Современные аспекты хирургического лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации

Общепринятыми методами лечения больных с опухолями околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации являются хирургический метод или комбинированный с лучевой и химиотерапией.

Несмотря на прогресс исследований данной патологии, с указанием достоинств, применяемых хирургических вмешательств, до сих пор, нет единой точки зрения относительно выбора наиболее адекватных доступов к окологлоточному пространству.

Впервые сведения о технике операций на околоушной слюнной железе были опубликованы в 1810г. в руководстве по хирургии И.Ф. Буша. В 1921г. при распространенных опухолях парафарингеальной зоны с целью повышения радикальности оперативного вмешательства Kuttner предложил удаление глоточной части околоушной слюнной железы путем резекции ветви нижней челюсти и головки сустава с дополнительной резекцией поверхностной височной мышцы, ушной раковины, скуловой дуги, сосцевидного и шиловидного отростков. В 1974г. Н.В. Белоусова предложила выполнять резекцию глоточного отростка железы через разрез в поднижнечелюстной области [17].

В связи с тем, что большинство первичных пациентов имеют распространенные формы новообразований, довольно часто, для их удаления требуется применение расширенных и комбинированных оперативных вмешательств. Так, с целью радикального удаления обширных доброкачественных новообразований парафарингеальной локализации в 20% случаев необходимо использовать комбинированные трансцервикальные трансмандибулярные доступы [11]. Некоторые авторы считают, что при распространенных опухолевых процессах расширять границы оперативного вмешательства нецелесообразно, и в таких случаях следует выполнять паллиативную (циторедуктивную) операцию.

При выборе хирургического доступа к окологлоточному пространству должны учитываться основные онкологические принципы, обеспечивающие возмозможность радикального удаления новообразования.

Основание черепа с хирургической точки зрения можно разделить на одну медиальную и две латеральные области (рис. 1.3) [5, 12, 178]. Подобное деление имеет важное значение в определении оптимального доступа к парафарингеальному пространству при поражении его опухолями глоточного отростка околоушной слюнной железы. Для мобилизации опухолей, расположенных латеральнее внутренней сонной артерии в области парафарингеального пространства лучшим вариантом считается трансцервикальный доступ [109, 111, 137]. Для опухолей, локализованных медиальнее сосудистого пучка, предпочтителен трансмандибулярный доступ [12, 60]. Основным условием при этом, является обеспечение визуального контроля внутренней сонной артерии на протяжении опухолевого поражения [12, 32].

Lateral

Middle

Lateral

Petrous

carotid

artery

Рис.1.3. Схематическое деление основания черепа по отношению к внутренней сонной артерии

(Кушель Ю.В., 1999)

Наиболее часто используемым доступом для удаления доброкачественных и ограниченных злокачественных опухолей парафарингеальной локализации, является трансцервикальный доступ [1, 3, 10, 29, 36, 37, 39, 43, 45, 50, 57, 61, 77,

175]. В большинстве случаев опухоли доступны для радикального удаления через разрез в области верхней трети шеи. Некоторые авторы рекомендуют выполнять предварительно субтотальную резекцию околоушной слюнной железы для выделения ветвей лицевого нерва, однако нам кажется подобная процедура излишней. При всех преимуществах трансцервикальный доступ имеет ограничения, в основном они связаны с размерами опухоли (более 5см), инфильтративным характером поражения окружающих тканей при злокачественных процессах и предшествующих попытках удаления опухоли, при наличии которых коллассально возрастает риск нерадикального удаления опухоли [29, 159].

По данным Kolokythas et al., довольно часто в (80-82%) случаев новообразования парафарингеальной зоны, удается удалить трансцервикальным доступом без мандибулотомии [12, 95]. Такого же мнения придерживаются Presutti L. et al., в их исследованиях опухоли всем 18 пациентам были удалены трансцервикальным доступом [124]. Техническое проведение этого доступа сводится к выполнению нескольких этапов. Производится разрез кожи на шее параллельно телу нижней челюсти от средней линии подбородка до угла нижней челюсти. Параллельно кожному разрезу рассекается подкожная мышца шеи. Кверху отводится поднижнечелюстная железа, пересекается лицевая вена. Магистральные сосуды шеи (общая и внутренняя сонные артерии, внутренняя яремная вена) мобилизуются и берутся на держалки. Кверху отводится заднее брюшко двубрюшной мышцы и подъязычный нерв, что дает возможность войти в парафарингеальное и ретрофарингеальное пространства. В зависимости от локализации опухоли, сосудисто-нервный пучок шеи отводится латерально или медиально. Таким образом, обнажаются поверхности тел шейных позвонков, которые прикрыты длинными мышцами шеи и превертебральной фасцией, а также - нижняя треть ската и дужки С1. При необходимости, производят рассечение превертебральной фасции с последующей скелетизацией костей для резекции [12].

Внутриротовой доступ, предложенный впервые Ehrlich в 1950 году, в настоящее время не рекомендуется подавляющим большинством авторов для удаления опухолей парафарингеальной локализации в связи с высокой частотой развития осложнений (кровотечения, свищи, повреждения нервов), связанных с недостаточной визуализацией операционного поля. По этим же причинам, рекомендуется избегать использования комбинированного внутриротового- трансцервикального доступа [125, 129, 159]. Однако некоторые исследователи считают эндоскопический внутриротовой доступ безопасным и эффективным для удаления доброкачественных опухолей [26, 34, 41, 54, 56, 68, 70, 79, 91, 114, 117, 170, 180].

Анатомически нижняя челюсть представляет значительное препятствие для успешного удаления обширных опухолей парафарингеального пространства. В связи с этим, за последнее время было предложено множество различных решений этой проблемы. Не все из них удачны, но практически во всех случаях предложения сводятся к тому или иному варианту мандибулотомии [2, 10, 12, 88, 118, 123, 156, 159, 179].

Kolokyhtas с соавт., предлагают использовать для удаления таких опухолей парамедианную или двойную мандибулотомию (парамедианная и горизонтальная в области ветви нижней челюсти), отмечая при этом, что данный вид доступа достаточно адекватен для удаления опухолей любых размеров. Основные проблемы во время выполнения подобного вида доступов связаны с пересечением нижнего альвеолярного и язычного нервов на стороне хирургического вмешательства [78]. Для того чтобы избежать подобного осложнения предлагаются различные варианты остеотомий в области нижней челюсти: срединная мандибулотомия, парамедианная, двойная, субкондиллярная и т.д.

Основным преимуществом срединной мандибулотомии считается возможность широкой визуализации парафарингеального пространства с контролем сосудистого пучка шеи. К недостаткам относится рассечение нижней губы и сообщение операционной раны с полостью рта [12, 88, 103, 108]. Мы считаем, что при адекватной хирургической технике указанные недостатки никак не препятствуют использованию срединной мандибулотомии в рутинной практике.

Bianchi B. с соавт. предлагают использовать для удаления доброкачетвенных опухолей парафарингеальной локализации одинарную субкондилярную мандибулотомию, указывая на хорошие эстетические и функциональные результаты после хирургического вмешательства, наряду с простотой доступа и легкостью его выполнения. Кроме этого авторы подчеркивают сохранность функции подчелюстной слюнной железы и отсутствие необходимости рассечения нижней губы и остеотомии верхней челюсти в сравнении с другими видами доступов [145].

Некоторые авторы предлагают весьма сложные в техническом исполнении варианты мандибулотомии с комбинацией двух вертикальных остеотомий (кпереди от подбородочного отверстия и кзади от язычкового отростка нижней челюсти) и сагиттальной горизонтальной остеотомии в области альвеолярного гребня нижней челюсти, с целью сохранения нижнего альвеолярного нерва [84, 159, 177, 182]. На наш взгляд, подобная техника приводит к необоснованной, излишней травматизации тканей в области доступа и может быть заменена другими методиками.

Наиболее оптимальным для удаления более распространенных новообразований парафарингеальной локализации в настоящее время, считается комбинированный трансцервикальный трансмандибулярный доступ, обеспечивающий широкое обнажение среднего отдела основания черепа и визуальный контроль магистральных сосудов шеи [12, 36, 50, 61, 67, 75, 82, 86, 93, 97, 123, 153, 161, 164, 167, 168, 178]. При этом, мандибулотомия выполняется с отведением в сторону половины нижней челюсти. Данный доступ был впервые описан Roux в 1836 году и теперь активно применяется как компонент хирургического лечения злокачественных новообразований околоушной слюнной железы парафарингеальной локализации [12, 149, 173]. Biller с соавт., в 1981 году впервые использовали данный вид доступа для широкой мобилизации подвисочной ямки и переднего отдела основания черепа [12].

Основным показанием к применению данного вида доступа являются обширные новообразования, которые занимают боковой и срединный отделы основания черепа. Чаще это опухоли, поражающие шейные позвонки (верхние) с комбинированным поражением парафарингеального пространства, подвисочной ямки и височной кости [12, 14]. Довольно часто этот вид доступа используется для удаления обширных доброкачественных и высоковаскуляризированных новообразований, рецидивных и злокачественных опухолей, локализованных в парафарингеальном пространстве [95]. Так, Zielinska-Kaimierska B, Sut M., считают наиболее адекватным доступом для радикального удаления обширных доброкачественных опухолей указанной локализации именно трансцервикальный трансмандибулярный доступ [181].

Техника данного доступа следующая. От верхушки сосцевидного отростка до подбородка выполняется полулунный разрез кожи. На шее выделяются и берутся на держалки магистральные сосуды (общая и внутренняя сонные артерии, внутренняя яремная вена). Рассекается нижняя губа по средней линии, после чего производится срединная мандибулотомия. Далее до передней небной дужки рассекаются ткани дна полости рта и ротируется в сторону половина нижней челюсти. Затем оценивается степень поражения опухолевым процессом окружающих тканей основания черепа. При злокачественных новообразованиях окологлоточного пространства выполняют резекцию крыловидных мышц, включаемых в блок удаляемых тканей. Затем проводится мобилизация тканей и обнажение костных структур подвисочной ямки и парафарингеальной зоны, причем нередко происходит пересечение тройничного нерва (третьей ветви). Позади ости основной кости проводится мобилизация надкостницы.

Резецируются крыловидные отростки, а при необходимости и бугор верхней челюсти. Так формируется блок удаляемых тканей, включающий надкостницу наружного основания черепа. Существует вариант проведения мандибулотомии без рассечения нижней губы, при котором уменьшается визуализация среднего отдела основания черепа в результате ограничения отведения нижней челюсти в сторону, вследствие чего, данный вариант мандибулотомии предпочтителен при новообразованиях без выраженной инфильтрации тканей [12, 78].

Наличие опухолевой инфильтрации является показателем к проведению резекции боковой стенки глотки. И в подобной ситуации для реконструкции дефекта глотки необходимо использование кожно-мышечных лоскутов, чаще с включением большой грудной мышцы. А при распространенных

комбинированных дефектах мягких тканей парафарингеальной и околоушной областей, наиболее оптимальным является использование кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины [12, 18, 20, 76, 100, 104, 172]. После восстановления дефекта глотки и среднего отдела основания черепа проводится поэтапное закрытые раны: ушиваются ткани дна полости рта, после - остеосинтез нижней челюсти [12, 17].

Существует возможность удаления злокачественных новообразований парафарингеальной локализации путем проведения боковой мандибулотомии с сохранением ветви нижней челюсти [12, 95]. Подобный вид доступа впервые был предложен в 1970 году Dingman et al., в качестве варианта удаления новообразований крылонебной ямки [53]. Attia et al., немного позже в 1984 году предложили вариант двойной мандибулотомии: в области тела и ветви нижней челюсти, сохраняя непрерывность нижнечелюстного канала с целью восстановления чувствительности после операции [12, 23]. Однако некоторые авторы считают, что наличие опухоли парафарингеального пространства с инфильтрацией надкостницы, ветви нижней челюсти или же её деструкции при злокачественных новообразованиях требуют проведения резекции ветви нижней челюсти. Дело в том, что при злокачественных опухолях при проведении необходимого объема радикального вмешательства, выполняется и резекция нервных структур (в частности третьей ветви тройничного нерва) в области подвисочной ямки, а также надкостницы нижней челюсти и сосудистого пучка. И сохранение ветви нижней челюсти нецелесообразно, так как в значительной степени компрометируется кровоснабжение, что наблюдается у больных, получавших предоперационную лучевую терапию в результате развития остеомиелита и некроза ветви нижней челюсти [12].

Существует два варианта доступа при проведении боковой мандибулотомии, которые зависят от состояния боковой стенки глотки [12, 150, 166]:

1) рассечение нижней губы и мобилизация щечного кожно-мышечного лоскута в случае резекции стенки глотки;

2) без рассечения нижней губы - подчелюстной доступ, при наличии инфильтрации боковой стенки глотки.

Оба варианта предполагают выполнение экзентерации подвисочной ямки и резекции ветви нижней челюсти. Для профилактики развития инфекционных осложнений в большинстве случаев, в области парафарингеального пространства и подвисочной ямки, необходимо проведение пластики образующейся полости [12, 62, 83, 135, 150, 167]. Наиболее оптимальным материалом для пластики образующейся полости при отсутствии дефекта глотки служит грудинно- ключично-сосцевидная мышца, которая выкраивается на той стороне, где проведено хирургическое вмешательство и ротируется в область послеоперационного дефекта. Необходимо отметить, что кроме ранения внутренней сонной артерии во время экзентерации подвисочной ямки, серьезным осложнением может явиться кровотечение (неконтролируемое) из вен крыловидного сплетения. Причем выполнение гемостаза вызывает затруднение,

так как давление в венах крыловидного сплетения значительное, то и лигирование неэффективно, а коагулирование также не может привести к тромбированию просвета сосудов. И основным моментом успешного гемостаза в таких условиях является быстрое проведение в области крыши подвисочной ямки резекции надкостницы, что достаточно эффективно и быстро вызывает остановку кровотечения [12].

Таким образом, мандибулотомия может комбинироваться с трансцервикальным доступом для более широкой мобилизации тканей в области операционного доступа. Несмотря на свои преимущетсва, доступы, комбинированные с мандибулотомией, могут сопровождаться осложнениями, среди них: возможность развития послеоперационного остеомиелита в зоне остеотомии (особенно в группе пациентов с несанированными зубами) с последующим нарушением остеосинтеза, также повреждение нижнечелюстного нерва.

При срединной мандибулотомии с широким отведением половины нижней челюсти в сторону, т.н. «свинг» технике, сохраняется подбородочный нерв, однако происходит субдислокация височно-нижнечелюстного сустава с развитием в послеоперационном периоде ограничения подвижности в суставе [29].

Как уже указывалось ранее, для устранения побочных эффектов срединной мандибулотомии был предложен вариант доступа с двойной мандибулотомией.

Malone JP. et al., считают, что основным показанием к выполнению мандибулотомии являются случаи парафаринегальных опухолей с вовлечением в процесс внутренней сонной артерии. Так необходимость в выполнении мандибулотомии дополнительно к наружному шейному доступу понадобилась лишь в 9,1% случаев при удалении парафарингеальных опухолей. Следует отметить, что практически все опухоли в этом исследовании были доброкачественными [90].

Для удаления опухолей больших размеров (>8см), распространяющихся в область подвисочной ямки, Guinto G. с соавт. предлагают использовать комбинированный трансзигоматический-трансмандибулярный доступ [183].

После удаления опухолей окологлоточного пространства нередко возникают осложнения [47, 128, 151, 159]. Luna Ortiz K. с соавт., отмечает, что общая частота осложнений при удалении парафарингеальных опухолей наблюдается в 29% случаев, наиболее частым проявлением при этом является повреждение черепных нервов каудальной группы. В этом исследовании пациентам со злокачественными опухолями во всех (29%) случаях проводилась послеопрационная лучевая терапия [137]. Suarez-Fente et al., также отмечают, что основным видом осложнений после удаления парафарингеальных опухолей является повреждение черепных нервов каудальной группы, которое встречается в 20% случаев и чаще всего наблюдается при удалении вагальных параганглиом и неврином [129]. Основными осложнениями в наблюдениях Liang Q. et al., были паралич мимической мускулатуры вследствие травмы лицевого нерва (9%) и синдром Горнера (9%), в основном наблюдаемые при нейрогенных опухолях [87].

Chijiwa H. et al., отмечают достаточно высокий процент развития паралича мимической мускулатуры после хирургических вмешательств (36,7%) [43]. Bozza F. с соавт., в послеоперационном периоде в 17% случаев наблюдали наличие синдрома Горнера и в 8% - парез мимической мускулатуры [159].

Результаты лечения опухолей парафарингеальной локализации также неоднозначны. Многие авторы считают, что ведущими факторами, влияющими на снижение показателей выживаемости у больных с парафарингеальными опухолями околоушной слюнной железы, являются агрессивный характер новообразования, распространение процесса на соседние анатомические структуры и нерадикально выполненные операции. В 25-55% случаев аденокистозных карцином, рака из плеоморфной аденомы и аденокарцином ОСЖ наблюдаются отдаленные метастазы в печень, легкие и головной мозг [17]. Suarez-Fente et al., отмечают, что рецидивы после удаления злокачественных опухолей в их исследовании наблюдались в 53% случаев, основной причиной чего являлось нерадикальное удаление опухолей [129]. Olsen K.D. отмечает, что в исследовании 32 пациентов с доброкачественными и 12 злокачественными новообразованиями парафарингеальной локализации, рецидивы наблюдались в 27,3% случаев. При этом для удаления опухолей использовался как трансцевикальный, так и комбинированный со срединой мандибулотомией доступы [108]. Hughes et al., представили данные о лечении злокачественных опухолей парафарингеальной локализации, при этом безрецидивная выживаемость за период 2,5 года составила 23% [67]. По данным 30 летнего наблюдения Mendelsohn AH. et al., у трех пациентов с плеоморфной аденомой глоточного отростка ОСЖ рецидивы наблюдались через 5 и 10 лет после оперативного лечения и составили 7,9% [115]. По данным 10-летнего наблюдения Tian W. et al., рецидивы возникли в 4% случаев через 3 года после удаления доброкачественных опухолей, при этом использовались трансцервикальный и внутриротовой доступы [70]. Li J. et al., отмечают 50% частоту рецидивирования в своих наблюдениях после удаления злокачественных опухолей трансцервикальным трансмандибулярным доступом [86]. Acosta L. et al., отмечают рецидивы в 3% случаев доброкачественных и в 80% случаев злокачественных новообразований [122]. Liang Q. et al., наблюдали рецидивы в 10% случаев плеоморфной аденомы глоточного отростка ОСЖ [87]. В исследованиях Cohen S. et al., рецидивы наблюдались в 2% случаев после удаления рака из плеоморфной аденомы трансцервикальным трансмандибулярным доступом [45]. Частота прогрессирования процесса при злокачественных опухолях по данным Zhi K. et al., составляет 27% [93]. По наблюдениям Attia A. et al., в 9% случаев через 2 года после удаления злокачественных новообразований наблюдались отдаленные метастазы [94]. В исследованиях Ulku CH. et al., 5-летняя выживаемость после удаления злокачественных новообразований ОСЖ околоточного пространства составила 40% [175]. Wang Y. et al., отмечают 25% выживаемость пациентов более 4 лет после удаления опухолей комбинированным доступом [75]. Высокие показатели 5-летней выживаемости больных со злокачественными новообразованиями (63%) наблюдались в исследованиях Shahab R. et al., после радикальных хирургических вмешательств [146]. По данным Khafif A. с соавт. безрецидивная выживаемость после радикально выполненных хирургических вмешательств у больных со злокачественными новообразованиями парафаринегальной локализации составляет 42%, однако пациенты, получавшие послеоперационную лучевую терапию, также не демонстрируют улучшение показателей выживаемости, в их исследовании, безрецидивная выживаемость в этой группе больных не превышала 40% [158].

Carrau R. et al., указывают, что послеоперационная лучевая терапия у пациентов злокачественными опухолями парафарингеальной локализации должна проводиться лишь при низкодифференцированных высокозлокачественных новообразованиях и после нерадикально выполненного хирургического вмешательства [38].

Таким образом, на сегодняшний день, основным методом эффективного лечения пациентов с данной патологией остается радикальная операция. Как видно из представленных выше данных, в мире накоплен небольшой клинический опыт, который позволил бы сформулировать четкую лечебную тактику. Предложено множество различных доступов к парафарингеальному пространству и представлены результаты лечения пациентов, однако, нет четких показаний к выполнению того или иного варианта доступа, нет анализа последствий расширенно-комбинированных хирургических вмешательств в

парафарингеальной зоне. Следовательно повышение эффективности хирургических методов лечения опухолей околоушной слюнной железы парафарингеальной области остается актуальной задачей, что диктует необходимость более детального изучения данной проблемы.