Радикальна цистэктомия с различными методами деривации мочи

Основным видом лечения инвазивных форм рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия.

Под понятием радикальной цистэктомии у мужчин мы определяем двустороннюю тазовую лимфаденэктомию в сочетании с удалением единым блоком предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря с покрывающей его висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой.

единым блоком тазовые лимфатические узлы, уретра, мочевой покрывающей его брюшиной и околопузырной клетчаткой, переди влагалища, шейка матки и матка с придатками, г.е передняя жз двусторонней тазовой лимфодиссекцией.

Положение больного на спине, операционный с уровне лона так, что головной и ножной концы его мочевого пузыря устанавливаем катетер Foley Производится срединный кожный разрез, окай мечевидного отростка до лона.

После вскрытия брюшной по; выполняем тазовую

лимфаденэктомию в области наружной и вш одвздошных артерий и

в fossa obturatoria (рис. 20).

тановлсн на

ы. В полость нирования. упок слева от

операционною поля после выполнения тазовой фаденэктомии: I - наружная подвздошная артерия, 2 - наружная ідошная вена, 3 - запирательная ямка, 4 -бедренно-половой нерв Дня удобства выполнения этой части операции подвздошные сосуды ятся латерально векоподъемникамн. Удаляем также группу атических узлов, локализующихся в области общих подвздошных

артерий.

Разрезом париетальной брюшины в правом латеральном канале, огибающим слепую кишку, мобилизуем слепую и начальную часть

■ // ' у-

восходящей ободочной кишки. Разрезом брюшины в левом латеральном

канале мобилизуем дистальную часть нисходящей ободочной и сигмовидную кишки. Мочеточники выделяем проксимальнее от уровня перекреста с общими подвздошными артериями дистально до впадения в мочевой пузырь и, отступя 2 см от мочевого пузыря, пересекаем их. Дистальные концы мочеточников перевязываем. Это способствует дилатации мочеточников и облегчает в последующем

Далее приступаем к выделению

железы.

Рис. 21. Макропрспарат удаленного мочевого пузыря

V

Рассекаем внутреннюю фасцию таза. Мобилизуем предстательную железу до верхушки. Пубопростатические связки пересекаем ближе к лонным костям. Лигируем поверхностный и глубокий дорсальные венозные комплексы. У верхушки предстательной железы пересекаем уретру. У женщин уретру иссекаем вместе с передней стенкой влагалища. Единым блоком удаляем предстательную железу с семенными пузырьками и мочевым пузырем (рис. 21). При этом выполняем нервосберегающие цистпростатэктом ии.

У больных с инвазивным раком мочевого пузыря выполнено 68 радикальных цистэктомий. Количество оперированных больных в зависимости от стадии рака мочевого пузыря представлено в таблице 28.

Таблица 28

Количество оперированных больных

Как видно из данных таблицы, наибольшее количество больных оперировано в стадиях ТЗа (32,3%), ТЗЬ (29,4%).

Распределение больных в зависимости от возраста представлено в таблице 29. Наибольшее количество больных оперировано в возрасте от 51 до 70 лет (73,6%).

Таблица 29

Распределение больных по возрасту

В приведенной таблице 30 указаны стадии рака мочевого пузыря и методы деривации мочи.

Таблица 30

Стадии рака мочевого пузыря и методы деривации мочи

Как видно из данных таблицы, наибольшее количество операций выполнено при стадиях ТЗа (32,3%) и ТЗЬ (29,4%).

Основной вопрос, который нам приходилось решать после выполнения радикальной цистэктомии, - отведение мочи.

1. Создание илеокондуита (операция Брикера) - 7 (10,3%) человек.

2. Создание мочевого резервуара (операция Коек) -15 (22,1%) человек.

3. Создание артифициального мочевого пузыря (операция Studer) - 41 (60,3%) человек.

4. Уретерокутанеостомия - 5 (7,3%) человек.

Большое внимание при планировании кишечной пластики мы уделяли подготовке больных перед операцией. За три дня до операции исключалась грубая пища (мучные изделия, овощи, фрукты, цельное мясо). Диета № 1, последний день - диета № 0. Ежедневно больной выпивал 4 л 0,9% раствора NaCl или раствор Рингера. В эти дни принималось слабительное. Вечером и утром перед операцией - очистительные клизмы.

Операция Studer.

Цель операции: восстановление мочеиспускания естественным путем. Операция выполнима при условии нераспространения рака на простатический отдел уретры.

После выполнения радикальной цистэктомии выполняем аппендэктомию. Мембранозный отдел уретры пересекаем как можно ближе к верхушке предстательной железы. Для создания резервуара резецируем сегмент подвздошной кишки длиной 75-80 см, отступя от илеоцекального угла на 15-20 см. Восстанавливаем непрерывность кишечника путем наложения анастомоза “бок-в-бок” двухрядными швами. Оба конца резецированного сегмента зашиваем. Дистальные 50-60 см расссекаем по лротивобрыжеечному краю. Проксимальный (невскрытый) участок сегмента подвздошной кишки (15 см) обеспечивает антирефлюксный механизм. Для конструкции мочевого резервуара два медиальных края U-образно сложенной рассеченной части сегмента подвздошной кишки сшиваем между

собой непрерывным серозно-мышечным швом (3-0). В резулы получается сферический резервуар (рис. 22). Левый мочеточник п через брыжейку сигмовидной кишки. Перед наложением анастомозов производим частичное рассечение мочеточников по длине на протяжении 2-4 см. Выполняем анастомозы между мочеточниками и проксимальной частью недетубуляризованиого участка изолированного сегмента подвздошной кишки.

«I

интубаторы. В самой нижней точке резервуара формируем отверстие диаметром 8-10 мм. посредством которого на катетере Фолея № 22 СН

создаем анастомоз между резервуаром

И культей

уретры.

Сформированный мочевой резервуар из подвздошной кишки

Имплантированные мочеточники в приводящий в мочевой резервуар

отдел сегмента подвздошной кишки

Рис. 23. Сформированный мочевой имплантацией в

перед их подвздошной кишки

24.

V

Пузырно-уретральный анастомоз выполняем 6 серозно-мышечк рассасывающимися швами (2-0). Для этой цели используем спец» металлический буж № 30 СН, который позволяет при введении в уретру выворачивать слизистую резецированного конца уретры для лучшего сопоставления краев анастомоза (рис. 25).

накладываем во время уретеральные ши

Рнс. 25. Внешний ви і металлического бужа Для профилактики пареза желудочно-кишечного тракта мы и гастростому. Через кожные контрапертуры вводятся на переднюю брюшную стенку.

Полость малого таза дренируем двумя дренажами № 20-22 СН, выведенными через кон трапер туры в подвздошных областях (рис.

Через 6 мес интервал .между мочеиспусканиями составляет 5-6 сформированного мочевого резервуара достигает 700-800 мл. Мы ф мочевой пузырь большей емкости, чго позволяет больному ночыо

Рис. 28. Больной К.. 67 лет. Восходящая резервуарограмма. 21-сутки после

Операция Studer ^выполнена у 41 пациента. При Т2а стадии оперировано 6 (14,6%) пациентов, при Т2Ь - 8 (19,5%) пациентов, при ТЗа - 17 (41,5%) пациентов, при ТЗЬ - 10 (24,4%) пациентов. Распределение

х ♦

больных в зависимости от возраста представлено в таблице 31.

Показаниями к операции Studer мы считаем следующие: і/ 1 .Опухоли я стадии Т2а Т2Ь ТЗа ТЗЬ.

2.Отсутс

в мембрг

в мем»

V

утствие опухоли в простатическом отделе уретры, отсевов опухоли в мембранозный отдел или передний отдел уретры.

3. Достаточная длина брыжейки подвздошной кишки.

4. Возраст больных до 70 лет.

. Схематическое изображение сформированного мочевого резервуара с антирефлюксиым механизмом

Распределение больных но возрасту

.. .............................. ,.,-

Выполняем радикальную цистэктомию, аппендэктомию. Выделяем сегмент подвздошной кишки длиной 80-85 см. отступя 15-20 см от илеоцекального угла. На отводящий и приводящий сегменты приходится по 17 см, а на создание резервуара используются два сегмента по 25 см. Проксимальный конец изолированного кишечного сегмента ушиваем. Формируем U-образный мочевой резервуар из сегмента подвздошной кишки двухрядным непрерывным швом рассасывающейся нитью (3-0). Брыжейки приводящего и отводящего сегментов отделяем от стенки кишки на протяжении 7-8 см, начиная от края рассеченной кишки. В просвет

приводящего сегмента проводим два зажима Allis, захватываем слизистую

• I

кишки и инвагинирусм в резервуар. На инвагинированный участок

накладываем 3 ряда швов с помощью сшивающего аппарата. В дальнейшем

■ ж ■ ~

ннвагинат фиксируем к стенке сегмента отдельными нерассасывающимнся швами с использованием синтетической ленты. Подобную операцию выполняем на отводящем сегменте.

ч.'>—

Длина инвагинированного участка не менее 3 см. В прі сегмент вшиваем мочеточники по описанной ранее методике (j Уретеральные трубки выводим наружу через стомальное Отводящий от резервуара сегмент выводим на кожу передней орюїнной стенки в правой подвздошной области (рис. 30). В резервуар устанавливаем катетер Фолея № 22 СН. Мочеточниковые трубки удаляем на 10-12-е сутки после выполнения выделительной урографии (рис. 31

Рнс. 31.Вольная С.,50дст.Выдедительная урограм.ма. 12-сутки после операции Катетер удаляем на 21-й день. Перед удалением катетера выполняем рсзервуароірафик) (рис. 32). Если затеков контрастного вещества нет, катетер пациента обучаем самокатетеризации (рис. 33-34).

влекаем

Катетеризация проводится через каждые 2 ч. Через 6 мес интервал между тизациями составляет 4 ч в дневное время и 6-8 ч в ночное время.

Емкость сформированного резервуара составляет 700-800 мл.

Рис. 32. Больная С., 50 лет.

-е сутки после операции

Больная К., 39 лет. Внешний вид. 21-е сутки после операции

Рис. 34. Больная С., 50 лет. Катетеризация мочевого резервуара

Операция Коек выполнена у 15 пациентов. При Т2а стадии

оперировано 2 (13,3%) пациента, при Т2Ь - 3 (20,0%) пациента, при ТЗа - 2 (13,3%) пациента, при ТЗЬ - 4 (26,7%) пациента, при Т4а - 4 (26,7%) пациента. Распределение больных в зависимости от возраста представлено в таблице 32.

Таблица 32

деление больных по возрасту

Рис. 34. Больная С., 50 лет. Катетеризация мочевого резервуара

Операция Коек выполнена у 15 пациентов. При Т2а стадии

оперировано 2 (13,3%) пациента, при Т2Ь - 3 (20,0%) пациента, при ТЗа - 2 (13,3%) пациента, при ТЗЬ - 4 (26,7%) пациента, при Т4а - 4 (26,7%) пациента. Распределение больных в зависимости от возраста представлено в таблице 32.

Таблица 32

деление больных по возрасту

Как видно из данных таблицы, наибольшее количество пациентов оперировано в возрасте от 51 до 60 лет (33,3%).

Показаниями к операции Коек мы считаем следующие:

1 .Опухоли в стадии Т2а - Т2Ь - ТЗа - ТЗЬ - Т4а.

2.Опухолевое поражение уретры, отсевы опухоли в мембранозный отдел или переднюю уретру.

З.Опухоли мочевого пузыря у женщин.

4.Возраст больных - до 70 лет.

В послеоперационном периоде больные в течение 6-7 дней находились в реанимации, где проводилась интенсивная терапия, включающая в себя переливание плазмы, альбумина, кристаллоидных растворов, коррекцию кислотно-щелочного состояния. С 3-го дня больным разрешалось пить. С 3-го дня начинаем промывать мочевой резервуар: 60 мл изотонического раствора NaCl + 1,0 антибиотика цефалоспоринового ряда - порциями по 20 мл. С первого дня в течение 6 мес назначаем по 500 j витамина В12. В течение 10 дней - режим № 1.

Операция Брикера.

Выполняем тазовую лимфаденэктомию, цистэктомию, аппендэктомию. Для создания илеокоидуита выделяем участок подвздошной кишки длиной 15-20 см, отступя 15 см от илеоцекального угла. Мочеточники вшиваем в участок кишки по типу “конец-в-бок” по описанной выше методике (рис. 35).

Показаниями к операции Брикера мы считаем те случаи, когда невозможно выполнить операции Studer или Коек ввиду тяжелого состояния больного, тяжелой сопутствующей патологии, возраста (более 70 лет).

Уретерокутанеостомия.

Выполняем тазовую лимфаденэктомию, цистэктомию, аппендэктомию. Уретерокутанеостомию в настоящее время применяем крайне редко, выполняем по жизненным показаниям у тяжелых, ослабленных больных с выраженной анемией, двусторонним гидронефрозом, хронической почечной

Ill

недостаточностью, с тяжелыми сопутствующими заболсва» Уретерокутанеостомию можно выполнять как первый этап отведения мочи после цистэктомии у ослабленных больных; на втором этапе (через 6-24 мес) выполняется кишечная пластика мочевого пузыря.

Рис. 35.

урограмма с резервуарграммой.

мы выполняли уретерокутанеостомию у 5

образом, основным видом оперативного вмешательства являлась цистэктомия с формированием артифицнального мочевого

12-е сутки В нашем