Помилки в діагностиці і лікуванні пухлин панкреатодуоденальної зони та інших пухлин черевної порожнини[****]

Жовчновивідні шляхи, дванадцятипала кишка і підшлункова за­лоза тісно поєднані між собою функціонально, що відбивається на клінічній картині пухлин, які розвиваються в цих органах.

Спільним для всіх пухлин названих органів є постійне зростання захворюваності і смертності від них у всьому світі. Загальна частота раку вказаних органів досягає 10% усіх злоякісних пухлин і майже 20% від новоутворів органів травлення. Особливо зростає смерт­ність від раку підшлункової залози, що за останні 50 років збільши­лась більше ніж утричі.

Із перших прямих симптомів, якими маніфестується ця патоло­гія, слід назвати жовтяницю. Правда, трапляються локалізації (рак жовчневого міхура, тіла і хвоста підшлункової залози, дванадцяти­палої кишки), при яких жовтяниця може появлятися пізно як симп­том проростання в сусідні органи або не появлятися зовсім.

Непрохідність жовчних шляхів з обов'язковою жовтяницею швидше проявляється при розвитку пухлини в жовчневих прото­ках, пипці дванадцятипалої кишки, голівці підшлункової залози. Звичайно хворі звертаються за медичною допомогою ще до появи жовтяниці з незрозумілою симптоматкою, що зумовлює трудно­щі ранньої діагностики і можливі помилки на цьому етапі. До по­яви різких болів ні самі пацієнти, ні лікарі не надають невиразним симптомам належного значення. Тільки поява жовтяниці перево­дить цих хворих у розряд серйозних пацієнтів. З цим пацієнти зви­чайно звертаються до свого сімейного лікаря чи дільничного тера­певта, а він, запідозривши гепатит, скеровує їх в інфекційну лікар­ню. Переважну кількість пацієнтів для операцій на гепато-дуодено- пенкреатичній зоні хірурги одержують саме від інфекціоністів, за умови, що діагностичний процес проходить згідно з прийнятими алгоритмами.

Деякі хворі, у яких превалює больовий синдром, потрапляють із діагнозом гострого або хронічного холецистіту в загальнохірургічні відділи.

Спостереження 40. Хвора С., 61 р. Вступила до відділу абдо­мінальної хірургії онкологічного центру зі скаргами на болі у пра­вому підребер'ї, що іррадіюють в епігастрій. Протягом трьох років періодично виникає жовтяниця. Після першої появи жовтяниці діагностовано хронічний холецистіт і в сусідній області проведено холецистектомію. Клінічна картина після цього практично не змі­нилась — періодично виникала жовтяниця і посилювалися болі. Хвора лікувалась амбулаторно і стаціонарно з діагнозом „холан­гіт”. Так хвороба протікала три роки і при черговому рентгеноло­гічному й ендоскопічному обстеженні виявлено пухлину дванад­цятипалої кишки. При лапаротомії виявлено пухлину низхідного відділу дванадцятипалої кишки, що проростала в голівку підшлун­кової залози. Загальна печінкова протока розширена до 5 см у діа­метрі, печінка циротично змінена. Проведено пункційну біопсію пухлини дванадцятипалої кишки, яка виявила аденокарциному. Операцію закінчили холедохогастростомією з перспективою про­ведення радикальної операції через деякий час після поліпшення функціональних показників печінки. На запропоновану операцію хвора не з'явилась.

Висновок. У хворої була пухлина низхідної гілки дванадцятипа­лої кишки, що, здавлюючи загальну печінкову протоку, викликала періодичну жовтяницю. Діагноз хронічного холециститу був помил­ковим і проведена холецистектомія виявилась не виправданою. Зрештою, вона не дала жодних результатів і не вплинула на пере­біг хвороби. Дійсна причина хвороби — пухлина дванадцятипалої кишки була виявлена з великим запізненням — через три роки від першої появи жовтяниці. За цей час печінка була скомпрометова­на, що не дозволило планування обширної радикальної операції. Мабуть, вибір паліативних операцій (накладання обхідних анасто-

мозів) був у цьому випадку правильним, хоч і вимушеним.

До ранніх проявів раку підшлункової залози слід віднести впер­ше виявлений у дорослому віці цукровий діабет. Цей факт недо­статньо враховується ендокринологами, до яких звертаються такі хворі. При аналізі причин занедбаності раку підшлункової залози з'ясовується, що значна кількість пацієнтів із нерезектабельним раком підшлункової залози останні 1—2 роки лікувалися з приводу „діабету” в ендокринологів.

Спостереження 41. Хворий У., 62 роки. Звернувся до дільни­чого лікаря зі скаргами на загальне нездужання, слабість, поганий апетит і періодичні болі в епігастрію. До цього хворів три місяці, але до лікаря не звертався. Відмічає загальну втрату ваги. Хворого оглянув терапевт, назначено рентгеноскопію шлунка, у результаті якої поставлено діагноз „гастрит” і назначено відповідне лікування. Хворий багаторазово звертався до свого дільничого лікаря, в очах якого набув опінії „настирливого” пацієнта. Прохання хворого щодо звільнення від роботи і госпіталізації задоволено не було. І тільки через півроку, коли з'явилася жовтяниця, хворий був госпіталізо­ваний із діагнозом „хронічний холецистит”. Терапевт засумнівався в такому діагнозі, і хворого перевели в інфекційну лікарню, запі­дозривши „гепатит”. Там діагноз гепатиту був відхилений, у важко­му стані хворого перевели в онкохірургічний стаціонар. Запідозре­но рак голівки підшлункової залози. Проведено лапаротомію, під час якої виявлено рак підшлункової залози, що широко інфільтру­вав сусідні тканини аж до печінки. Встановлено множинні метаста­зи в заочеревинні лімфовузли, множинне обсіменіння очеревини з асцитом. Випадок визнано інкурабельним, операція завершилась лапаротомією.

Висновок. Терапевт, до якого звертався хворий ще в дожовтя- ничний період, не мав „онкологічної настороженості” і не застосу­вав доступних методів (ультрасонографія) для вияснення діагнозу. Операція виявилася запізнілою і непотрібною.

Резектабельні випадки раку підшлункової залози, на жаль, най­частіше виявляються випадково (УЗД органів живота з різних при­чин, не пов'язаних із підозрою на рак).

Тут доцільно проаналізувати основні симптоми, які можуть по­являтись у переджовтяничний період. Це найчастіше біль, що не має специфічних ознак, локалізується переважно в епігастральній ділянці і іррадіює в попереково-крижову зону. Ще одним частим симптомом є різке схуднення, яке хворий не може пояснити, даль­ше — виражена анорексія, нудота, кишкові розлади, втомлюва­ність, апатія, лихоманка, а також паранеопластичні синдроми.

Як уже сказано, жовтяниця є кардинальним симптомом і з нею пов'язані інші прояви: свербіж шкіри, брадикардія, тремтіння — про­яв холангіту, безсоння, шкірні екскоріації, геморагічний синдром. У ділянці підшлункової залози можуть локалізуватися і гормонально активні пухлини, на які випадково наштовхується онколог (аденома підшлункової залози — як причина рецидивуючих виразок шлунка — синдром Золінгера — Еллісона; інсулома, як причина нападів гіпо­глікемічного шоку з доволі неприємними наслідками).

Спостереження 42. Хворий З., 45 років, лікар-хірург, вступив

у клініку загальної хірургії з явищами гастродуоденальної крово­течі. Після відповідного обстеження у хворого діагностовано ви­разку тіла шлунка, проведено резекцію шлунка за Гофмейстером

— Фінстерером, як це було прийнято тоді (60-ті роки ХХ століття). Хворий добре переніс операцію, виписався з лікарні і приступив до роботи. Через рік хворий знову вступив у цю ж клініку із загострен­ням виразкової хвороби і кальозною виразкою кукси шлунка. Після відповідного обстеження і підготовки проведено повторну опера­цію — гастректомію. Хворий переніс операцію задовільно, пройшов реабілітацію на курорті „Моршин” і знову приступив до роботи. Приблизно через рік від останньої операції і три роки від початку захворювання у хворого знову відновилися симптоми виразкової хвороби. Було запідозрено наявність пухлини підшлункової залози

— аденоми з острівців підшлункової залози, що виробляє гормон гастрин і синдрому Золлінгера — Еллісона. Хворому запропоновано третю лапаротомію, під час якої у хвості підшлункової залози ви­

явлено вузлувату пухлину діаметром 2,5 см.

Висновок. Випадок інсуломи підшлункової залози з розвитком синдрому Золлінгера — Еллісона, для якого характерні рецидивуючі виразки шлунка. Лікарська помилка полягала в тому, що не було запідозрено можливості такого захворювання. Під час двох лапа- ротомій не було достатньо ретельно оглянено і пропальповано під­шлункову залозу.

Спостереження 43. Молода пацієнтка І., 29 років, була пере­ведена з психіатричної лікарні, де лікувалась протягом двох років з приводу епілепсії. Медична сестра психіатричної лікарні з великим досвідом під час чергування спостерігала „епілептичний напад” у хворої і засумнівалась у тому, що він дійсно викликаний епілепсією. Подальше дослідження хворої підтвердило, що „напади” мають ха­рактер гіпоглікемічної коми. З підозрою на інсулому підшлункової залози хвору перевели у клініку загальної хірургії. Після відповід­ної підготовки була проведена лапаротомія і виявлена кулеподіб­на пухлина хвоста підшлункової залози, яку видалили. Гістологія підтвердила діагноз інсуломи, а хвора повністю позбулася свого „психіатричного” захворювання, і її психологічний статус повністю нормалізувався.

Висновок. Випадок цікавий не тільки для онкохірургів, а й для психіатрів. Описані події відбувались у 60-ті роки ХХ століття, коли ми ще не мали можливості проводити УЗД. Але допитливе спосте­реження за хворою з нетиповим нападом епілепсії дозволив зміни­ти погляд на захворювання і прийти до правильного діагностично­го та лікувального висновку.

Рівночасно можуть появлятися фізикальні можливості визна­чити пухлину — пропальпувати її, що вдається у 20% хворих на рак підшлункової залози, виявити симптом Курвуаз'є, який є мож­ливим у 50—60% хворих з раком у голівці підшлункової залози, визначити асцит, що є ознакою пізньої стадії процесу. Поява ви­

щевказаних клінічних симптомів, на жаль, у більшості випадків є ознакою інкурабельності, тобто запущеності процесу.

Для діагностики пухлин органів біліо-панкреато-дуоденальної зони широко використовуються додаткові діагностичні методи — як неінвазивні (ультрасонографія + доплерографія, КТ із контраст­ним підсиленням, ЯМР-томографія), так і інвазивні прямі методи (пункційна, черезшкірна, черезпечінкова холангіографія, ендоско­пічна ретроградна панкреато - холангіографія, ультрасонографія + тонкокишкова біопсія, цитологічне дослідження пенкреатичного

соку). Широко використовуються лабораторні методи досліджен­ня (а-фетопротеїн, лужна фосфатаза, РЕА, СА = 19, трансамінази). Дослідження коагулограми також може дати додаткові дані для діагностики і планування лікування.

До цих досліджень обов'язково додати і методи, скеровані на виявлення відділених метастазів, — рентгенографія легенів, КТ грудної клітки, лапароскопія, остеографія.

Гематогенні метастази виявляють у легенях, кістках, нирках, мозку. Можливі також віддалені метастази Вірхова, Шніцлера, Крукенберга.

Діагностика раннього раку підшлункової залози майже немож­лива. За даними японських авторів, пухлини діаметром до 2 см діагностуються випадково, причому всі сучасні методи діагностики цих пухлин недостатньо інформативні. Так, за допомогою УЗД ці пухлини виявляють тільки у 30—50% випадків. Навіть при вико­ристанні КТ виявляється тільки 40—70% цих пухлин.

Діагноз раку підшлункової залози встановлюють в основно­му через шість місяців після появи перших симптомів і на момент діагнозу 80% усіх хворих мають віддалені метастази. Тому дуже важливо правильно проводити диференційну діагностику. Пухли­ни підшлункової залози необхідно диференціювати з кістами під­шлункової залози, хронічним індуративним панкреатитом, каль­кульозним панкреатитом, раком шлунка, раком товстої кишки, пораженням органів біліо-панкреато-дуоденальної зони при лім- фопроліферативних захворюваннях. Рак великої пипки дванадця­типалої кишки диференціюють з аденомою папіли, папіллітом, ту-

булярним стенозом холедоха, низькою дуоденальною виразкою. Рак позапечінкових жовчних шляхів диференціюють із склерозую- чим холангітом, тубулярним стенозом, холедохохолангітом, раком дуоденальної папіли, раком підшлункової залози.

Чи можливі профілактичні заходи для попередження захво­рювання пухлинами цієї зони і хто зобов'язаний їх проводити? На розвиток раку підшлункової залози і сусідніх органів впливають фактори, подібні до тих, що спричиняють рак товстої кишки: їжа з підвищеним вмістом білків і жирів, брак вітамінів (зокрема А і С), шкідливі звички (зловживання алкоголем і курінням), наявність канцерогенів у продуктах харчування.

Передрак і фактори ризику для захворювання на пухлини ор­ганів біліо-панкреато-дуоденальної зони не такі очевидні, як для інших пухлин. Частина пухлин підшлункової залози пов'язана з діабетом, але причинно-наслідкові фактори в цьому разі не оче­видні, певне значення має генетичний фактор. Останні дані пока­зують, що в більшості пухлин підшлункової залози, видалених під час операції, виявляють мутації гена k — Ras. Трапляється рак під­шлункової залози в сім'ях із раком грудної залози, колоректаль- ним раком, сімейним поліпозом Пейтца — Єгереса. Пухлини цієї зони швидко дають метастази, лімфогенно пухлина метастазує пе­редусім у лімфатичні вузли ділянки головки підшлункової залози, а згодом у ворота печінки, печінку.

Лікування пухлин біліо-панкреато-дуоденальної зони в основ­ному хірургічне. Вибір методу та обсягу операції залежить від лока­лізації пухлини, ступеня поширення процесу, порушення функцій органів і систем, віку хворого. Слід вказати, що ступінь складності операції в розгляненій зоні належить до найважчих, що ставить ви­моги до матеріального і технічного забезпечення операції і особли­во до рівня кваліфікації провідного хірурга та хірургічної бригади. Радикальні операції виконують тільки в 10—15% хворих. При раку головки підшлункової залози виконується панкреато-дуоденальна резекція. Під час цієї складної операції одним блоком видаляють голівку підшлункової залози, дистальний відділ шлунка, двана­дцятипалу кишку, кінцеву частину загальної жовчної протоки. На­

кладають чотири анастомози: гастроентероанастомоз, холецис- тоентероанастомоз, панкреато-єюно-холецистоентероанастомоз, панкреато-єюно і енетеро-ентероанастомоз. Інколи її виконують у два етапи.

Спостереженя 41. (за Н. І. Забазним). Хворий А., 41 рік. В іншо­му місті була проведена операція з приводу механічної жовтяниці. Виявили збільшений жовчний міхур і розширений гепатикохоледох. Незважаючи на відсутність запальних змін і конкрементів у жовчних шляхах, проведено холецистектомію. При подальшій ревізії черевної порожнини виникає ідея про можливість пухлини у великій папілі дванадцятипалої кишки і проведено холедохо дуоденостомію. Через два місяці хворий повторно вступив для дообстеження і лікування. При фібродуоденоскопії виявлено рак великої папіли дванадцятипа­лої кишки. Проведена повторна операція (через три місяці після пер­шої). У черевній порожнині множинні зрости. З великими зусиллями виділено печінково-дуоденальну зв'язку і дванадцятипалу кишку. Розпочато мобілізацію підшлункової залози. Виявлено пухлину ве­ликої пипки дванадцятипалої кишки у вигляді виразки діаметром 3 см, що інфільтрує голівку підшлункової залози. Метастази не ви­явлені. Дальше операція проходила більш типово, але значні труд- шощі виникли при виділенні загальної жовчної протоки, яка вияви­лась замурованою в зоні холедоходуоденоанастомозу. Печінково- дванадцятипала зв'язка укорочена внаслідок рубцьового процесу, що тривалий час не дозволяло звільнити достатню ділянку для пе­ресічення протоки. Зрештою, вдалося виконати ПДР. Стінка жовчної протоки дефромована рубцями, неодноразово прорізалася швами при накладенні холедоходуоденоанастомозу. Операція закінчена дренуванням підпечінкового простору і зони панкреатоентероанас- томозу. Ранній післяопераційний період проходив гладко. З п'ятого дня через дренаж почала виділятися жовч. Утворилася жовчнева но­риця, через яку виділялося до 400 мл жовчі за добу. Стан хворого не викликав особливої тривоги. Раптово виникла профузна кровотеча з нориці і почалося блювання кров'ю. Незважаючи на масивну транс- фузійну і гемостатичну терапію, хворий помер. На секції виявлено недостатність холедоходуодено анастомозу, жовчеву норицю, арозію шлунково-дванадцятипалої артерії.

Висновок. Були допущені хірургічні помилки під час першої операції, які дуже ускладнили проведення завершальної операції і спричинили сумний фінал. Даремно був видалений жовчний міхур і накладений холедоходуоденоанастомоз. Більш правильно було використати жовчний міхур для утворення біліодагестивного ана­стомозу або навіть провести холецистостомію, після чого перевес­ти хворого до спеціалізованого лікувального закладу.

Післяопераційна летальність висока. У минулому вона станови­ла 25%, а в даний час у спеціалізованих клініках, що займаються лі­куванням раку підшлункової залози, знижується до 8%. Більшість хворих помирає на першому — другому роках після операції, 80% хворих із резектабельними пухлинами — через два роки. П'ятирічне виживання хворих після радикальних операцій становить 5—10%, хоча у США внаслідок удосконалення методик операцій п'ятирічне виживання цих хворих сягає 25%. Частіше проводять симптома­тичні операції — холецистоентеростомія, холедоходуоденостомія. Усуваючи жовтяницю, ці операції продовжують життя хворих на 5—9 місяців.

Причиною лікувальних помилок під час лапаротомій часто бу­ває недостатньо кваліфікована проведена ревізія черевної по­рожнини. Такі помилки виникають через недостатню кваліфікацію лікарів або за шаблонного підходу до оперативного втручення хі­рургів широкого профілю. Має значення і неоптимістичне ставлен­ня до цієї патології і впевненість у „безперспективності” лікування онкологічних хворих. У результаті таких настроїв і дій оперативне лікування може виявитися неефективним і навіть погіршити стан хворого.

До помилок, які трапляються під час лапаротомій, треба від­нести такі:

а) помилково кваліфікується механічний характер жовтяниці, коли хірург бачить позапечінкові шляхи не розширеними, а ста­виться діагноз гепатиту або початкового цирозу печінки. При по­вторних операціях, які виявляються необхідними, знаходять опус­тілий жовчний міхур при розширеній загальній печінковій протоці.

Це трапляється, коли пухлина перекриває міхуреву протоку і „ви­ключає” жовчний міхур із пасажу жовчі.

Вияснення прохідності жовчних проток на всіх рівнях є дуже важливим моментом лапаротомії і може попередити серйозні так­тичні помилки хірурга.

Щоб уникнути подібних помилок, треба звертати увагу на збіль­шену печінку зелено-бурого характеру, що свідчить про застій у печінці, отже, і про механічний характер жовтяниці. Навіть у тих випадках, коли не знайдено місця (чи факту) обтурації жовчних шляхів і хірург схиляється до діагнозу „гепатит”, закінчувати опера­цію слід біопсією для з'ясування природи холестазу.

Доцільно зауважити, що сучасна діагностично-лікувальна так­тика при жовтяницях пройшла певну еволюцію. Так, питання ха­рактеру жовтяниці (механічна чи паренхіматозна) і фактора, що її викликає (холетіаз, пухлина, холангіт), а також рівень блокади жовчних шляхів повинен бути встановлений перед хірургічним втручанням за допомогою сучасних діагностичних методів (УЗД, КТ, МРТ, РХПТ), субопераційна діагностика вищевказаних обста­вин стала другорядною;

б) досить часто при лапаротомії не вдається виявити пухлину. Це може бути наслідком об'єктивних труднощів або недостатньо кваліфіковано проведеної ревізії черевної порожнини. Часом, виявивши в жовчному міхурі конкременти, хірург негайно при­ступає до холецистектомії, не закінчивши ревізії всіх органів біліо- панкреато-дуоденальної зони. Пухлина може лишитися поза його увагою;

в) під час лапаротомій може бути неправильно визначений рівень обтурації жовчевивідних шляхів. Причина таких помилок — недостатньо повна оцінка ситуації, у результаті чого при палі­ативних операціях накладають обхідні анастомози з ділянками жовчних шляхів, що ізольовані пухлиною. Як наслідок, жовтянця не ліквідовується;

г) неправильне визначення розповсюдженості раку і резек- табельності пухлини. У результаті можлива невиправдана від­мова від радикальної операції. Оманливе враження недостатньо

досвідченого хірурга документується і вводить в оману лікарів при наступних етапах лікування.

Хіміотерапія при цих локалізаціях неефективна. Паліативний ефект отримують від хіміо-радіотерапії нерезектабельних пухлин. Таке лікування продовжує медіану виживання від шести до 10 міся­ців. Крім цього, досягають часто симптоматичного ефекту — змен­шення болю.

Треба врахувати також, що гістологічна форма пухлини значною мірою визначає прогноз. Найагресивнішими є протокові карцино­ми, якими є близько 90% пухлин підшлункової залози. Цистаде- нокарциноми, папілярні карциноми і нейроендокринні пухлини, прогноз при яких є сприятливішим, трапляються значно рідше.

Спостереження 44. (за В. І. Чиссовим і А. Х. Трахтенбергом). Хворий Ц., 58 років. Звернувся до дільничного лікаря зі скаргами на болі в епігастрії, загальну слабість, поганий апетит. Раніше нічим не хворів, а згадані скарги з'явилися три місяці тому. За цей час схуд на 10 кг. Проведено клінічне обстеження, включаючи лаборатор­не дослідження крові і сечі, рентгендіагностику шлунка. Діагноз не встановлений. Назначене загальне лікування від можливого „га­стриту”. Через 6 місяців у хворого виявлено механічну жовтяницю і проведено оперативне лікування. Під час операції виявлено ма­сивну інфільтративну пухлину, що проростає в голівку підшлункової залози. Проведено дуоденотомію і біопсію пухлини. Гістологічний висновок — папілярна аденокарцинома. Накладено гастроентеро- і холецистоентероанастомози. Пухлину маркували танталовими скобами. У післяопераційному періоді проведено курс дистанцій­ної телегаматерапії на пухлину (вогнищева сумарна доза 55,5 Гр). Протягом 7,5 року почувався задовільно і працював. Через вісім років появилися симптоми холангіту і жовтяниця. У місцевій полі- клінці встановлено прогресування раку і назначена симтоматична терапія. Стан хворого погіршувався і його госпіталізовано у відділ абдомінальної хірургії. Проведено клінічне детальне обстеження (включаючи лапароскопію), даних за прогресування раку не вияв­лено. При гастродуоденоскопії у дванадцятипалій кишці виявлено тільки рубцеві зміни, пухлина повністю резорбована. Вдалося ви­

конати ретроградну канюлізацію в дуоденальній папілі і ретроград­ну панекреатохолангіографію. Виявлено два великі конкременти в гепатикохоледосі. Проведено повторну операцію, пухлин і метаста­зів не виявлено. Раніше накладені анастомози прохідні. Гепатико- холедох розширений до 2 см, у ньому два конкременти. Здійснено холедохлітотомію і дренування холедоха. При контрольній фістуло­графії виявлена добра прохідність дуоденальної папіли і холецис- тоентероанастомозу. Хворого виписали в доброму стані після ви­далення дренажу. Працює за фахом.

Висновок. Описано казуїстичний випадок повної резорбції пухли­ни (гістологічно верифікованої) із тривалим виживанням хворого.

7.