Послеоперационные осложнения при лечении рака прямой кишки: причины, лечение, профилактика

Наличие раковой опухоли, особенно поздних ее стадий, осложненные формы рака усложняют проведение оперативных вмешательств, что приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и большему числу колостомированных больных.

Федоров В.Д. предлагал разделять осложнения на 3 группы. К первой относятся обострения ранее имевшихся заболеваний под влиянием хирургического вмешательства. К ним относятся обострение пиелонефрита. ИБС, панкреатита и т.д. В этом случае совместно с другими специалистами проводится интенсивная терапия этих заболеваний. Во вторую группу включены осложнения, которые называются общехирургические, являющееся следствием лапаротомии: кровотечения, перитониты, эвентрации, кишечная непроходимость, нагноение лапаротомной раны и т.д. В третью группу входят осложнения, являющиеся следствием операции на дистальном отделе толстой кишки. К таким осложнениям относятся флегмоны, абсцессы клетчатки полости таза, клетчатки забрюшинного пространства, параколостомические воспалительные процессы, некроз

низведенной кишки и т.д. [Федоров В.Д. и соавт., 1987].

Кроме этого С. А. Холдин различал следующие осложнения:

1) интраоперационные, возникшие во время операции (вскрытие просвета кишки, ранение мочевыводящих путей, кровотечение и др.);

2) послеоперационные, развившиеся в ближайшем послеоперационном периоде;

3) поздние, возникшие после выписки больных из стационара [Холдин С. А., 1987].

Поскольку каждый вид хирургического вмешательства на прямой кишке имеет свои особенности, то осложнения, возникающие в брюшной полости и тазу, обладают некоторыми различиями.

При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки частота гнойных процессов в полости малого таза составляет от 15 до 80% [Холдин С. А., 1977; Федоров В. Д. и др., 1987; Страдовиченко А.И., 1997 и др.]. Высокий процент этих осложнений обусловлен прежде всего постоянным бактериальным загрязнением перианальной кожи вследствие анатомо-физиологических

особенностей этой области, а также наличием обширной раневой поверхности, остающейся после удаления прямой кишки и запирательного аппарата. Частота возникновения указанных осложнений во многом зависит от методики окончания оперативного вмешательства со стороны промежности. Скрупулезное выполнение операции, тщательно выполненный гемостаз позволяют шире применять первичный шов промежностной раны после экстирпаций прямой кишки, чаще стало использоваться проточно-промывное дренирование таза, что позволило снизить количество послеоперационных гнойных осложнений [Покровский Г. А. и др., 1982].

При брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки наиболее частыми осложнениями являются воспалительные процессы в полости малого таза и некроз низведенный кишки. Операция брюшно-анальной резекции сопровождается, по данным разных исследователей от 11,2 до 28,1% осложнений. [Борота А.В., 1999; Покровский Г.А., 1998, Istvan G., 1998; Переходов С.Н., 2006; Захараш М.П., 2005]. Возникновение воспалительных процессов в полости малого таза связано прежде всего с техникой выполнения этого хирургического вмешательства, так как промежностный этап операции выполняют через просвет заднепроходного канала. Как бы тщательно не проводили обработку слизистой оболочки прямой кишки, соблюдая все правила асептики, этого оказывается недостаточно и выделение кишечного цилиндра выполняют в инфицированной зоне, что является основным фактором, предрасполагающим к возникновению нагноения тазовой клетчатки в послеоперационном периоде. Вторым осложняющим моментом является обширная раневая поверхность в полости малого таза, где впоследствии скапливаются кровь и лимфа — хорошая питательная среда для микробов.

дренирование гнойника под контролем компьютерной томографии и трансабдоминальной сонографии [Петров В.П., 2001].

Другим осложнением, часто встречающимся при выполнении брюшноанальной резекции прямой кишки является некроз дистального отдела низведенной кишки. Некроз низведенной кишки при этой операции наблюдается от 3,6% до 7,7 % [Захараш М. П. 2005; Абелевич А.И. 2004; Переходов С.Н. 2006]. Основными причинами являются неправильный выбор показаний к низведению при неблагоприятной сосудистой архитектонике, нарушения микроциркуляции и малая длинна кишки, технические погрешности при выполнении операции - избыточное натяжение, перекрут низведенной кишки, сдавление ее гематомой или тампоном, травмирование в результате грубых манипуляций.

При передней резекции прямой кишки частым осложнением является несостоятельность анастомоза. В настоящее время в большинстве

специализированных учреждений отдается предпочтение формированию аппаратного шва для создания колоректальных анастомозов. В проведенном Docherty J.G. исследовании установлено, что при хирургических вмешательствах на толстой и прямой кишках аппаратное и ручное наложение швов одинаково эффективно. Вместе с тем, у пациентов с колоректальным анастомозом отмечена более низкая частота утечки рентгеноконтрастного вещества (5,2% и 14,4%; p