Глава 16 Реноваскулярная артериальная гипертензия

Варианты поражений почечных артерий, которые приводят к разви­тию реноваскулярной АГ, включают [28, 105, 162, 208]:

• фибромышечную дисплазию (ФМД);

• атеросклероз;

• системные васкулиты (артериит Такаясу, узелковый полиартериит);

• расслоение аорты/почечных артерий;

• тромбозы (при антифосфолипидном синдроме, опухолях, др.);

• повреждения (травмы, после литотрипсии, трансплантации почки, облу­чения, др.);

• сдавление извне (кистой, опухолью, гематомой, при ретроперитонеаль­ном фиброзе, др.);

• артериовенозные мальформации или фистулы.

Далее мы более подробно охарактеризуем лишь первые два из перечислен­ных состояний, поскольку именно они являются наиболее частыми.

Распространенность и характер артериальной гипертензии

Реноваскулярные АГ составляют около 1% от всех случаев АГ. Среди лиц с уровнем ДАД ≥125 мм рт. ст. и наличием ретинопатии III-IV степени рено­васкулярные АГ составляют до 30% случаев [162, 208]. Поскольку наиболее частой причиной реноваскулярных АГ является атеросклеротическое пора­жение почечных артерий, распространенность их увеличивается с возрас­том. Характер АГ широко варьирует: от бессимптомных форм и умеренного повышения АД до устойчиво высоких цифр АД (АГ 3-й степени), резистент­ной АГ с прогрессирующим снижением функции почек [44, 146, 207].

Определение и клиническая картина

В табл. 16.1представлены некоторые клинические особенности пациентов с реноваскулярными АГ.

Таблица 16.1.Клинические особенности реноваскулярных АГ (адаптировано из [155])

Анамнез

• Начало АГ в возрасте 1,5 см при сонографии

• Кортикальная атрофия при КТ-ангиографии

ФМД (фибромускулярная дисплазия) — патологическое состояние с неизвестной этиологией (примерно у 10% констатируют генетическую пред­расположенность с аутосомно-доминантным типом наследования), характе­ризующееся фиброзированием и/или избыточной пролиферацией клеток артериальной стенки [162, 189, 208].

Распространенность ФМД в общей популяции точно не известна (≈4-5%). Рас­пространенность АГ при ФМД составляет 10-15% [162, 208]. Средний возраст установления диагноза ФМД, по данным регистра экспертов США, составляет 50 лет, однако нередко (при раннем начале АГ) диагноз устанавливают у моло­дых или детей. Несколько чаще поражаются лица женского пола [22, 108, 176].

В зависимости от особенностей принято выделять ФМД с поражением инти­мы, медии (наиболее частый вариант), адвентиции. ФМД может приводить к утолщению стенки артерий с уменьшением их просвета, также возможно развитие осложнений, включая формирование аневризм и расслоения.

Клиническая картина вариабельна: в части случаев ФМД протекает бессимп­томно, в остальных — симптоматика определяется локализацией, степенью выраженности и особенностями сосудистого поражения [37, 92, 208]. Вари­анты клинических проявлений могут включать [162, 208]:

• при ФМД почечных артерий — АГ, шум над проекцией почечных артерий;

• при ФМД сонных и позвоночных артерий — головная боль (по типу ми­грени), головокружение, боль в шее, пульсирующий шум в ушах, ТИА/ише- мический инсульт, шум над проекциями сонных артерий;

• при ФМД мезентериальных артерий — абдоминальная боль после еды, снижение массы тела;

• при ФМД артерий конечностей — боль в конечности при нагрузке, купи­рующаяся в покое, разные уровни АД на конечностях [195, 224].

У лиц с ФМД почечных артерий стенозирование чаще локализовано в сред­них и дистальных отделах сосуда, при динамическом наблюдении отчетли­вое прогрессирование отмечается у 30-60% пациентов в течение 5 лет [107]. Атеросклеротическое поражение почечных артерий составля­ет до 90% всех случаев стенозирования почечных артерий [162, 189, 208].

Механизмы развития артериальной гипертензии

Сужение почечных артерий (по мнению многих экспертов, до степени >60-80% просвета) при ФМД или атеросклеротическом их поражении приводит к ишемии почки, хронической активации РАС и симпатической системы, периферической вазоконстрикции, задержке натрия и воды [162, 208]. При длительном существовании стенозирования почечных артерий развиваются необратимые изменения микроциркуляторного русла почек, тубулоинтерстициальный фиброз и гломерулосклероз [116, 201, 205].

Диагностика

Подходы к диагностике стенозирования почечных артерий достаточ­но подробно представлены в Рекомендациях ACCF (American College of Cardiology Foundation, Американская коллегия кардиологов) и AHA по ведению пациентов с поражениями периферических артерий, опублико­ванных в 2011 году [189]. Полагаем важным привести основные положе­ния этого важного документа.

• с началом АГ в возрасте до 30 лет (уровень доказательств А);

• с началом тяжелой АГ (что определяют как уровни САД >160 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст.) в возрасте старше 55 лет (уровень доказа­тельств В);

• с внезапным и устойчивым ухудшением ранее достаточно хорошо контролировавшейся (accelerated)АГ (уровень доказательств С);

• с резистентной АГ (уровень доказательств С);

• с так называемым злокачественной (malignant)АГ (под этим понимают АГ с сопутствующим наличием острого ПОМ, например, ОПП, острой/ декомпенсированной СН, остро возникших нарушений зрения или не­врологических нарушений, тяжелой ретинопатии III—IV степени) (уро­вень доказательств С);

• ухудшением функции почек на фоне применения ингибитора АПФ или сартана (уровень доказательств В);

• с наличием уменьшения размера почки (атрофия), а также с различиями в размере почек, превышающем 1,5 см (уровень доказательств В);

• с эпизодом внезапно развившегося необъяснимого отека легких (особен­но у больного со сниженной функцией почек) (уровень доказательств В).

Обследование для выявления стеноза почечных артерий также считают целесообразным (класс IIa, уровень доказательств В) у больных, демон­стрирующих снижение функции почек, которое нельзя объяснить наличи­ем предсуществующих почечных поражений, в том числе у лиц, получаю­щих лечение с замещением функции почек (диализ, трансплантация) [189]. В диагностическом поиске рекомендуют применение следующих методов обследования (класс I) [189]:

• дуплексной ультрасонографии почечных сосудов — как скринингово­го теста (уровень доказательств В); метод позволяет оценивать размеры почек, функциональный резерв кровотока, подсчитывать резистивный индекс; в оценке гемодинамически значимого стеноза чувствительность метода достигает 92%, специфичность — 85%;

• КТ-ангиографии как скринингового теста (уровень доказательств В); метод требует осторожности в отношении риска развития контрастиндуцирован- ной нефропатии (особенно при исходном значимом снижении функции по­чек); результаты сложно интерпретировать при наличии выраженных каль­цифицирующих поражений сосудов; чувствительность в оценке гемодина­мически значимого стеноза составляет до 94%, специфичность — 60-90%;

• МРТ-ангиографии как скринингового теста (уровень доказательств В); метод не используют у лиц, имеющих имплантированные устройства разного рода (искусственные водители ритма, кардиостимуляторы, др.), у больных клаустрофобией, а также у пациентов с тяжелой одышкой (при исследовании необходима задержка дыхания); также требуется осторожность ввиду риска нефротоксического действия гадолиний­содержащего контраста у больных с умеренным/тяжелым снижением функции почек; чувствительность и специфичность в диагностике сте­ноза почечных артерий достигают 90-100%;

• при недостаточной информативности перечисленных выше неинвазив­ных тестов и высокой вероятности наличия стеноза почечных артерий — катетерная ангиография (уровень доказательств В).

Не рекомендуется использование в качестве скрининговых тестов для диаг­ностики стеноза почечных артерий (класс III) [189]:

• каптоприлового теста со сканированием почек (уровень доказательств С);

• селективной оценки уровней ренина в почечных венах (уровень доказа­тельств В);

• активности ренина плазмы (уровень доказательств В);

• каптоприлового теста с оценкой активности ренина плазмы после прие­ма каптоприла (уровень доказательств В).

Пациентам с установленным диагнозом ФМД одной локализации рекомен­дуют неинвазивные исследования иных сосудистых бассейнов с целью ис­ключения мультифокального характера поражения. Больным ФМД сонных или позвоночных артерий также рекомендуют проведение ангиографиче­ского исследования интракраниальных артерий для исключения наличия их аневризматических изменений (при их выявлении могут требоваться соответствующие лечебные подходы) [162, 189, 208].

Лечение

ФМД. При бессимптомном течении ФМД и отсутствии АГ состояние считают доброкачественным, специальное лечение не проводят, за областью сосу­дистого поражения рекомендуют инструментальный контроль.

Для снижения риска внутрисосудистого тромбозирования может исполь­зоваться антитромбоцитарная терапия (АСК 75-100 мг/сутки) [140, 155, 187].

При наличии АГ для ее контроля могут применять различные антигипертен­зивные препараты (наиболее изучены ингибиторы АПФ/сартаны, возможно в комбинации с БКК и/или диуретиками), при этом крайне важен тщатель­ный врачебный контроль и регулярная оценка состояния функции почек [162, 208]. Особая осторожность требуется при назначении препаратов, бло­кирующих РАС, в случаях [189]:

• билатерального поражения почечных артерий;

• унилатерального поражения высокой степени;

• поражения сосудов единственной почки;

• атрофии контрлатеральной почки;

• СКФ