Состояние КМП в АПУ E

Структура КМП в АПУ E представлена на рисунке 4.10.

100%

80%

60%

40%

20%

20% 27%

63% 47%

5% 7%

0% 12%

19%

2009 год 2010 год

надлежащее КМП I класс ненадлежащего КМП

II класс ненадлежащего КМП IV класс ненадлежащего КМП

Рисунок 4.10.

Меры по улучшению КМП, проведенные в данном ЛПУ, позволили не- сколько увеличить долю случаев надлежащего КМП, и уменьшить долю случа- ев II класса ненадлежащего КМП, также была выявлена тенденция к увеличе- нию доли случаев с ВО, повлиявшими на состояние пациента. Как и в 2009 г., в структуре врачебных ошибок преобладают ошибки этапа сбора информации и постановки диагноза, ошибки лечения и преемственности немногочисленны (рисунок 4.11).

100%

2% 2%

80%

60%

7% 8%

37% 42%

40%

20%

54%

48%

0%

этап сбора информ2ац0и0и9 год

этап пос2та0н1о0вкгиоддиагноза

этап выбора и проведения лечения этап преемственности

Рисунок 4.11. Динамика структуры врачебных ошибок, допущенных врачами АПУ E при ле- чении пациентов с БСК в 2009 -2010 г.

В результате анализа экспертных протоколов было выявлена положи- тельная динамика количественных показателей риска в виде уменьшения риска возникновения ВО на 31,2% и риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения на 36,7% при тенденции к увеличении риска ухудшения со- стояния пациента на 8,1%. Несмотря на то, что последний показатель не пре- терпел достоверных изменений, и в 2010 г. АПУ E демонстрирует наименьшее его значение среди всех АПУ.

Уменьшение риска возникновения ВО в АПУ E было связано с уменьше- нием частоты ошибок расспроса (от 0,28 до 0,16 на случай), лабораторного, ин- струментального обследования (от 0,95 до 0,5 и от 0,65 до 0,35 на случай, соот- ветственно). Наиболее значимыми систематическими ВО сбора информации было невыполнение суточного мониторирования ЭКГ (0,46 → 0,4 на случай), что затрудняло оценку обоснованности выставленного функционального класса ИБС: стенокардии и излишнее определение АПТВ, МНО и ПТИ, которая стала встречаться чаще, чем в 2009 г (0,16 → 0,3 на случай), что приводило к нераци- ональному использованию ресурсов АПУ.

Среди ошибок установления диагноза наиболее частыми были необосно- ванное установление диагноза ИБС и функционального класса стенокардии (0,51 → 0,47 на случай), также встречались ошибки неверного установления стадии и степени ГБ (0,37 → 0,43на случай).

Частота встречаемости ВО лечения была наименьшей среди всех АПУ (0,23 на случай) и в основном была связана с отсутствием гиполипидемической терапии или коррекции ее дозы при выявленной дислипидемии (0,14 → 0,19 на случай). Ошибки преемственности были единичными.

Сводные данные о типичных ошибках, допущенных терапевтами и кар- диологами при оказании помощи пациентам с БСК в 2010 г. и частоте их встречаемости во всех рассматриваемых АПУ представлены в приложении 6.

Таким образом, и в 2010 г. врачами АПУ E допущено наименьшее коли- чество ВО среди всех рассматриваемых учреждений. Проведенные занятия с врачами по результатам ЭКМП 2009 г.

Анализ состояния КМП и его динамики после проведения обучения вра- чей показал уменьшение ВО сбора информации, в большей степени за счет ис- чезновения ВО невыполнения определенных исследований, показанных любо- му пациенту с установленным диагнозом ГБ и ИБС. Однако уменьшение часто- ты ВО сбора информации не привело к ожидаемому снижению частоты ВО этапа постановки диагноза (1,83 → 1,45). Частота возникновения ВО этапов ле- чения и преемственности в среднем не изменилась и составила 0,69 → 0,70 и

0,24 → 0,26 на случай соответственно.

Иными словами, сообщающие методы обучения в подавляющем боль- шинстве ЛПУ, где не возникало дополнительных преград улучшению КМП, позволили лишь оптимизировать использование ресурсов здравоохранения, увеличив количество пациентов, которым стали назначать показанное обследо-

вание. Ресурсы здравоохранения в части затрат на обследование пациентов ста- ли расходоваться более интенсивно. Однако проведенное обучение не позволи- ло научить терапевтов и кардиологов трактовать полученные данные и исполь- зовать их для определения диагноза, выбора и проведения лечения и преем- ственности, поэтому не удалось значительно уменьшить риск для состояния пациентов и оптимально использовать ресурсы лечения.

Сохранение логически связанных ВО различных этапов врачебного про- цесса после окончания сообщающих методов обучения, направленных на ниве- лирование ВО, связанные с незнанием фактического материала заставило экс- пертов предположить, что их причина кроется в несовершенстве клинического мышления терапевтов и кардиологов.

После получения результатов экспертизы КМП 2010 г. стало ясно, что для изменения ситуации, уменьшения случаев ненадлежащего КМП необходи- мо направленное и дифференцированное обучение врачей, ориентированное на именно те проблемы квалификации, которые были выявлены в каждом из АПУ. Для уменьшения ВО и связанных с ними случаев ненадлежащего КМП необхо- димо обеспечить функционирование системы управления качеством медицин- ской помощи в регионе в соответствии с принципами TQM [191, 206].