Глава 21 Артериальная гипертензия при беременности и лактации

Распространенность артериальной гипертензии

Распространенность АГ при беременности составляет ≈8% (у первобере­менных ≈10%) [197]. АГ при беременности значительно ухудшает прогноз для матери и плода.

Классификация

Классификация АГ при беременности представлена в табл. 21.1.

Таблица 21.1.Классификация АГ при беременности

[46, 67, 70, 136, 197]

Хроническая АГ (АГ, имевшая место до беременности) — констатируют, если уровни АД превышали 140/90 мм рт. ст. до начала беременности, или если они выявлены в сро­ки менее 20 недель гестации, или если они сохраняются более 6 недель после родов Гестационная АГ — АГ, впервые выявленная в сроки >20 недель гестации при отсут­ствии протеинурии. Если АД нормализуется в течение 6 недель после родов, то это — транзиторная гестационная АГ; если нет — то это хроническая АГ

ПЭ — АГ, впервые выявленная в сроки >20 недель гестации (возможно и ранее) при наличии протеинурии (>0,3 г/сутки*)

Эклампсия — ПЭ с судорогами (при отсутствии других причин судорожного синдро­ма). Судороги могут быть и после родов (в течение первых 2-3 дней или более)_______________________________________________________________________________________

ПЭ, сочетанная с хронической АГ (с АГ, имевшей место до беременности). Примерно у 20% женщин с хронической АГ во время беременности развивается ПЭ

Примечание. * Эксперты ESC [136] уровень протеинурии, при котором диагностируют ПЭ, увеличили с 0,3 г/сутки до 3 г/сутки.

Диагностика

АД необходимо измерять на обеих руках. Разница >10 мм рт. ст. имеется примерно у 8% беременных. Учитывать следует более высокую величину. По данным [155], в крупном метаанализе, включавшем 34 исследования

(61 000 беременных), ДАД ≥75 мм рт.

Изменения АД при физиологической беременности. Уже на начальном этапе беременности (первые недели) отмечается физиологи­ческое снижение АД (вследствие вазодилатации, обусловленной измене­ниями функции яичников, гормональной активностью желтого тела, др.) [65, 100, 155]. Максимальное снижение АД в норме наблюдают примерно к 20-й неделе гестации. Затем постепенно к сроку родов АД возвращается к исходным (имевшимся до беременности) уровням. Отсутствие физиологи­ческого снижения АД на начальных сроках беременности рассматривают как важный фактор риска развития ПЭ. С ранних сроков беременности уве­личивается СКФ, снижаются уровни мочевины и креатинина. К родам эти показатели возвращаются к исходным значениям [19, 20, 142, 155].

Преэклампсия

ПЭ обычно развивается в сроки >20 недель беременности, большая часть случаев — в сроки >34 недель, 10-30% — в сроки 21-34 недели [136]. ПЭ и эклампсия могут развиваться и после родоразрешения. Одна из 10 первых беременностей протекает с ПЭ. При последующих беременностях частота ПЭ примерно в 6-8 раз ниже (1 на 60-80 беременностей) [155,157,166].

Эпидемиология. Более часто ПЭ развивается у: возрастных и юных (140/90 мм рт. ст. в 2 измерениях с разрывом ≥6 часов. При ПЭ имеется также протеинурия >0,3 г/сутки (или >0,3 г/л в 2 тщатель­но собранных анализах с разрывом ≥4 часов [100, 155]. Эксперты ESC [136] уровень протеинурии, при котором диагностируют ПЭ, увеличили с 0,3 г/сутки до 3 г/сутки.

При ПЭ нередко выявляют гиперурикемию [177, 191].

Клинические проявления. Спектр клинических проявлений ПЭ широ­ко варьирует от легких до тяжелых форм. Прогрессия от легкой симпто­матики к тяжелой чаще постепенная. Однако темп этой прогрессии может быть очень разным: у одних пациенток симптоматика остается легкой; у других прогрессирование более быстрое; у третьих — молниеносное (дни-часы) с развитием эклампсии [100, 155]. В этой связи из-за непред­сказуемой вариабельности многие эксперты указывают на желатель­ность гипердиагностики ПЭ [155, 197].

Клинические проявления тяжелой ПЭ. Уровни АД нередко состав­ляют [155]: САД >160 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст. Клинические про­явления, связанные с внутрисосудистым свертыванием и депонированием фибрина в органах-мишенях, могут включать [100]:

• в почках — массивную протеинурию (более 3-5 г/сутки), снижение СКФ, олигурию (