Причины развития и методы коррекции инфравезикальной обструкции после брахитерапии РПЖ

В ходе исследования брахитерапия была выполнена 114 больным локализованным раком предстательной железы. За время постимплантационного наблюдения ОЗМ была диагностирована у 13 (11,4%) пациентов, а ХЗМ у 6 (5,3%) больных (табл.

Таблица 34.

Частота развития ОЗМ и ХЗМ в зависимости от группы исследования.

Группа исследования ОЗМ ХЗМ

Абс. % Абс. %

Группа I, подгруппа А 0 0 0 0

Группа I, подгруппа Б 11 73,3 6 100,0

Группа II 4 26,7 0 0

Итого: 15 100,0 6 100,0

У пациентов подгруппы ІА, которым перед БТ была выполнена ТУР ПЖ, в постимплантационном периоде острая или хроническая задержка мочеиспускания не диагностированы ни у одного пациента. У больных из группы II, исходно не имевших факторов риска развития ИВО, признаков ХЗМ также не было выявлено, а ОЗМ явилась сравнительно редким (9,1%) осложнением раннего постимплантационного периода. Наиболее часто ОЗМ и во всех случаях ХЗМ диагностировались у пациентов, которые в предимплантационном периоде получали эндокринную терапию.

Острая задержка мочеиспускания.

В абсолютном числе случаев ОЗМ явилась осложнением раннего постимплантационного периода и развилась в первые сутки после удаления уретрального катетера. Всем 15 пациентам, в соответствии с предложенным алгоритмом, была выполнена повторная катетеризация мочевого пузыря, начата противовоспалительная и симптоматическая терапия. Через сутки самостоятельное мочеиспускание восстановилось у 4 (26,7%) пациентов, 10 (66,7%) мужчинам повторно установлен уретральный катетер, а 1 (6,6%) больному выполнена троакарная цистостомия (активный воспалительный процесс на фоне ОЗМ).

В среднем через 12 ±1,47 (от 8 до 14) суток катетеры были удалены у всех 10 пациентов, но такой длительный период трансуретрального дренирования мочевого пузыря привел к восстановлению самостоятельного мочеиспускания у 2 (20,0%) мужчин.

В итоге, из 15 больных, у которых в раннем постимплантационном периоде была диагностирована ОЗМ, у 6 (40,0%) с помощью повторной катетеризации мочевого пузыря удалось добиться восстановления самостоятельного мочеиспускания.

Рисунок 49. Рентгенограмма малого таза после брахитерапии с установленным простатическим стентом.

Для больных с надлобковым отведением мочи регулярно предпринимались попытки самостоятельного мочеиспускания, но добиться

адекватного опорожнения мочевого пузыря не удалось ни у одного пациента. В результате, всем 6 больным была выполнена ТУР предстательной железы. Электрорезекция проведена в среднем через 8,33± 2,14 (от 7 до 13) месяцев.

У всех пациентов после ТУР восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Значительное ограничение объема электрорезекции ПЖ (удалялась средняя доля простаты, боковые доли резецировались крайне ограниченно - «до первого источника», с максимальным сохранением апекальный отделов), явилось надежным методом профилактики недержания мочи (рис. 50). В послеоперационном периоде 5 (83,3%) пациентов могли контролировать собственное мочеиспускание, несмотря на то, что отмечали эпизоды стрессового недержания.

Рисунок 50. Этап ТУР ПЖ: капсула с изотопом в просвете простатического отдела уретры.

Тактика лечения отличалась у 3 пациентов, для которых способом дренирования мочевого пузыря были выбраны простатические стенты: планировалось более длительное дренирование, которое смогло бы, на наш взгляд, обеспечить удовлетворительную уродинамику нижних мочевых путей и избежать операции. Однако у всех пациентов мы столкнулись с осложнениями уретральных стентов: у 2 (66,6%) образовались камни в мочевом пузыре, у 1 (33,4%) произошла дистальная миграция стента. В результате у всех больных стенты были удалены в среднем через 14,9 ±2,8 (от 12 до 15) месяцев после выполнения брахитерапии. Ни у одного из пациентов самостоятельное мочеиспускание не восстановилось, в связи с чем, им в срочном порядке была выполнена ТУР простаты, резекция также выполнялась в ограниченном объеме.

Был проведен анализ, направленный на выявление факторов риска развития ОЗМ в раннем постимплантационном периоде у 9 пациентов подгруппы 1Б. Достоверное влияние на развитие этого осложнения оказал исходный ООМ, который был больше у пациентов с ОЗМ (р=0,02), а также исходные максимальная и средняя скорости мочеиспускания (р=0,0001 и р=0,00008), которые оказались значимо выше у пациентов без осложнений.

Для пациентов группы II каких-либо закономерностей выявить не удалось.

Хроническая задержка мочеиспускания.

Это осложнение было диагностировано у 6 пациентов, в среднем через 7,00±2,45 (от 3 до 9) месяцев после имплантации источников. Необходимость дренирования мочевого пузыря возникла только у 1 (16,6%) больного: поводом для выполнения троакарной цистостомии послужил двусторонний гидроуретеронефроз с выраженной азотемией.

ТУР предстательной железы пациентам с ХЗМ была проведена в среднем через 11,97±3,14 (от 8 до 15) месяцев после брахитерапии. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов.

Следует отметить, что все больные с ХЗМ, которым ТУР ПЖ выполнялась на достоверно более поздних сроках, чем пациентам с ОЗМ (p=0,04), после резекции полностью удерживали мочу. Аналогичная тенденция прослеживается и у пациентов с ОЗМ, которым на предварительном этапе выполнялось стентирование уретры и ТУР также проводилась в более поздние сроки после имплантации.

За время исследования ХЗМ была диагностирована у 6 пациентов подгруппы ІБ. Был проведен факторный анализ, который позволил выявить ряд особенностей у этих пациентов (табл. 35).

Таблица 35.

Сравнение исходных данных в подгруппе ІБ (n=18) у пациентов с наличием

ХЗМ или ее отсутствием.

Параметр Пациенты без ХЗМ (n=12) Пациенты с ХЗМ (n=6) p

Возраст 65,33 ±1,77 72,66 ±1,37 0,00

ПСА 10,40 ± 3,32 12,54 ± 6,09 0,34

ОПЖ 80,56 ±15,79 101,01 ±9,42 0,01

Vv 192,33 ± 22,40 159,5 ± 5,39 0,005

Qm 4,26 ± 0,71 4.50 ± 0,55 0,48

Qmax 11,11 ± 1,76 13,83 ± 0,41 0,04

ООМ 67,22 ± 34,42 106,67 ± 12,11 0,007

Иглы 32,00 ±4,38 33,00 ±3,76 0,62

Источники 85,18 ±13,63 103,00 ±16,43 0,04

СОД 169,92 ±1,40 172,30 ±2,19 0,01

Пациенты, у которых в дальнейшем развилась ХЗМ, были достоверно старше, имели больший исходный объем ПЖ, больший ООМ и меньший объем мочеиспускания.

Таким образом, анализ показателей, зафиксированных перед началом лечения, достоверно показал, что фактором риска ОЗМ в раннем постимплантационном периоде являются низкие показатели максимальной и средней скорости мочеиспускания (Qmax и Qm), вне зависимости от объема предстательной железы. Фактором риска ХЗМ, развивающейся в поздние сроки после имплантации, является исходно большой (более 100 см ) объем предстательной железы, даже при удовлетворительных показателях уродинамики нижних мочевыводящих путей. Большой исходный объем остаточной мочи явился фактором риска развития как острой, так и хронической задержки мочеиспускания.

Нельзя не отметить, что ОЗМ, потребовавшая дополнительного хирургического лечения, а также ХЗМ были диагностированы только у пациентов, получавших неоадъювантную эндокринную терапию в качестве метода устранения риска развития ИВО в постимплантационном периоде.