Послеоперационная летальность и осложнения.

Послеоперационная летальность в последние годы зна­чительно снизилась. Так, по данным А. С. Лурье (1974), об­щая послеоперационная летальность составляет 13,7%, после дистальных резекций по Бильрот II—7,1%, по Бильрот I— 1,3%, после резекции кардии и пищевода—20,9%, после чрезбртошинных гастрэктомий— 12,9%, чресплевральных— 26,2%.

Недостаточность швов анастомоза (пищеводно-кишечного и желудочно-кишечного) встречается у 26,8—31,7% больных и является самым частым осложнением после гастрэктомий и проксимальной резекции желудка, приводящим к развитию перитонита и эмпиемы плевры и летальному исходу (Б. Е. Петерсон, 1972; А. И. Саенко, 1973). Недостаточность швов же­лудочно-кишечного анастомоза после субтотальной дистальной резекции явление нечастое. Главной причиной развития недо­статочности следует считать дефекты оперативной техники.

Факторы, снижающие регенераторные способности тканей, также способствуют возникновению этого осложнения. Поэто­му у пожилых и ослабленных больных это осложнение встре­чается чаще. Недостаточность швов анастомоза развивается в ранние (первые 4—7 дней) и значительно реже в более позд­ние сроки (на 15—20-й день после операции). Рано возникшая недостаточность всегда более опасна. В картине крови преоб­ладает лейкоцитоз с резким сдвигом влево, анэозинофплия. По дренажу вытекает кишечное или желудочное содержимое, раз­вивается картина перитонита или медиастинита. Лечебная так­тика в таких случаях должна быть последовательной и консер­вативной.

Прогноз гораздо лучше, когда недостаточность ограничена и нет затеков. При наличии затеков прогноз гораздо хуже.. В этих случаях повторная операция показана только тогда, когда необходимо вскрыть образовавшиеся гнойные затеки. В последние годы в лечении недостаточпости швов анастомоза с пищеводом мы применяем фиброэзофагоскопию (Б. К. Поддубный, 1977) для установления локализации дефекта, его размеров, а также для аспирации содержимого из затеков че­рез дефект в апастомозе и систематического промывания по­лостей лекарственными средствами. Эти меры в сочетании с консервативной терапией дают надежду на излечение. Консер­вативная терапия складывается из парентерального питания, включающего переливания свежей кровп и кровезамещающих жидкостей, введения растворов электролитов и глюкозы (до 2 л), аминозола (10% раствор) и интралипида (10—20% рас­твор) по 500 мл. Некоторые наши больные находились па па­рентеральном питании в течение 30—45 дней. Больных, кото­рые не переносят длительного парентерального питания, мож­но кормить обычным способом, пища должна содержать зна­чительное количество обволакивающих средств, но обязательно лежа и в таком положении, чтобы дефект в анастомозе нахо­дился наверху. При птом обязательно через день производить отсасывание содержимого из затеков с помощью фиброэзофа-госкопа. Подобная тактика позволила нам вылечить 20 боль­ных из 33 наблюдавшихся за последние 4 года (В. П. Куласв-ская. 1975).

Причиной перитонита после дпстальпых резекций желудка может быть недостаточность швов желудочно-кишечного ана­стомоза, культи двенадцатиперстной кишки, межкигаечного

-анастомоза и т.

Среди гнойных осложнений, не связанных с нарушением гер­метичности швов анастомоза, наиболее тяжелыми следует счи­тать поддиафрагмальные абсцессы и перитонит. Основная. причина развития поддиафрагмального абсцесса—нагноение сгустков крови, скопляющейся под диафрагмой п между ки­шечными петлями, в результате инфицирования во время опе­рации (из раны и из вскрытых лимфатических путей при ин­фицированной опухоли). Для предупреждения этого осложне­ния пообходимо провести тщательную ревизию брюшной по­лости после операции и удалить все сгустки крови. При вы­явлении ноддиафрагмального, межкишечного и других абсцес­сов показано оперативное вмешательство с дренированием по­лости гнойника. При отсутствии адекватного лечения все гной­ные осложнения приводят к развитию ограниченного, а затем и разлитого перитонита. Выявление перитонита является аб­солютным показанием к повторной операции, целью которой является отграничение патологического очага от свободной брюшной полости и дренирование. При разлитом перитоните, после установления причины его, необходимо дренировать ла­теральные каналы, оставить микроирригаторы для введения антибиотиков с учетом флоры, а в первые 24—48 ч целесооб­разно проведение перитонеалыюго диализа.

К_ранним послеоперационным осложнениям относится ана-стомозпт, который обусловлен в основном ошибками в технике наложения анастомоза: узостью анастомоза и значительным отеком тканей в послеоперационном периоде. При формирова­нии анастомоза по Бильрот II, когда имеется несоответствие отверстий, образуется грубый гофрирующий шов с избытком тканей, которые вворачиваются в просвет и нарушают прохо­димость анастомоза. Применение противовоспалительной тера­пии с обязательной эвакуацией содержимого из желудка на фоне парентерального питания приводит к стиханию явлений апастомозита. Лучшим видом лечения анастомозитов является промывание желудка настоем ромашки при одновременном назначении антибиотиков. Помощь оказывает противовоспали­тельная рентгенотерапия. Если в течение 10—14 дней не уда­ется ликвидировать анастомозит, необходимо повторно опери­ровать. Это единственный шанс на спасение.

Эзофагит чаще возникает при пищеводно-кишечных и пище водно-желудочных соустьях. Причиной его является забрасывание в пищевод желчи, обусловленное удалением кардк-альттого жома и перерезкой блуждающих нервов, ведущей к трофическим расстройствам. Эзофагит наблюдается реже при анастомозе пищевода с длинной кишечной петлей конец в бок (операция Орра — Ханта — Накаямы) с межкишечным соустьем по Ру. При послеоперационном эзофагите главной лечебной мерой является диета. Она должна быть механически щадящей п вместе с тем полноценной, состоять из жидких, полужидких и желеобразных блюд. Перед едой необходимо на­значать по 1 столовой ложке растительного масла, целесооб­разно также давать 0,25—0,5% раствор новокаина и аитиспа-стические средства,