Клинико - диагностические особенности опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации

Редкая встречаемость новообразований околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации (менее 20% всех опухолей ОСЖ) стала причиной длительного периода накоплений клинических наблюдений.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще опухоли парафарингеальной зоны встречаются в возрасте от 40 до 60 лет [17, 124, 134, 139, 174]. Существуют сведения о преобладании данной патологии в азиатских странах [143]. По данным различных публикаций, опухоли окологлоточного пространства встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин [44, 111]. Некоторые статистические данные свидетельствуют о смещении полового соотношения в сторону преобладания женщин [28, 29, 67, 93, 115, 122, 134, 137]. По статистическим данным, в России большинство больных с данной патологией составляют женщины [12, 17, 174].

Многие исследователи отмечают преобладание опухолей позадишиловидного пространства [15, 66, 120]. По данным Ahmad Mahrous доброкачественные опухоли прешилодвидной локализации составляют 25% от общего количества опухолей парафарингеального пространства [29].

Как было отмечено выше, глоточный отросток околоушной слюнной железы располагается в прешиловидном пространстве, где наиболее встречаемой опухолью (60-70%) является плеоморфная аденома, характеризующаяся медленным и бессимптомным течением [3, 17, 25, 44, 91, 121, 122].

К редко встречающимся доброкачественным опухолям окологлоточного пространства, относятся онкоцитома и липома, которые, как правило, имеют большие размеры, медленный рост и иногда симулируют инфильтративный рост.

На долю злокачественных новообразований приходится 20-30% всех опухолей парафарингеальной локализации [3, 16, 17, 31, 105]. Среди них наиболее часто (40-50%) встречается медленно растущая, часто рецидивирующая аденокистозная карцинома - [81].

Так же в окологлоточном пространстве можно встретить медленно прогрессирующий, часто рецидивирующий мукоэпидермоидный рак [17].

По материалам различных публикаций, частота встречаемости рака из плеоморфной аденомы и аденокарциномы в парафарингеальном пространстве практически одинакова и составляет (5-7%) от общего числа злокачественных опухолей слюнных желез. Это довольно агрессивные опухоли с высокой частотой рецидивирования, регионарного и отдаленного метастазирования (легкие, головной мозг, печень) [17].

К довольно редко встречаемым злокачественным опухолям можно отнести миоэпителиальный рак, характеризующийся медленным течением, рецидивированием и метастазированием. Согласно опубликованным данным на его долю приходится около 2% всех злокачественных опухолей слюнных желез [17, 69].

Также редко встречается часто рецидивирующий ацинозно-клеточный рак. При этом у рецидивного ацинозно-клеточного рака инфильтративные свойства значительнее выражены [3, 17, 21, 28].

В позадишиловидном пространстве чаще локализуются нейрогенные новообразования (17-25%) [37]. Нередко здесь же встречаются некоторые доброкачественные опухоли с агрессивным ростом и склонностью к распространению сквозь фасциальные слои (лимфангиомы, гемангиомы и менингиомы) [12, 15, 176].

Редко (3-10% случаев всех опухолей окологлоточного пространства) встречаются параганглиомы (опухоли из хеморецепторных клеток) [15, 33, 58].

Злокачественные опухоли позадишиловидного пространства в основном представлены мягкоткаными саркомами (30-34%) и, реже злокачественными шванномами [116,142].

На ранних стадиях клинические проявления опухоли ОСЖ

парафарингеальной локализации практически отсутствуют [3, 12, 35, 55, 62, 118, 133, 160]. И лишь по мере прогрессирования опухоли, начинают проявляться характерные симптомы сдавления соседних органов и тканей, а также характерная неврологическая симптоматика. Ahmad Mahrous отмечает, что практически все пациенты отмечают появление опухолевого образования в области ротоглотки и чувства инородного тела при глотании, в 50% случаев отмечается дисфагия, в 13% диспноэ и синдром обструктивного апноэ [29].

Нередко единственной жалобой больных является наличие узлового образования в области верхней трети шеи [93]. В своих наблюдениях Ahmad F. et al., отмечают, что в 93% случаев у больных визуализировался узел в верхней трети шеи, и в 80% случаев наблюдалось смещение боковой стенки глотки [92]. Bozza F. et al., считают, что пальпаторно определить наличие опухоли парафарингеальной локализации возможно лишь, при размере образования более 2,5см [159].

Таким образом, больные чаще поступают в клинику уже с обширными распространенными опухолевыми процессами в области парафарингеального пространства и соседних анатомических структур. При этом основными симптомами поражения парафарингеального пространства доброкачественными образованиями околоушной слюнной железы являются: смещение боковой стенки глотки к срединной линии, определяемое размером опухоли, затрудненное глотание и дыхание (результат нарастания стеноза) [3, 33, 36, 88, 91, 128, 131, 159]. Болевой синдром, как правило, отсутствует.

Для злокачественных опухолей околоушной слюнной железы данной локализации характерны прогрессирующие боли в височной области с иррадиацией в соседние области, тризм вследствие инфильтрации опухолью крыловидных мышц, охриплость, дизартрия [12, 16, 17]. Иногда при

распространении злокачественной опухоли через остистое отверстие происходит инфильтрация лицевого нерва, проявляющаяся парезом или параличом мимической мускулатуры (чаще при аденокарциноме и раке из плеоморфной аденомы).

Поражение опухолевым процессом внутренней сонной артерии в области парафарингеального пространства наблюдается редко и протекает без видимых клинических симптомов, и надо отметить, что опухоль данной локализации крайне редко вызывает полную окклюзию просвета сосудов. Довольно часто и быстро распространенные опухоли окологлоточного пространства вовлекают в процесс черепные нервы (IX-XII), а также симпатический ствол [69, 128, 159].

По клиническому течению практически невозможно дифференцировать тот или иной вариант новообразования, в связи с чем, следует проводить необходимый для опухолей данной локализации комплекс диагностических мероприятий.

Диагностика опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации в настоящее время не представляет технических трудностей. Однако довольно редкая локализация опухоли и неосведомленность врачей о данной патологии являются причиной несвоевременной и неадекватной диагностики, что в свою очередь, определяет лечебную тактику и исход заболевания. Частота диагностических ошибок при опухолях ОСЖ парафарингеальной локализации по данным различных публикаций, варьирует от 20 до 40% [7, 13, 17].

Схематический план диагностических мероприятий при опухолях ОСЖ парафарингеальной локализации включает: клинический, цитологический, рентгенологический, гистологический (включая иммуногистохимический) методы обследования с учетом индивидуального подхода к каждому больному [3, 17, 55, 147].

Клиническое обследование состоит из анализа жалоб больного, изучения истории развития заболевания, данных осмотра.

Важнейшим методом первичной диагностики опухолей считается цитологический метод, основанный на морфологическом изучении клеточного состава патологического очага.

Сложная анатомическая локализация парафарингеальных опухолей требует квалифицированного подхода врача к данной процедуре, так как некоторые клиницисты считают результатом ошибочного цитологического заключения именно неудавшуюся пункцию [17]. Большинство авторов положительно оценивают значимость данного метода в дооперационной диагностике парафарингеальных образований. Так, по результатам некоторых исследований, положительная прогностическая ценность ТАБ наблюдается в 75-90% случаев доброкачественных и в 75-100% - злокачественных опухолей окологлоточного пространства [39, 92, 108, 158, 159]. Точность данного метода в исследованиях Nguansangiam S. et al., составила 66,1-97% [27]. В исследованиях Chatterjee DN, Mondal A, метод ТАБ был точен в 92,5% [40]. Высокая диагностическая точность данного метода (98,8%) подтверждается результатами исследования Mondal P. et al. [58]. По наблюдениям Arnason T. et al., точность ТАБ составила всего 36% [51]. Применение ТАБ в сочетании с ультразвуковой диагностикой не только повышает точность цитологического исследования, но и помогает дифференцировать доброкачественную опухоль от злокачественной [58, 86, 102]. Результаты ТАБ довольно часто совпадают с результатами гистологического исследования операционного материала [27, 40, 62, 74, 107, 121].

Диагностические возможности ультразвукового исследования (УЗИ) высоки и продолжают развиваться, однако ведущая роль в диагностике опухолей ОСЖ парафарингеальной локализации принадлежит таким методам лучевой диагностики как: магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), которые произвели прорыв в визуализации опухолей этой крайне трудной для лечения локализации [7, 15]. На сегодняшний день, именно МРТ и МСКТ исследования являются единственными методами диагностики, позволяющие детально оценить характер, границы и степень распространенности опухолевого поражения в парафарингеальной области и выставить правильный диагноз в 90% случаев [13, 24, 36, 44, 49, 88, 114, 141, 154, 156].

МРТ и МСКТ исследования являются основой тактики лечения, выбора объема хирургических вмешательств и контроля проведенного лечения [19, 42, 49, 50, 62, 70, 114, 127, 128, 133, 135, 137, 154, 159].

МРТ исследование имеет определенные преимущества в визуализации опухолей данной локализации по сравнению с МСКТ. Так магнитно-резонансная томография обладает большей специфичностью в определении распространения мягкотканых опухолей, вовлечения в процесс соседних анатомических структур, уточнения границ опухолевого инфильтрата, а также в дифференциальной диагностике некоторых форм новообразований парафарингеальной локализации [3, 11, 12, 13, 17, 72, 85, 140, 179]. Hammami B. с соавт., используя материалы 20 летнего наблюдения, считают, что МРТ не позволяет однозначно дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных и лишь наличие инфильтрации окружающих тканей может служить основным критерием злокачественности новообразования [126]. Cui JT. et al., предлагают интраоперационное использование нейронавигатора МРТ при удалении злокачественных опухолей, обеспечивающее лучшую клиническую эффективность [46]. С целью дифференциальной диагностики некоторых новообразований, нередко применяется контрастное усиление с использованием препаратов гадолиния [15]. Как правило, МРТ проводится в трех стандартных проекциях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной. С целью визуализации магистральных сосудов проводится магнитно-резонансная ангиография [22, 72, 114, 118, 159, 179]. При вовлечении в опухолевый процесс внутренней сонной артерии, на МРТ определяется сужение просвета артерии с негативным сигналом (свойственно опухолям позадишиловидного пространства) [15, 114].

Преимуществами МСКТ являются высочайшая четкость изображения костных структур, широкая доступность и простота выполнения процедуры. Признаками злокачественной опухоли на МСКТ являются смещение костных стенок или наличие костной деструкции на границе с опухолью. МСКТ исследование проводится в двух стандартных проекциях: аксиальной и фронтальной [12, 15, 42, 163].

На сегодняшний день, взаимодополняющие методы лучевой диагностики (МРТ и МСКТ) способны дать полную оценку опухолевого процесса в окологлоточном пространстве. Некоторые авторы считают оптимальным применение МСКТ исследования с целью детальной визуализации некоторых форм новообразований [69, 112]. Так, по мнению Guo Yx. et al., наиболее информативным методом диагностики опухолей парафарингеальной локализации является метод 3-х мерной компьютерной томографии (Siemens 16) [65]. Li Q.Y. с соавт., также считают, что трехмерные реконструктивные изображения идеально демонстрируют анатомические взаимоотношения парафарингеального пространства, мышц, сосудистых и костных структур [162]. Иногда в качестве единственного метода лучевой диагностики используют МРТ, с указанием достоверности результатов данного метода в 95% [179]. Все же, большинство авторов, в целях более объективной оценки опухолевого процесса в окологлоточной зоне, рекомендуют проведение сочетанной диагностики обоих методов визуализации (МСКТ и МРТ) [11, 12, 50, 70, 71, 73, 92, 125, 126, 128, 137, 155].

В связи со сложной анатомо-топографической локализацией опухолей в парафарингеальном пространстве, гистологическое исследование проводится в плановом порядке после хирургического вмешательства. Г истологическое заключение используется для постановки окончательного диагноза и для коррекции плана лечения.

Совокупность перечисленных методов диагностики опухолей глоточного отростка околоушной слюнной железы позволяет адекватно спланировать объем хирургического вмешательства в парафарингеальной зоне и лечебную тактику в целом [17].

1.4.