Диагностика послеоперационных осложнений.

В послеоперационном периоде врач должен проявлять настороженность в отношении возможности развития различных осложнений. Частота

возникновения осложнений определяется квалификацией хирурга, характером выполненных операций, условиями, при которых производилось вмешательство, исходным состоянием здоровья пациента.

Диагностика в послеоперационном периоде часто бывает сложной, а лечение осложнений сопряжено с решением непростых тактических и технических задач. В последние годы появилась возможность привлечения новых диагностических и лечебных методик, использование которых требует критической оценки и верного тактического применения.

В настоящее время брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки признана операцией с неудовлетворительными функциональными результатами, часто сопровождающейся высоким процентом послеоперационных осложнений. Относительно частым осложнением является развитие параректальных свищей. Для диагностики этого осложнения у наших больных мы применяли фистулографию, что позволяло определить количество, локализацию и протяженность свищевых ходов (рисунок 1).

Рисунок 1. Фистулография. Больной К., 66 оперирован по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки. Видны множественные свищевые ходы.

При диагностике абсцессов брюшной полости основным методом было УЗИ (рисунок 2).

Рисунок 2. Пациент Л., 57 лет. Абсцесс брюшной полости. 8-е сутки после

БПЭ.

В ультразвуковом изображении локальный воспалительный процесс в брюшной полости был представлен эхонегативным образованием неоднородной

структуры с гиперэхогенными включениями. Верификации диагноза

способствовала лапароскопия. Исследование было завершено дренированием полости гнойников.

Рисунок 3. Компьютерная томограмма. Больной С., 71 год, 9-е сутки после передней резекции прямой кишки. Стрелкой указано скопление жидкости с включениями, окружющее прямую кишку (указано звездочкой).

Формирование анастомоза на толстой кишке независимо от выбора способа соединения тканей в большинстве наблюдений сопровождалось умеренным отеком и гиперемией в области соустья. Указанные изменения в зоне анастомоза наблюдались в течение 10-12 суток раннего послеоперационного периода, как правило, не сопровождались клиническими признаками и не требовали специального лечения. Прогрессирование воспалительного процесса может привести к анастомозиту, который, как правило, проявляется умеренными болями в проекции соустья, парезом кишечника, нарушением эвакуации через анастомоз.

Диагностика анастомозита наиболее эффективна при эндоскопическом исследовании, во время которого оценивают состояние зоны соустья. По результатам ректоколоноскопии, ректороманоскопии в области колоректальных анастомозов определялась гиперемия, отек, эрозии, налет фибрина по линии шва (рисунок 4).

Рисунок 4. Колоноскопия (ректосигмоидоскопия) Больной Л., 55 лет, 4 недели после низкой передней резекции прямой кишки. Стрелками указаны клипсы циркулярного сшивающего аппарата.

Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки в этих случаях позволило выявить деформацию краев анастомоза и сужение его просвета. Рентгенологически определялось отсутствие перистальтики в зоне анастомоза и

задержка бариевой взвеси в приводящей кишке, что говорило о вовлечении в процесс мышечной оболочки стенки кишки и, соответственно, нарушению ее сократительной функции и возникновению функциональной непроходимости соустья.

Отдельным вопросом стоит ранняя диагностика несостоятельности межкишечных анастомозов. При несостоятельности швов толстокишечного анастомоза в большинстве наших наблюдений не отмечалось выраженных клинических признаков. Раннее выявление этого осложнения представляет собой значительные трудности. Несостоятельность внутрибрюшинно расположенного анастомоза проявлялась признаками распространенного перитонита.

Традиционно для диагностики несостоятельности кишечного анастомоза наиболее результативным методом исследования принято считать рентгенологический. Методически правильное выполнение рентгенологического исследования толстой кишки позволило правильно установить диагноз на основании достоверного признака - выхода контрастного вещества за контуры анастомоза. Мы применяли водорастворимый контраст. Недостатком такого рентгеноконтрастного исследования мы считали опасность повреждения соустья в критические сроки сращения, на 3-4-е сутки послеоперационного периода, когда значительно уменьшается механическая прочность кишечного шва, а также трудности интерпретации рентгенограмм из-за отека и деформации анастомоза вследствие анастомозита.

КТ-исследование при несостоятельности швов анастомоза выявляла вблизи межкишечного соустья мелкие пузырьки газа и следы экстравазации перорального контрастного вещества (рисунок 5).

Рисунок 5. Больной У., 56 лет. 9-е сутки после низкой передней резекции прямой кишки.

Высокой достоверностью диагностики несостоятельности швов анастомоза обладает метод лапароскопии, который позволяет произвести осмотр линии шва, обнаружить налет фибрина, иногда дефект в области соустья, определить его размеры, распространенность и характер перитонита (рисунок 6).

Рисунок 6. Больная Л., 68 лет. 5-е сутки после передней резекции прямой кишки, участка сигмовидной кишки по поводу злокачественной опухоли ректосигмоидного перехода. Видно наличие мутного выпота в брюшной полости, наложение фибрина на париетальной и висцеральной брюшине. Стрелкой указан дефект, диаметром до 0,8см в области сигморектоанастомоза. Данной пациентке выполнено ушивание дефекта и наложение разгрузочной трансверзостомы.

Однако лапароскопия малоинформативна при несостоятельности экстраперитонеально расположенного анастомоза, инфильтрате, абсцессе брюшной полости. Инвазивность и трудоемкость лапароскопии, необходимость выполнения исследования в некоторых ситуациях в динамике ограничивают широкое применение метода.

Одним из ранних ультразвуковых признаков перитонита являлось появление свободной жидкости в брюшной полости. Расширенный просвет (более 2,3-2,5 см в диаметре), утолщенные стенки и складки (более 1-2 мм) считались ультразвуковыми признаками структурных изменений в тонкой кишке. Эхосемиотика функциональных изменений в тонкой кишке при разлитом перитоните включала замедление или прекращение перистальтических движений, снижение плотности и постепенное исчезновение эхогенных включений, а также накопление жидкости в просвете кишечника. При паралитической кишечной непроходимости маятникообразное перемещение кишечного содержимого в расширенных петлях было связано с дыхательными движениями диафрагмы, в то время как при механической (ранней спаечной) - не зависело от дыхания.

Усиление сосудистого рисунка брыжейки и инфильтрация жировой клетчатки при КТ выявлялась на ранних стадиях развития перитонита.

Рисунок 7. Больной М., 72 лет. 11 суток после передней резекции прямой кишки. На компьютерной томограмме видно утолщение стенок кишечных петель, вздутие переполнение их содержимым, небольшое количество свободной жидкости в межпетельных пространствах. Данному пациенту была выполнена лапаротомия, рассечене спаек, назогастроинтестинальная интубация,

дренирование брюшной полости.

Наибольшие затруднения вызывала диагностика послеоперационного перитонита при прогрессировании внутрибрюшной инфекции, возникшей вследствие инфицирования брюшной полости в ходе первичной операции. Эти особенности были отмечены у пациентов, у которых на этапе мобилизации прямой кишки (БПЭ) произошло вскрытие просвета толстой кишки. При этом боли в животе не были интенсивными, а симптомы раздражения брюшины были стертыми или отсутствовали. К 3-м суткам после операции у больных не только сохранялась, но и нарастала паралитическая кишечная непроходимость, консервативная терапия которой давала лишь кратковременный эффект. Стремительно нарастала эндогенная интоксикация. Из лабораторных показателей наиболее информативным был клинический анализ крови, в котором имелся высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Ранняя диагностика инфекционно-воспалительных осложнений после

операций при раке прямой кишки определяет исход заболевания. Таким образом, определяющее значение при диагностике послеоперационных осложнений имеет клиническая симптоматика. Последняя служит основанием для дополнительных методов исследования. Обзорная рентгенография органов брюшной полости обладает наименьшей эффективностью в диагностике развития послеоперационных гнойных осложнении. УЗИ является первоочередным исследованием, позволяющим уточнить диагноз, а часто и определить тактику лечения. Ультрасонография позволила точно определить различные абсцессы и флегмоны, развитие перитонита, но низко информативна при диагностике несостоятельности швов анастомоза. КТ - высокоинформативный метод диагностики, который наиболее чувствителен при патологическом процессе в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Лапароскопия - инвазивный метод диагностики и должна использоваться только тогда, когда другими способами верифицировать осложнение не удается или предполагается устранение осложнения лапароскопическим способом.

3.2.