Профилактика и коррекция поздних послеоперационных осложнений после различных методов отведения мочи

Метаболические нарушения возникают вследствие всасывания содержимого резервуара. Предрасполагающими факторами являются наличие исходных нарушений функции почек и остаточной мочи.

У больных после формирования резервуара из сегмента желудка может развиваться гипокалийемический гипохлоремический метаболический алкалоз. Париетальные клетки желудочного сегмента продолжают секретировать в просвет неоцистиса ионы H+ и Cl ". Параллельно с этим париетальными клетками происходит системное высвобождение в кровоток бикарбонатов HCO₃ ". Компенсаторная экскреция бикарбонатов почками при почечной недостаточности снижается, что усиливает метаболический алкалоз. Поэтому при нарушении функции почек снижение секреции бикарбонатов на фоне непрерывной потери хлоридов может привести к развитию выраженного гипокалиемического гипохлоремического метаболического алкалоза. Лечение как гиперацидурии после ГЦП, так и симптоматического метаболического алкалоза эффективно при использовании блокаторов Н2-гистаминных рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), блокаторов водородной помпы (омепразол, пантопрозол, лансопразол, рабепразол).

Чтобы избежать мальабсорбцию не следует резецировать более 55-60 см подвздошной кишки для формирования резервуара. Резекцию сегмента следует выполнять отступя не менее 20-25 см от илеоцекального угла.

Бактериурия и рост микрофлоры в посеве мочи довольно часто наблюдаются у пациентов после ИЦП и СЦП, однако это не всегда ведет к симптоматической инфекции. После ГЦП у большинства больных в посевах мочи роста не было. При симптоматической инфекции МВП показано назначение антибактериальных препаратов в соответствие с чувствительностью и при адекватном опорожнении резервуара.

Важным моментом профилактики разрыва резервуара является его своевременное опорожнение. Довольно часто разрывы неоцистиса у пациентов происходят в состоянии алкогольного опьянения, при снижении общей чувствительности. Адекватное опорожнение достигается мочеиспусканием в положении сидя с расслаблением мышц тазового дна с одновременным натуживанием и надавливанием на переднюю брюшную стенку. При объеме остаточной мочи более 200-250 мл больным необходимо выполнять интермиттирующую самокатетеризацию 3-4 раза в день. Перед сном рекомендуем пациентам опорожнить резервуар. Больные после континетной кожной деривации мочи должны полностью опорожнять резервуар по средством самокатетеризации. После УСА и ОЦ опорожнить прямую кишку и неоцистис, соответственно. Поскольку больные после ОЦ, континентной кожной деривации не испытывают обычного чувства позыва на мочеиспускание и во время сна и ночью опорожнение резервуара необходимо осуществлять после пробуждения с помощью будильника.

Для профилактики формирования конкрементов в ортотопическом неоцистисе и континентном кожном резервуаре необходимо своевременное и полное опорожнение резервуара, использование современных рассасывающихся шовных материалов, рассасывающихся скоб для степлеров. Необходима обильная гидратация пациента (2-2,5 литра в сутки), чтобы промывать МВП, резервуар от слизи. Гидратация снижает вероятность симптоматической инфекции МВП, осуществляется профилактика пиелонефрита.

У женщин при резекции передней стенки влагалища и/или экстирпации внутренних гентиалий при РЦ и последующей ОЦ существует вероятность развития резервуарно-влагалищных свищей. С целью предотвращения этого осложнения необходимо придерживаться нескольких хирургических принципов. Лоскут передней стенки влагалища мы делаем немного длинее заднего. После ушивания вагинальной культи линия швов будет располагаться кзади, в стороне от швов уретрорезервуарного анастомоза. При ОЦ, желательно выполнить транспозицию участка сальника между влагалищем и задней стенкой неоцистиса, уретрорезервуарным анастомозом. Это предотвращает формирование резервуарно-влагалищных свищей и снижает риск хронической задержки мочи, так называемой гиперконтинеции, предотвращая запрокидывание неоцистиса кзади и ангуляцию уретры. Безусловно если онкологические принципы позволяют целесообразно сохранить переднюю стенку влагалища в целостности.

Стриктуры уретерорезервуарных анастомозов (при ОЦ и при континетной кожной деривации мочи), уретеросигмоанастомозов являются сложным и грозным осложнением после реконструктивных операций. Одним из факторов риска развития уретерорезервуарных стриктур является ишемия дистальных отделов мочеточников после их мобилизации. Необходимо осуществлять билатеральную тщательную подготовку мочеточников сохраняя тестикулярные сосуды, адвентициальную оболочку, сосуды, идущие к мочеточнику в соединительно-тканной оболочке, так называемый мезоуретер вплоть до пиелоуретерального сегмента. Метод выполнения уретерорезервуарного анастомоза также играет важную роль.

воспалительных осложнений. При выборе тактики лечения необходимо принимать во внимание протяженность стриктуры, предшествующую лучевую терапию. Успех баллонной дилатации составляет не более 29% при длительном катамнестическом наблюдении. Эффективность эндоскопической инцизии при периоде наблюдения до трех лет равняется не более 32 % . Низкий процент успеха этих методов объясняется тем, что рубцовоизмененный участок мочеточника остается на месте. Открытая хирургическая коррекция с ревизией анастомоза и иссечением стенозированного участка демонстрирует наиболее эффективные результаты. Успех в отдаленном периоде наблюдения при открытой ревизии составляет до 90%. Стеноз мочеточниково-резервуарного анастомоза ведет к прогрессированию ретенционных изменений ВМП и развитию пиелонефрита, нефросклерозу, ХПН, метаболическим нарушениям (ацидозу).

10.3.