Состояние КМП больным с БСК в АПУ Санкт-Петербурга в 2011 г.

В 2011 г. во всех описанных АПУ была проведена повторная экспертиза КМП больным с БСК. Целью данной ЭКМП было - определить динамику пока- зателей КМП после создания единой системы управления КМП, уточнить ха- рактер влияния деятельности службы КМП ЛПУ на его динамику, при необхо- димости – разработать новые предложения по улучшению КМП в данных АПУ.

Таблица 6.3 - Состояние КМП больным с БСК в АПУ в 2009 – 2011 гг., в %

При анализе полученных данных эксперты обратили внимание на разно- направленную динамику структуры КМП в различных учреждениях.

42% случаев надлежащего КМП, и это максимальный показатель среди иссле- дуемых АПУ при единичных случаях 1 класса ненадлежащего КМП, и мини- мальной среди всех АПУ доле случаев с влиянием на состояние пациентов (19%). При анализе состояния КМП в данном ЛПУ нельзя не отметить непре- рывное его улучшение в течение времени наблюдения. Также не вызывает со- мнения положительная динамика в АПУ F и A, где доля случаев IV класса со- ставила по 26%, а доля случаев надлежащего КМП составила 35% и 21% , соот- ветственно. Во всех вышеуказанных АПУ в 2011 г. преобладали случаи 2 клас- са ненадлежащего КМП, т.е. случаи оказания помощи, в которых были выявле- ны ВО, связанные с неоптимальным использованием ресурсов ЛПУ, но не по- влиявшие на состояние пациента (от 33 до 49%).

В отличие от вышеуказанных АПУ, в АПУ B и C при наличии единичных случаев надлежащего КМП (от 5 до 13%) и сохранении доли случаев 2 класса ненадлежащего КМП (от 17 до 33%) преобладали случаи 4 класса ненадлежа- щего КМП (от 50 до 51%), а в АПУ C в 2011 г. были выявлены единичные слу- чаи VI класса ненадлежащего КМП.

В АПУ G, где в 2009 г. была зафиксирована наибольшая доля случаев VI класса, после принятия различных мер по улучшению КМП в 2011 г. не было выявлено случаев надлежащего КМП, и в 91% случаев оказания помощи экс- пертами выявлялись ВО с негативным влиянием на состояние пациентов.

Также эксперты отметили отсутствие значимой динамики структуры КМП в АПУ I, где на протяжении всего периода исследования не зарегистриро- вано случаев надлежащего КМП, а доли случаев II и IV классов ненадлежащего КМП составляют 51 и 44% соответственно.

Сводные данные о типичных ошибках, допущенных терапевтами и кар- диологами при оказании помощи пациентам с БСК в 2011 г. и частоте их встре- чаемости во всех рассматриваемых АПУ представлены в приложении 7.

Для изучения результатов работы по улучшению КМП в АПУ представ- лялось целесообразным проводить оценку динамики каждого из количествен- ных показателей КМП, которая рассчитывалась следующим образом:

• ΔВО = Динамика риска возникновения врачебных ошибок = (значение риска возникновения ВО 2009 г.

• ΔУСП = Динамика риска ухудшения состояния пациента =(значение риска ухудшения состояния пациента 2009 г. минус значение риска ухудшения состояния пациента 2011 г.) в %;

• ΔСЗУСП = Динамика риска социально-значимого ухудшения состояния па- циента =(значение риска социально-значимого ухудшения состояния па- циента 2009 г. минус значение риска социально-значимого ухудшения состояния пациента 2011 г.) в %;

• ΔНИРЗ = Динамика риска неоптимального использования ресурсов здраво- охранения = (значение риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения 2009 г. минус значение риска неоптимального исполь- зования ресурсов здравоохранения 2011 г.) в %;

Также проводилась оценка суммарной динамики количественных показа- телей КМП, которая рассчитывалась по формуле

ΣΔ = ΔВО + ΔУСП + ΔСЗУСП + ΔНИРЗ,

где ΣΔ суммарная динамика количественных показателей КМП.

При анализе динамики количественных показателей КМП в исследуемых АПУ за 2009 – 2011 гг. (таблица 6.4) обращает внимание неоднородность их изменений в исследуемых АПУ. Суммарная динамика количественных показа- телей КМП в исследуемых АПУ колебалась от отрицательных значений (минус

39,4% в АПУ В, минус 21,4% в АПУ G до положительных, где максимальное значение показателя было зафиксировано в АПУ Е (167,9%).

Таблица 6.4. - Динамика количественных показателей КМП в АПУ СПб в период 2009 – 2011 гг.

При изучении изменений состояния КМП в данных АПУ большое внима- ние, безусловно, уделялось не только увеличению самого показателя ΣΔ, но и изучению его слагаемых.

В то же время в АПУ B, D также было зафиксировано увеличение ΣΔ до

138,6% и 153,1% соответственно, однако значение ΣΔ была связано с положи- тельной динамикой рисков возникновения ВО, социально значимого ухудше- ния состояния пациентов, неоптимального использования ресурсов здравоохра- нения, но при этом была выявлена негативная динамика риска ухудшения со- стояния пациентов. Это означало, что в данных учреждениях улучшилось об- следование пациентов, появилась возможность установления правильного диа- гноза, однако установление диагноза не привело к назначению необходимого лечения, что и оказывало неблагоприятное влияние на состояние здоровья больных. Поэтому при изучении динамики показателей КМП и результативно- сти мер по улучшению КМП АПУ A, E, F и АПУ В, D были отнесены к разным группам АПУ (таблица 6.5). Приведенные данные иллюстрируют необходи- мость изучения динамики каждого количественного показателя для определе- ния истинной динамики КМП. Случаев причинно – следственной связи между ошибкой лечения и риском развития инвалидности или преждевременной смер- ти выявлено не было, поэтому риск социально-значимого ухудшения состояния пациентов не увеличивался.

В АПУ С ΣΔ стремилась к нулю, что связано с было связано с нивелиро- ванием положительной динамики риска ВО (плюс 37,5%), риска ухудшения со- стояния пациентов (плюс 31%) и риска неоптимального использования ресур- сов здравоохранения (плюс 31,8%) негативной динамикой риска социально – значимого ухудшения состояния пациентов (минус 100%).

Таблица 6.5. - Группировка АПУ по результатам экспертизы КМП

в 2009 – 2011 гг.

Среди изучаемых АПУ выявились два ЛПУ, в которых ΣΔ имела отрица- тельное значение: минус 21,4% и минус 39, 4% в АПУ G и I соответственно.

В зависимости от динамики количественных показателей КМП, значения

ΣΔ рассматриваемые АПУ были объединены в 4 группы (таблица 6.4) для изу-

чения факторов и закономерностей, оказывающих наибольшее влияние на ди- намику состояния КМП.

В дальнейшем была проведена попытка сопоставить данные о суммарной динамике количественных показателей КМП и эффективности принятых управленческих решений, направленных на улучшение его состояния. Резуль- таты этого сопоставления позволили доказать наличие зависимости между эф- фективностью управленческих решений, измеренной в процентах, и динамикой количественных показателей КМП после их реализации (рисунок 6.3).

Так, в первой группе АПУ, в которую вошли АПУ A, E, F, эффективность реализованных управленческих решений была оценена экспертами более 70%. К безусловным достоинствам реализованных управленческих решений была направленность на повышение квалификации врачей (100% в АПУ A и E и 67% в АПУ F), ознакомление врачей с результатами экспертизы (100% во всех АПУ) (таблица 6.2). В АПУ F отдельное внимание уделялось улучшению организации врачебного процесса. Во всех управленческих решениях был предусмотрен контроль КМП, в том числе, с использованием временных индикаторов КМП.

200%

150%

138,6%

153,1%

141,7%

162,8% 167,9%

79%

100%

80%

100%

50%

34%

51% 54%

50%

70%

70%

60%

40%

20%

0%

-50%

0,3%

I G C B D F A E

-21,4%

-39,4%

0%

-20%

Шкала 1. Динамика количественных по- казателей качества медицинской помо-

щи в АПУ

Шкала 2. Эффективность управленче- ских решений в АПУ

динамика количественных показателей КМП эффективность УР по улучшению КМП граница реализуемости УР

Рисунок 6.3. Сопоставление динамики показателей КМП в АПУ Санкт-Петербурга при ока- зании помощи больным с БСК и эффективности принятых УР

Управленческие решения второй группы АПУ экспертами были оценены лишь на 50 – 54%. В основном это было связано с их направлениями – лишь

33% управленческих решений АПУ G были направлены на повышение квали- фикации врачей, а в АПУ D ни одно управленческое решение не содержало информации об обучении персонала. Принятые управленческие решения в по- давляющем большинстве подразумевали ознакомление коллектива с результа- тами КМП и предполагали проведение повторной экспертизы КМП, однако ме-

ры по улучшению ситуации состояли в совершенствовании медицинской доку- ментации (33% управленческих решений в АПУ D и B), улучшении организа- ции врачебного процесса (100% управленческих решений АПУ D и 67% управ- ленческих решений АПУ B). Кроме того, в АПУ D были реализованы дисци- плинарные взыскания за ненадлежащее КМП. При оценке эффективности управленческих решений АПУ D максимальные оценки экспертами были вы- ставлены за своевременность и непротиворечивость, средние значения по всем остальным критериям не превышали 70%. Минимальные оценки были выстав- лены за эффективность, конкретность и четкость формулировки УР. Эти сведе- ния соответствуют динамике количественных показателей КМП в данных АПУ. Улучшение организации врачебного процесса позволило уменьшить риск возникновения ВО и риск неоптимального использования ресурсов здраво- охранения, также удалось уменьшить количество ВО, влияющих на риск соци- ально значимых последствий. Однако, отсутствие адресного и дифференциро- ванного обучения не позволило уменьшить риск возникновения ВО лечения и преемственности, которые и обусловили возрастание риска ухудшения состоя- ния пациентов в этих АПУ в 2011 г. Значение динамики количественных пока- зателей КМП в АПУ B и D приближается к аналогичным показателям в АПУ A, E, F исключительно за счет невыявления в 2011 г. случаев оказания помощи с ВО I ранга тяжести.

Ситуация в АПУ C отличается от остальных АПУ отсутствием как поло- жительной, так и отрицательной динамики количественных показателей КМП. При разборе причин эксперты указывали на особенности управленческих ре- шений в данном АПУ. Нельзя не отметить, что в АПУ C 100% управленческие решения были направлены на обучение врачей и контроль КМП, также в пред- ставленных управленческих решениях были сведения об ознакомлении врачей с результатами экспертизы, усовершенствовании медицинской документации, мерах по улучшению организации врачебного процесса. Однако, при выстав- ленной экспертами общей оценке управленческих решений данного АПУ 51% обращают внимание крайне низкий средний процент соответствия требованиям

целевой направленности, обоснованности, правомочности, эффективности, конкретности и четкости формулировки. В данном случае, верные выводы о причинах ненадлежащего КМП, сделанные службой КМП АПУ, не нашли адекватной реализации, поэтому после реализации сформулированных управ- ленческих решений не произошло динамики количественных показателей КМП.

В четвертой группе АПУ в АПУ I не было реализовано ни одного управ- ленческого решения, направленного на улучшение КМП. В АПУ G были реали- зованы 3 управленческих решения, однако только в одном из них имелись све- дения об ознакомлении врачей с результатами экспертизы КМП и проведении контроля КМП, и в одном было решение о дисциплинарном взыскании за не- надлежащее КМП. Решений о повышении квалификации врачей, совершен- ствовании медицинской документации и врачебного процесса в целом не было ни в одном из 3 управленческих решений, сформулированных службой КМП АПУ G. Не вызывает сомнения тот факт, что ознакомление врачей без проведе- ния обучения не позволяет решить квалификационные проблемы и снизить риск возникновения ошибок. В связи с тем, что реализованные управленческие решения не позволили значимо уменьшить риск возникающих ВО, в данных АПУ наблюдалась отрицательная динамика количественных показателей КМП.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили сде- лать вывод о том, что получение сведений о имеющемся состоянии КМП само по себе не приведет к его улучшению. Более того, даже принятие неэффектив- ных управленческих решений, формально направленных на улучшение КМП, не приведет к улучшению его состояния и, скорее всего, даже к его ухудшению. Руководители медицинских учреждений и специализированных подразделений по управлению КМП нуждаются в подготовке по управлению (менеджменту), в частности, по вопросам оценки ситуации (ситуационному анализу), формули- ровки, обоснованию, выбору и реализации управленческих решений.