ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К главным целям современной реформы здравоохранения, включая реали- зацию национального проекта «Здоровье», относится оказание медицинской по- мощи надлежащего качества. Для достижения данной цели в Санкт-Петербурге, начиная с июля 2007 года, реализуется Постановление правительства № 730 «О со- здании и развитии единой системы управления качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге».

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, БСК по– прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности во многих странах, социальная значимость этих заболеваний не вызывает сомнения. Дан- ные о неуклонно увеличивающемся количестве обращений пациентов, страда- ющих БСК, увеличении численности диспансерных групп в период с 2009 по

2011 гг. в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) Санкт- Петербурга отражают актуальность обсуждения необходимости оказания меди- цинской помощи надлежащего качества пациентам с БСК. Учитывая тот факт, что первичный прием пациента, вероятно, страдающего БСК, но не имеющего еще осложнений, происходит в АПУ, первоочередной мерой должно быть улучшение КМП именно на уровне амбулаторного звена.

Настоящее исследование базируется на результатах ежегодных тематиче- ских экспертиз КМП пациентам с болезнями системы кровообращения (БСК), наблюдавшимся терапевтами и кардиологами восьми сопоставимых по мощно- сти и характеристикам приписанного населения амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) Санкт-Петербурга в период с 01.01.2009 по 31.12.2011 (АПУ A, B, C, D, E, F, G, I), и данных анализа подготовки специалистов служб КМП во время прохождения циклов тематического усовершенствования «Ос-

новы экспертизы КМП» на кафедре организации здравоохранения и управления

КМП СЗГМУ им.

амбулаторных карт каждого из восьми АПУ, что в сумме составило 400 случаев оказания помощи больным кардиологического профиля в год (1200 случаев за 3 года). Отбор случаев и анализ результатов проводились в соответствии с мето- дическими рекомендациями «Порядок организации экспертизы КМП с приме- нением Автоматизированной технологии экспертизы и использование ее ре- зультатов для ранжирования ЛПУ в зависимости от состояния КМП» [148].

Экспертиза КМП пациентам с БСК в 2009 была предназначена для уточ- нения исходного состояния КМП и определения возможных мер по его улуч- шению. Анализ данных, полученных с помощью экспертизы, позволил сделать следующие выводы:

1. Во всех представленных АПУ преобладало ненадлежащее КМП при оказании помощи больным, страдавшим БСК, доля надлежащего КМП состав- ляла от 0 до 12% во всех исследуемых АПУ.

2. Обращало внимание большое количество случаев ненадлежащего КМП с влиянием на состояние пациентов (от 21 до 100%), случаев с социально зна- чимыми последствиями дефектов оказания помощи (от 4 до 80%).

3. Практически во всех описанных АПУ преобладали дефекты этапа сбора информации и связанные с ними дефекты диагноза. Большое количество ком- плексов логически связанных дефектов этапов сбора информации и диагноза значительно затрудняли возможность оценки проводимого лечения и оказания преемственности.

Путем проведения углубленного анализа экспертных протоколов были определены систематические (типичные) дефекты для каждого АПУ. Результа- ты проведенной экспертизы КМП позволили выявить системные дефекты всех этапов врачебного процесса, установить базовые значения показателей КМП пациентам с БСК для каждого АПУ.

Работа по улучшению КМП в АПУ Санкт-Петербурга проводилась в двух основных направлениях: создание в учреждениях служб качества медицинской помощи и проведение лекционных и практических занятий с врачами по наиболее проблемным вопросам, выявленным в ходе данной экспертизы.

В 2010 году, после реализации вышеуказанных мер, в соответствии с принятой методикой контроля КМП, была проведена повторная экспертиза КМП в тех же АПУ. Целью проведения повторного исследования было опреде- лить динамику показателей КМП, уточнить результативность принятых мер, при необходимости – разработать новые предложения по улучшению КМП в данных АПУ.

Анализ состояния КМП и оценка его динамики после проведения обуче- ния врачей показал сохранение преобладающей доли ненадлежащего КМП па- циентам с болезнями системы кровообращения (81-100% случаев). При этом, при изучении количественных показателей состояния КМП было отмечено уменьшение их значений. Так, максимальное уменьшение риска врачебных ошибок достигало 42% (в АПУ А), риска социально-значимого ухудшения со- стояния (100% в АПУ D и G), риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения 43,8% (АПУ С). При этом обращало внимание сохранение вы- соких значений и даже увеличение риска ухудшения состояния пациентов. Так, отрицательная динамика риска ухудшения состояния в АПУ F достигла значе- ния минус 44,4%, в АПУ D –минус 78%.

Анализ причинно-следственных связей ВО и их негативных следствий позволил установить, что уменьшение риска возникновения врачебных ошибок и риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения были до- стигнуты за счет уменьшения количества некоторых дефектов:

1. отсутствие или неполное описание клинической картины − от 0,25 -

0,74 на случай до 0,09 - 0,50 ошибки на случай оказания помощи;

2. излишнее выполнение МНО, ПТИ, АПТВ − от 0,09 -1,0 на случай до 0,08 -0,38 ошибки на случай оказания помощи;

3. невыполнение консультации эндокринолога − 0,02-0,2 на случай до

0 ошибки на случай оказания помощи;

4. поздняя диагностика острого коронарного синдрома − 0,0-0,2 на случай до 0 ошибки на случай оказания помощи;

5.

6. невыявление сахарного диабета − от 0-0,20 на случай до 0 ошибки на случай оказания помощи;

7. неназначение β-блокаторов – от 0,02 - 0,13 до 0 ошибки на случай оказания помощи;

8. невыполнение экстренной госпитализации – от 0,03 – 0,40 на слу- чай до 0 на случай оказания помощи.

При этом сохранялись многие дефекты врачебного процесса без значимой динамики, а также были выявлены новые дефекты:

1. невыполнение анализа мочи (от 0 до 0,03-0,40 на случай) оказания помощи;

2. неназначение диуретиков при наличии показаний (от 0 до 0,02-0,18

на случай) оказания помощи.

Однако, уменьшение числа ошибок сбора информации не привело к уменьшению числа дефектов других этапов врачебного процесса. Напротив, выполненное обследование позволяло экспертам выявить ошибки диагноза, ле- чения и преемственности, которые врачи АПУ продолжали совершать. Частота возникновения дефектов различных этапов врачебного процесса не изменилась, что было связано с некоторым уменьшением частоты ошибок обследования и выявлением большего числа ошибок диагноза, лечения и преемственности.

Таким образом, сообщающие методы обучения в подавляющем большин- стве АПУ, где не возникало дополнительных преград улучшению КМП, позво- лили оптимизировать использование ресурсов здравоохранения, увеличив ко-

личество пациентов, которым стали назначать показанное обследование. Ресур- сы здравоохранения в части затрат на обследование пациентов стали расходо- ваться более оптимально. Однако проведенное обучение не позволило научить терапевтов и кардиологов правильно трактовать полученные данные анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных исследований и ис- пользовать их для определения диагноза, выбора и проведения показанных ле- чения и преемственности. Отсутствие положительной динамики риска для со- стояния пациентов было связано с ошибками назначения лечения и определе- ния преемственности.

Экспертиза КМП в 2010 г. выявила сохранение логически связанных де- фектов различных этапов врачебного процесса, связанных не столько с незна- нием фактического материала, сколько с неумением применять имеющуюся информацию на практике - выстраивать диагностическую версию на основании данных анамнеза и обследования, определять необходимое лечение и тактику ведения пациента в зависимости от диагноза. Наличие комплексов логически связанных дефектов трех - четырех этапов врачебного процесса заставило предположить, что их причина кроется в несовершенстве клинического мыш- ления терапевтов и кардиологов. Использованные методы обучения, бесспорно, были необходимы для коррекции фактологических знаний по специальности, но явно недостаточны для формирования устойчивого навыка ведения кардио- логического пациента в соответствии с современными требованиями без вра- чебных ошибок. Повторное применение сообщающих методов обучения в АПУ было признано нецелесообразным, т.к. оно неизбежно привело бы к потере времени, ресурсов и могло вызвать негативную реакцию врачебного коллекти- ва, а вероятность значимого улучшения КМП кардиологическим пациентам представлялась сомнительной.

Результаты экспертизы КМП 2010 года позволили сделать вывод о необ- ходимости обеспечения функционирования системы управления качеством ме- дицинской помощи в регионе в соответствии с принципами TQM.

Перед кафедрой организации здравоохранения и управления КМП СЗГМУ им. И. И. Мечникова была поставлена задача в кратчайшие сроки под- готовить сотрудников служб качества для всех лечебно-профилактических учреждений, т.е. экспертов КМП и организаторов экспертизы КМП.

Для уточнения эффективности обучения врачей на циклах тематического усовершенствования по вопросам экспертизы КМП и готовности слушателей после обучения к самостоятельной работе в службах КМП был проведен анализ результатов обучения в группе врачей, обучавшихся на данных циклах в 2009 г. Группа врачей состояла из 168 терапевтов и кардиологов АПУ Санкт- Петербурга.

Анализ результатов обучения продемонстрировал неудовлетворительные результаты обучения: лишь 26% слушателей были оценены как перспективные для дальнейшей самостоятельной работы в службе управления КМП, 25,6% слушателей были оценены как кандидаты, что означало необходимость работы под руководством более опытного сотрудника доя появления устойчивых само- стоятельных навыков проведения экспертизы КМП, и 48,4% слушателей были оценены как неперспективные в силу дефектов профессиональных знаний и ло- гики мышления.

Результаты анализа определили необходимость модификации методики и процесса обучения таким образом, чтобы максимальное количество слушате- лей, принятых на цикл повышения квалификации по вопросам ЭКМП, по его окончании были признаны перспективными.

С учетом целей и задач, поставленных перед преподавательским коллек- тивом, была разработана оригинальная методология отбора и подготовки спе- циалистов служб КМП, включающая оценку мотивации, применение проблем- ных методов обучения с количественной регистрацией состояния обратной свя- зи и оценку перспективности работы слушателя в службе КМП. В основу дан- ной методологии заложен активный метод обучения, базирующийся на исполь- зовании ситуационных задач различной сложности и функционировании об- ратной связи. Была разработана методика регистрации мнения слушателя, поз-

воляющая проследить его суждения и умозаключения. Обратная связь реализо- вывалась возможностью для преподавателя проследить суждения слушателя, выявить дефекты суждений или умозаключений и максимально адресно воз- действовать на них. Для измерения результатов обучения и функционирования обратной связи была предложена шкала количественной оценки успешности выполнения каждого из предлагаемых заданий, которая позволяла оценить зна- ния слушателя, его экспертную логику и навыки самостоятельного владения АТЭ КМП. По результатам обучения слушатели оценивались с точки зрения перспективности их дальнейшей работы в системе управления КМП.

Анализ эффективности предлагаемой методологии проводился путем сравнения результатов обучения в 2009 и 2010 гг. В 2010 г. обучение по данной программе прошли 148 терапевтов и кардиологов АПУ. При изучении личных данных респондентов значимых различий групп врачей, обучавшихся в 2009 г. и в 2010 г., выявлено не было. При сравнении успеваемости слушателей до и после внедрения нового метода обучения была выявлена положительная дина- мика в виде нарастания доли перспективных слушателей от 26% до 37% и кан- дидатов от 25% до 43% при уменьшении доли неперспективных от 48% до 18%.

Однако, выявленная положительная динамика не позволила с уверенно- стью говорить о решении проблемы обучения врачей, поскольку наличие необ- ходимой подготовки не означает готовности работника выполнять определен- ную работу [43, 54, 118].

С целью определения силы желания медицинских работников к работе в системе управления КМП на основании литературных данных и опыта органи- зации службы КМП в различных медицинских учреждениях РФ была разрабо- тана анкета «Мотивация». Вопросы в этой анкете соответствуют уровням по- требности медицинских работников. Выраженность различных уровней по- требности можно оценить, используя ключ к данной анкете. Слушатели циклов тематического усовершенствования заполняли данную анкету дважды – до начала занятий и по окончании. Первая анкета использовалась для изучения ис- ходной, базовой мотивации слушателя к работе в службе КМП лечебно-профи-

лактического учреждения, вторая – для изучения динамики мотивации после приобретения знаний и навыков экспертизы качества медицинской помощи. Исходному анкетированию были подвергнуты 100% слушателей, повторному –

94%.

Изучение исходной мотивации к экспертной деятельности у терапевтов и кардиологов АПУ Санкт-Петербурга позволило выявить доминирование жела- ния обеспечить себе защиту, желание признания собственного авторитета и ре- ализации собственных талантов. Мотивация к зарабатыванию денег и стремле- ние обладать определенным социальным статусом путем работы в службе каче- ства медицинской помощи ЛПУ у данной группы респондентов была выражена мало. По окончании занятий мотивация врачей снижалась на всех уровнях по- требности, что было расценено как отсутствие интереса к экспертной работе, отсутствие желания заниматься ею, или как реальное осознание своих возмож- ностей к выполнению этой работы. Анализ мотивации к экспертной деятельно- сти позволил сделать вывод о том, что интерес к данной работе испытывают врачи, стремящиеся к саморазвитию, личностному росту, реализующие творче- ский подход в решении профессиональных задач.

Данные анкетирования свидетельствовали о максимально выраженной мотивации к экспертной деятельности врачей со стажем работы по специально- сти от 6 до 15 лет. В данной группе в начале цикла врачи указывали на стрем- ление к безопасности (80%), т.е защите себя и коллег, обеспечения стабильно- сти (87%), выраженное желание чувствовать уважение со стороны коллег и возможности самореализации (90%). Уровень физиологических и социальных потребностей был невысоким (67%), что, возможно, свидетельствует о том, что врачи данной группы в начале занятий не рассматривали данное направление деятельности как возможность и дополнительного заработка, и роста по карь- ерной лестнице. По окончании занятий ранее выраженные потребности сохра- нили свою значимость для респондентов, при этом была выявлена тенденция к возрастанию желания заработать (от 67% до 80%) и обеспечить решение карь- ерных вопросов (от 67% до 70%). Таким образом, врачи со стажем работы по

специальности от 6 до 15 лет были признаны самыми перспективными для ра- боты в системе управления КМП при наличии достаточных знаний по специ- альности, логического мышления. Врачи с указанным стажем профессиональ- ной деятельности уже имеют достаточный опыт клинической работы, соответ- ствуют необходимым квалификационным требованиям к эксперту КМП, в со- ответствии с Федеральным Законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [186], и выражают собственную заинте- ресованность данным видом деятельности.

Представляется менее перспективным, но возможным привлечение к экс- пертизе КМП врачей со стажем работы по специальности от 16 до 25 лет. Врачи данной группы, по данным анкетирования, в начале занятий были заинтересо- ваны в дополнительном заработке (70%), защищенности и стабильности (77%), уважении и авторитете (80%), а также в самовыражении (84%). По окончании занятий наблюдалась тенденция к снижению желания заниматься экспертной деятельностью, в особенности заметно было снижение физиологических (от 70 до 50%) и социальных потребностей (от 63 до 50%). Полученные данные были трактованы следующим образом: следует полагать, что врач, проработавший по данной специальности от 16 до 25 лет, в данный момент удовлетворен соб- ственным заработком и положением в коллективе, поэтому не испытывает яв- ной потребности в решении данных вопросов. Экспертная деятельность, с его точки зрения, является дополнительным средством для упрочнения собствен- ного положения в учреждении и возможностью реализовать творческий потен- циал. Руководителю учреждения в данном случае необходимо помнить о не столь выраженной мотивации к экспертной деятельности у данной группы вра- чей, что неизбежно отразится на необходимости привлечения внешних немате- риальных стимулов по отношению к ним.

Информация о необходимости исходного отбора слушателей, зависимо- сти результата обучения от стремления врача заниматься новым видом дея- тельности, была доведена до сведения руководства ЛПУ и страховых компа- ний, планирующих направить сотрудников на цикл обучения. Сотрудники ка-

федры подчеркивали необходимость предварительного отбора врачей для рабо- ты в системе управления КМП ЛПУ.

По окончании 2010 г. была повторно проанализирована эффективность обучения слушателей и их мотивация к экспертной деятельности. Анкетируе- мая группа составила 184 врача из числа терапевтов и кардиологов АПУ, при анализе личных данных первой, второй и третьей групп респондентов значи- мых различий между группами выявлено не было. Эффективность обучения изучалась по результатам отметок, полученных слушателями за выполнение СЗ и ЭЗ, а также по данным анкетирования. Было отмечено увеличение доли пер- спективных слушателей от 26% до 75%, и уменьшение доли неперспективных от 48,4% до 10%. Результаты исследования свидетельствуют о значительной положительной динамике, достигнутой путем изменения метода обучения и от- бора слушателей. Необходимо помнить, что в соответствии с критериями, слу- шатель – «кандидат» может также стать перспективным после дополнительных занятий под контролем более опытного коллеги. Не вызывает сомнения, что эффективность дополнительных занятий и приобретение необходимых навыков работы с АТЭ КМП также в значительной степени зависит от внутреннего же- лания, т.е. мотивации «кандидата».

Для изучения динамики показателей КМП больным с БСК в АПУ после создания единой системы управления КМП, в 2011 г. во всех описанных АПУ была проведена повторная экспертиза КМП.

Для изучения результатов работы по улучшению КМП в АПУ представ- лялось целесообразным проводить оценку динамики каждого из количествен- ных показателей КМП, которая рассчитывалась следующим образом:

ΔВО = Динамика риска возникновения врачебных ошибок = (значение рис- ка возникновения ВО 2009 г. минус значение риска возникновения ВО 2011 г.)

в %;

ΔУСП = Динамика риска ухудшения состояния пациента =(значение риска ухудшения состояния пациента 2009 г. минус значение риска ухудшения состо- яния пациента 2011 г.) в %;

ΔСЗУСП = Динамика риска социально-значимого ухудшения состояния па- циента =(значение риска социально-значимого ухудшения состояния пациента

2009 г. минус значение риска социально-значимого ухудшения состояния паци- ента 2011 г.) в %;

ΔНИРЗ = Динамика риска неоптимального использования ресурсов здраво- охранения = (значение риска неоптимального использования ресурсов здраво- охранения 2009 г. минус значение риска неоптимального использования ресур- сов здравоохранения 2011 г.) в %;

Также проводилась оценка суммарной динамики количественных показа- телей КМП, которая рассчитывалась по формуле

ΣΔ = ΔВО + ΔУСП + ΔСЗУСП + ΔНИРЗ,

где ΣΔ суммарная динамика количественных показателей КМП.

При анализе динамики количественных показателей КМП в исследуемых АПУ за 2009 – 2011 гг. обращает внимание неоднородность их изменений в ис- следуемых АПУ. Суммарная динамика количественных показателей КМП в ис- следуемых АПУ колебалась от отрицательных значений (минус 39,4% в АПУ В, минус 21,4% в АПУ G до положительных, где максимальное значение пока- зателя было зафиксировано в АПУ Е (167,9%).

Исходя из данных о динамике количественных показателей КМП, значе- нии ΣΔ, рассматриваемые АПУ были объединены в группы для изучения факто- ров и закономерностей, оказывающих наибольшее влияние на динамику КМП.

В АПУ 1 группы ΣΔ превышала 140%, что объяснялось положительной динамикой всех количественных показателей КМП - снижением риска возник- новения ВО, риска ухудшения состояния пациентов, риска неоптимального ис- пользования ресурсов здравоохранения. В структуре КМП было выявлено по- явление и увеличение доли случаев надлежащего КМП, уменьшение случаев I, II, IV класса ненадлежащего КМП.

АПУ 2 группы достигли сравнимых значений ΣΔ (138,6 - 153,1%), что объяснялось снижением риска возникновения ВО, риска социально – значимого ухудшения состояния и неоптимального использования ресурсов здравоохра-

нения. Основным отличием динамики КМП в данных АПУ от первой рассмот- ренной группы АПУ является негативная динамика риска ухудшения состояния пациентов в виде его увеличения на 15,3 и 19,5%, соответственно.

В АПУ 3 группы ΣΔ составила 0,3%, что было связано с некоторым сни- жением рисков возникновения ВО, ухудшения состояния пациентов и неопти- мального использования ресурсов здравоохранения при росте риска социально- значимого ухудшения состояния пациентов на 100%.

В АПУ 4 группы ΣΔ составила -21,4 и -39,4% в связи с увеличением риска ухудшения состояния пациентов на 21,1 – 35,1%.

Выявление случаев разнонаправленной динамики КМП больным с БСК в АПУ Санкт-Петербурга позволило предположить наличие зависимости между динамикой показателей КМП и эффективностью управленческих решений, подготовленных и реализованных службой КМП в каждом АПУ.

Основными направлениями принятых в медицинских учреждениях управленческих решений по результатам тематических экспертиз КМП были:

1. ознакомление врачей с результатами экспертиз КМП и разбор типич- ных врачебных ошибок (76,1% управленческих решений);

2. повышение квалификации врачей (57,1% управленческих решений);

3. улучшение организации и повышение доступности медицинской по- мощи (52,4% управленческих решений);

4. совершенствование медицинской документации (33,1% управленче- ских решений) в виде разработки и внедрения в учреждениях формализованных бланков врачебного приема;

5. дисциплинарные взыскания (замечания, выговоры) врачам за ненадле- жащее КМП (14,3% управленческих решений);

6. контроль КМП после реализации управленческих решений (85,7% управленческих решений), в том числе по временным индикаторам качества (28,5% управленческих решений).[ 71]

Для проверки гипотезы о неоднородности УР в АПУ была проведена оценка их эффективности с использованием экспертного метода и применением

критериев эффективности УР по В. А. Абчуку и В. И. Бункину (1987 г.). По ре- зультатам оценки средний процент соответствия критериям управленческих решений, принятых в АПУ A, E и F достиг 70%, что означает, что при их реали- зации можно рассчитывать на улучшение КМП.

Управленческие решения, принятые в АПУ D, B и C в 2010 г., соответ- ствовали критериям эффективности в пределах 50 – 54%. Управленческие ре- шения АПУ G получили наименьший средний процент, который составил 34%. Значение среднего процента соответствия управленческих решений в данных АПУ не превышает 70%, поэтому эффективность их реализации вызывает со- мнения, и вероятность улучшения КМП в результате их принятия мала. В АПУ I в 2010 г. не издавались управленческие решения по результатам проведенной экспертизы КМП.

Для уточнения причин невысоких оценок управленческих решений необ- ходимо обратить внимание на средний процент соответствия эталонным требо- ваниям. Как следует из данных, полученных при оценке УР, наивысший сред- ний процент соответствия (80%) был выставлен за соблюдение требования своевременности. Это означает, что в подавляющем количестве АПУ, решения по улучшению КМП были приняты тогда, когда реализация этого решения еще может привести к положительной динамике КМП.

Соблюдение требования непротиворечивости также выполняется в боль- шинстве УР, о чем свидетельствует средний процент соответствия 76 %. Это означает, что в большинстве случаев при составлении управленческих решений было достигнуто согласование данного решения как с внешними, так и с внут- ренними обстоятельствами, предшествующими и последующими решениями.

Требованиям соблюдения ясной целевой направленности, обоснованно- сти, адресности и правомочности соответствовали 61 и 66% управленческих решений. Это означает, что лишь в двух третях управленческих решений была ясна цель, был обоснован мотив выбора определенного решения, правильно указан адрес и учитывались требования нормативных документов.

Наименьшее значение среднего процента соответствия (от 44% до 48%) было выявлено при оценке эффективности, конкретности и четкости изложения управленческого решения. Таким образом, менее половины управленческих решений данных АПУ были признаны экспертами эффективными, отвечающи- ми на вопрос, как действовать, когда и где, и не требовали дополнительных разъяснений исполнителям для его реализации.

После оценки эффективности реализованных управленческих решений была проведена попытка сопоставить полученные результаты динамики КМП по результатам проведенной повторной ЭКМП и эффективность управленче- ских решений, подготовленных службами КМП в описываемых АПУ.

Результаты этого сопоставления позволили доказать наличие зависимо- сти между эффективностью управленческих решений, измеренной в процентах, и динамикой количественных показателей КМП после их реализации.

Так, в первой группе АПУ, в которую вошли АПУ A, E, F, эффективность реализованных управленческих решений была оценена экспертами более 70%. К безусловным достоинствам реализованных управленческих решений была направленность на повышение квалификации врачей (100% в АПУ A и E и 67% в АПУ F), ознакомление врачей с результатами экспертизы (100% во всех АПУ). В АПУ F отдельное внимание уделялось улучшению организации вра- чебного процесса. Во всех управленческих решениях был предусмотрен кон- троль КМП, в том числе, с использованием временных индикаторов КМП. В данных АПУ служба КМП не только определила проблемы врачебного процес- са, но и смогла дифференцированно подойти к их решению, т.е. правильно сформулировать управленческие решения. Высокие оценки, выставленные экс- пертами, свидетельствуют о реализации в данных АПУ обоснованных, право- мочных, своевременных, конкретных и ясных управленческих решений, имев- ших четкую целевую направленность. Сочетание правильного определения проблемы и выбора обоснованного пути ее решения обусловили значимую ди- намику количественных показателей КМП в данных АПУ.

Управленческие решения второй группы АПУ экспертами были оценены

лишь на 50 – 54%. В основном это было связано с их направлениями – лишь

33% управленческих решений АПУ G были направлены на повышение квали- фикации врачей, а в АПУ D ни одно управленческое решение не содержало информации об обучении персонала. Принятые управленческие решения в по- давляющем большинстве подразумевали ознакомление коллектива с результа- тами КМП и предполагали проведение повторной экспертизы КМП, однако ме- ры по улучшению ситуации состояли в совершенствовании медицинской доку- ментации (33% управленческих решений в АПУ D и B), улучшении организа- ции врачебного процесса (100% управленческих решений АПУ D и 67% управ- ленческих решений АПУ B). Кроме того, в АПУ D были реализованы дисци- плинарные взыскания за ненадлежащее КМП. При оценке эффективности управленческих решений АПУ D максимальные оценки экспертами были вы- ставлены за своевременность и непротиворечивость, средние значения по всем остальным критериям не превышали 70%. Минимальные оценки были выстав- лены за эффективность, конкретность и четкость формулировки УР. Эти сведе- ния соотносятся с динамикой количественных показателей КМП в данных АПУ. Улучшение организации врачебного процесса позволило уменьшить риск возникновения ВО и риск неоптимального использования ресурсов здраво- охранения, также удалось уменьшить количество ВО, влияющих на риск соци- ально значимых последствий. Однако, отсутствие адресного и дифференциро- ванного обучения не позволило уменьшить риск возникновения ВО лечения и преемственности, которые и обусловили возрастание риска ухудшения состоя- ния пациентов в этих АПУ в 2011 г. Значение динамики количественных пока- зателей КМП в АПУ B и D приближается к аналогичным показателям в АПУ A, E, F исключительно за счет невыявления в 2011 г. случаев оказания помощи с ВО I ранга тяжести.

Ситуация в АПУ C отличается от остальных АПУ отсутствием как поло- жительной, так и отрицательной динамики количественных показателей КМП. При разборе причин эксперты указывали на особенности управленческих ре- шений в данном АПУ. Нельзя не отметить, что в АПУ C 100% управленческие

решения были направлены на обучение врачей и контроль КМП, также в пред- ставленных управленческих решениях были сведения об ознакомлении врачей с результатами экспертизы, усовершенствовании медицинской документации, мерах по улучшению организации врачебного процесса. Однако, при выстав- ленной экспертами общей оценке управленческих решений данного АПУ 51% обращают внимание крайне низкий средний процент соответствия требованиям целевой направленности, обоснованности, правомочности, эффективности, конкретности и четкости формулировки. В данном случае, верные выводы о причинах ненадлежащего КМП, сделанные службой КМП АПУ, не нашли адекватной реализации, поэтому после реализации сформулированных управ- ленческих решений не произошло динамики количественных показателей КМП.

В четвертой группе АПУ в АПУ I не было реализовано ни одного управ- ленческого решения, направленного на улучшение КМП. В АПУ G были реали- зованы 3 управленческих решения, однако только в одном из них имелись све- дения об ознакомлении врачей с результатами экспертизы КМП и проведении контроля КМП, и в одном было решение о дисциплинарном взыскании за не- надлежащее КМП. Решений о повышении квалификации врачей, совершен- ствовании медицинской документации и врачебного процесса в целом не было ни в одном из 3 управленческих решений, сформулированных службой КМП АПУ G. Не вызывает сомнения тот факт, что ознакомление врачей без проведе- ния обучения не позволяет решить квалификационные проблемы и снизить риск возникновения ошибок. В связи с тем, что реализованные управленческие решения не позволили значимо уменьшить риск возникающих ВО, в данных АПУ наблюдалась отрицательная динамика количественных показателей КМП.

Таким образом, при сопоставлении достигнутой динамики КМП и эффек- тивности УР, подготовленных службами КМП в описываемых АПУ, была вы- явлена зависимость между эффективностью УР и динамикой качества меди- цинской помощи, что подтвердило гипотезу о значении эффективности УР и принципов обратной связи в достижении цели улучшения КМП

Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод о том, что получение сведений об имеющемся состоянии КМП само по себе не приве- дет к его улучшению. Более того, даже принятие неэффективных управленче- ских решений, формально направленных на улучшение КМП, не приведет к улучшению его состояния и, скорее всего, даже к его ухудшению. Руководите- ли медицинских учреждений и специализированных подразделений по управ- лению КМП нуждаются в подготовке по управлению (менеджменту), в частно- сти, по вопросам оценки ситуации (ситуационному анализу), формулировки, обоснованию, выбору и реализации управленческих решений.