловно, сказывается на прогнозе течения этих заболеваний.

Более детальный анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от вида хирургического доступа показал, что в группе больных, подвергшихся хирургическому лечению с использованием трансцервикального доступа (n=7), частота местного рецидивирования составила 85,7% (n=6), демонстрируя крайне негативную картину. Так местные рецидивы при удалении опухоли с использованием наружного шейного (трансцервикального) доступа наблюдались у всех больных с аденокарциномой (среднее время до прогрессирования - 7,3±2,1 мес., от 5 до 9, медиана 8 мес.), раком из плеоморфной аденомы (через 22 мес.) и ацинозно-клеточным раком (через 5 месяцев после окончания лечения), так же у одного больного аденокистозным раком (через 10 мес.), т.е. практически в независимости от вида опухоли (табл. 4.7).

Таблица 4.7

Частота местного рецидивирования в зависимости от вида доступа в группе злокачественных опухолей (n=15)

В то же время в группе пациентов оперированных комбинированным доступом (n=8) частота местного рецидивирования была значительно ниже в сравнении с предыдущей группой и составила 37,5% (n=3).

Аналогичная ситуация наблюдалась при анализе безрецидивной выживаемости в зависимости от вида хирургического доступа. Как видно из таблицы 4.8, 3-летняя безрецидивная выживаемость в группе больных с комбинированным доступом почти вдвое превышает такой же показатель в группе с трансцервикальным доступом - 50,0±22,8% и 28,6±17,1% соответственно (различие статистически недостоверно, р=0,21).

Таблица 4.8

Безрецидивная выживаемость больных со злокачественными опухолями в зависимости от вида

хирургического доступа

Различия статистически недостоверны (р=0,21)

Анализируя эту тенденцию, мы пришли к выводу, что трансцервикальный доступ является неадекватным для удаления любой морфологической формы злокачественной опухоли околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации, соответствующей символу Т3-Т4, а при таких опухолях как аденокарцинома и ацинозно-клеточный рак не целесообразен даже при небольших размерах первичного очага и наличии выраженной капсулы новообразования.

При анализе частоты местного рецидивирования злокачественных опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации в зависимости от распространенности опухолевого процесса не было отмечено различий в частоте реализации рецидивов в зависимости от того распространялась опухоль за пределы глоточного отростка железы в окружающие ткани или нет (табл.4.9).

Таблица 4.9

Частота местного рецидивирования в группе злокачественных опухолей в зависимости от

символа Т (размер опухоли)

Интересно, что дальнейший анализ все-таки выявил влияние указанного фактора на выживаемость пациентов (табл.4.10). Так 3-летняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов с опухолевым процессом, соответствующим символу Т4 (экстракапсулярное распространение опухоли с выраженной инфильтрацией окружающих глоточный отросток тканей) значительно ухудшалась в сравнении с аналогичным показателем в группе с опухолевыми процессами соответствующими символу Т3 (экстракапсулярное распространение опухоли с минимальной инфильтрацией окружающих тканей) - 33,3±17,2% и 60,0±21,9% соответственно. Однако полученное различие является статистически недостоверным (р=0,34).

Таблица 4.10

Безрецидивная выживаемость больных со злокачественными опухолями в зависимости от

распространенности опухолевого процесса

Различия статистически недостоверны (р=0,34)

Подобная ситуация, на наш взгляд, объясняется тем, что прогноз заболевания определяется самим фактом распространения опухоли за пределы ткани железы вне зависимости от объема поражения мягких тканей вокруг опухоли. Таким образом, с прогностической точки зрения объем опухолевой инфильтрации в области парафарингеального пространства не имеет значения, гораздо более важно располагается опухоль внутри капсулы железы или уже вышла за ее пределы, отчего и зависит выбор хирургического доступа. В такой ситуации трудно переоценить важность современных лучевых методов визуализации опухолей (МСКТ и МРТ).

Так как основным фактором, приводящим к прогрессированию заболевания в нашем исследовании, являлось местное рецидивирование после проведенного лечения, этот же фактор являлся единственным факторов влияющим также на выживаемость пациентов. Так, из 15 больных со злокачественными опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации 3 года пережили 40% (n=6) (рис.4.19).

60% (n=9)

умерли

40% (n=6)

живы

Рис.4.19. Показатели смертности и число больных, переживших 3 года в группе со злокачественными новообразованиями (n=15)

Более детальный анализ отдаленных результатов демонстрирует следующие показатели. В таблице 4.11 представлено число больных, переживших 3 года в зависимости от морфологического варианта опухоли. Наиболее благоприятным течением среди всех злокачественных опухолей этой локализации обладал рак из плеоморфной аденомы, при котором 3 года пережили 75% больных.

Практически одинаковые результаты были получены в группах аденокистозного и миоэпителиального рака - 40% и 50% соответственно, что свидетельствует об умеренно агрессивном течении этих видов опухолей. Самые плохие показатели были получены у пациентов с аденокарциномой и ацинозноклеточным раком, здесь ни один пациент не пережил указанный срок.

Таблица 4.11

Число больных, переживших 3 года, в зависимости от морфологического вида опухоли

Таким образом, полученные данные еще раз указывают на чрезвычайную злокачественность в поведении таких опухолей как аденокарцинома и ацинозноклеточный рак глоточного отростка околоушной слюнной железы в условиях ограниченного парафарингеального пространства и что крайне важно при выборе адекватного метода хирургического вмешательства.

В таблицах 4.12 и 4.13 представлены данные по числу больных, переживших 3 года, и общей выживаемости в зависимости от вида хирургического доступа. Как и следовало ожидать, самые низкие показатели выживаемости были отмечены в группе больных, у которых для удаления злокачественных опухолей использовался трансцервикальный доступ. При этом показатель общей 3-летней выживаемости в указанной группе составил всего 28,6±17,1%. В то время как аналогичный показатель в группе больных с комбинированным трансмандибулярно-трансцервикальным доступом составил 47,6±22,5%.

Таблица 4.12

Число больных переживших 3 года в группах хирургических доступов

Таблица 4.13

Общая выживаемость больных со злокачественными опухолями в зависимости от вида

хирургического доступа

Различия статистически недостоверны (р=0,19)

Таким образом, отдаленные результаты лечения в группе больных, оперированных комбинированным доступом, значительно превосходили результаты, лечения больных, оперированных трансцервикальным доступом, а именно наблюдалось увеличение общей 3-х летней выживаемости за счет снижения частоты местного рецидивирования.

Анализ общей 3-летней выживаемости в зависимости от размеров первичной опухоли демонстрирует, следующие результаты (табл. 4.14 и 4.15). Отдаленные результаты по показателю выживаемости не различались в группах больных с распространением опухоли за пределы глоточного отростка околоушной железы в окружающие ткани и без него, составляя 40% для обеих групп (табл.4.14).

Таблица 4.14

Число больных переживших 3 года в группе злокачественных опухолей в зависимости от

символа Т (размер опухоли)

В то же время общая 3-летняя как и ранняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов с опухолевым процессом, соответствующим символу Т4 (экстракапсулярное распространение опухоли с выраженной инфильтрацией окружающих глоточный отросток тканей) значительно ухудшалась в сравнении с аналогичным показателем в группе с опухолевыми процессами соответствующими символу Т3 (экстракапсулярное распространение опухоли с минимальной инфильтрацией окружающих тканей) - 31,1±16,8% и 60,0±21,9% соответственно (табл. 4.15). Так же полученное различие является статистически недостоверным (р=0,27).

Таблица 4.15

Общая выживаемость больных со злокачественными опухолями в зависимости от

распространенности опухолевого процесса

Различия статистически недостоверны (р=0,27)

Опять-таки полученная тенденция, по всей видимости, зависит от совокупности факторов, основное место среди которых занимают особенности местного распространения опухоли за пределы капсулы железы в мягкие ткани парафарингеального пространства, когда даже относительно небольшие по размерам опухоли уже имеют признаки диссеминации в окружающие ткани. Это в свою очередь позволяет сделать вывод о том, что удаление злокачественных опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации должно сопровождаться созданием широкого блока вместе с окружающими мягкими тканями.

Интересно проследить влияние вида лечебного воздействия на отдаленные результаты лечения пациентов с опухолями ОСЖ парафарингеальной локализации. Следует отметить, что мы преднамеренно объединили группы больных по признаку наличия или отсутствия в лечебном плане именно лучевой терапии как наиболее значимого фактора, игнорируя эффект химиотерапии. В таблице 4.16 представлены данные по общей выживаемости пациентов в зависимости от вида лечения в группе злокачественных новообразований.

Таблица 4.16

Общая выживаемость в группе злокачественных опухолей в зависимости от вида лечения и

морфологии

Различия статистически недостоверны (р=0,50)

Как видно, общая 3-летняя выживаемость в группе пациентов, подвергшихся только хирургическому вмешательству без дополнительной

лучевой терапии, составила 60,0±21,9%. Аналогичный показатель в группе больных, которым проводилось комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией составил 30,5±16,7%, значительно уступая первой группе больных (различие статистически недостоверно, р=0,5). Т.е. добавление лучевой терапии к операции практически не улучшало отдаленные результаты лечения. Подобная тенденция, скорее всего, является следствием наличия в этой группе опухолей нечувствительных к лучевой терапии. В то же время полученные данные нельзя признать однозначным свидетельством в пользу отказа от применения лучевой терапии в комбинации с хирургическим вмешательством, так как общая группа слишком мала для достоверной оценки.

Таким образом, выбор хирургического доступа для удаления

новообразований околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации напрямую влияет на отдаленные результаты лечения больных с указанной патологией. Трансцервикальный доступ является адекватным для удаления доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации и некоторых форм злокачественных опухолей, в частности рака из плеоморфной аденомы при условии наличия четко выраженной капсулы вокруг опухоли. Трансцервикально-трансмандибулярный доступ к парафарингеальному пространству является наиболее оптимальным и очень эффективным доступом для удаления любых форм злокачественных опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы, обеспечивающим значительное улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с этой сложной патологией. Наряду с указанными преимуществами этот вид доступа обеспечивает хорошую функциональную и косметическую реабилитацию.

Следует отметить, что при выборе доступа к парафарингеальному пространству необходимо учитывать: характер роста, размеры и распространенность опухолевого процесса, а также поражение мягких тканей и нижней челюсти.