Помилки у променевій діагностиці пухлин[**]

Променеві методи діагностики — одне з важливих місць у сучас­ній медицині і, зокрема, в онкології. Першим методом променевої діагностики, застосованим на практиці, була діагностика рентге­нівськими (або „Х”) променями.

Рентгенологічна діагностика створила епоху в клінічній медици­ні. Рентгенологія потрібна всім медичним дисциплінам, але без пе­ребільшення можна сказати, що онкології вона потрібна особливо. Дуже швидко рентгенологічний метод став провідним у наукових і клінічних дослідженнях. Він забезпечив своєчасне розпізнавання низки захворювань, у тому числі й онкологічних. Упровадження нових засобів і методів у клінічну діагностику принципово зміни­ло розпізнавання хвороб легенів, серця, судин, органів травлення, кісток і суглобів.

Теоретичні і практичні досягнення променевої діагностики ве­личезні, охопити їх загальному лікареві не можливо. Тому появив­ся новий фах — рентгенолог-діагност, який повинен володіти всіма променевими методами досліджень, а лікарі-клініцисти не повин­ні проводити самостійно рентгенівських досліджень, як це було на світанку рентгенології і деякою мірою тривало до середини мину­лого століття.

Автор цих рядків пам'ятає часи, коли ургентні хірурги самі об­слуговували рентгенівські апарати і робили власні висновки з ренгенологічного дослідження. Ясно, що повноцінним таке об­стеження назвати не можна. Така практика вела до діагностичних помилок. Навіть серед фахівців — променевих діагностів тепер виділяють лікарів, які спеціалізуються в ортопедії — травматоло-

гії, пульмонології, гастроентерології.

Променева діагностика існує не сама по собі, а використову­ється в тісному зв'язку з клінічною (анамнез, загальне клінічне об­стеження). Тому виправданим є вимоги особистого контакту кліні­циста з рентгенологом у процесі променевого обстеження і участі рентгенолога в обговоренні діагнозу разом із клініцистом.

Працюючи у клініці професора Г. П. Ковтуновича, автор цих рядків особисто зустрівся з вимогами до клініцистів безпосередньо брати участь у рентгенівському дослідженні. Наш шеф не дозволяв „скеровувати хворого на рентген”, а вимагав, щоб лікуючий лікар разом із хворим прийшов у рентгенологічний кабінет, був присутній при обстеженні хворого рентгенологом, з яким потім обговорював отримані результати і порівняв їх із клінічними спостереженнями. Це значно розширювало горизонт знань і рентгенолога, і клініцис­та, робило рентгенологічне дослідження більше інформативним і в кінцевому підсумку спрацьовувало на користь хворого.

Кожен лікар повинен уміти розпізнавати за знимками зобра­ження всіх органів і систем, відмічати в них виражені патологічні зміни, тлумачити їхнє клінічне значення і стосунок до тих скарг і фізикально виявлюваних змін, що з ними в конкретному випадку стикається клініцист. Але тільки спеціаліст-рентгенолог може оста­точно інтерпретувати отримані об'єктивні дані. Дуже важлива па­ралельна оцінка клінічних і рентгенологічних даних. Тільки такий інтегральний підхід може наблизити нас до об'єктивного розпізна­вання патологічного процесу.

На жаль, різні захворювання можуть створювати однакову рентгенівську картину.

Основне завдання рентгенологічного методу в онкології — це рання діагностика пухлин, уточнення їх стадій (ступеня розповсю- дженості) і оцінка результатів проведеного лікування. Рентгенівське дослідження згідно зі „стандартами”, затвердженими МОЗ Украї­ни, проводять на всіх етапах проходження онкологічного хворого. На цих етапах хворий зустрічається з рентгенологами різної квалі­фікації, які озброєні апаратурою різної якості. У зв'язку з цим роз­гляд причин і характер помилок у рентгенологічній діагностиці має важливе значення для своєчасного розпізнавання і радикального лікування пухлин більшості локалізацій.

Рентгенологічний метод є основним у діагностиці пухлин ске­лета, легенів, середостіння, доклінічних форм раку грудної залози та інших. Роль лікаря-рентгенолога в діагностиці цих та інших за­хворювань дуже важлива. Тому з'ясування можливих джерел по­милок має практичне значення з метою зведення кількості останніх до мінімуму.

Рентгенологічні помилки, що трапляються на етапах прохо­дження хворого, відрізняються між собою. На рівні районної ланки основне завдення рентгенологічної служби — участь у профілак­тичних оглядах населення і висновок рентгенолога про наявність чи відсутність онкологічної патології в даної особи часто є вирі­шальним. Це стосується в основному аналізу флюорографії (пато­логія легенів) і мамографії (патологія грудних залоз).

Значення помилок рентгендіагностики залежить ще від того, чи променеве дослідження в конкретному випадку виступає як само­стійний, ізольований від інших обстежень метод, чи є складовою комплексного профілактичного обстеження населення. В остан-

ньому варіанті навіть помилковий рентгенологічний висновок може бути скорегований з допомогою інших методів обстеження, у першому помилка має фатальні наслідки, спричиняючи запізні- лий діагноз.

Як і за інших методів, виділяємо суб'єктивні і об'єктивні причини рентгенологічних помилок, гіпо- і гіпердіагностику. Об'єктивні при­чини помилок здебільшого пов'язані з якістю апаратури або особли­востями перебігу патологічного процесу. Можливості рентгенологіч­ного методу збільшуються при застосуванні сучасної апаратури.

Причиною суб'єктивних помилок у рентгендіагностиці є неадек­ватне застосування відомих методів дослідження, неправильне, помилкове трактування результатів обстеження, неправильного застосування методів дослідження, недооцінки або переоцінки да­них, отриманих іншими методами (непроменевими — клінічними або морфологічними).

Однією з найчастіших причин помилок є неправильна методика дослідження, невикористання всіх можливостей променевої діа­гностики, а також намагання лікарів обов'язково побачити класич­ні рентгенівські ознаки пухлин. Для прикладу, під час амбулатор­ної консультації ми зіштовхнулися з декількома випадками непра­вильного трактування рентгенограм кісток у хворих із саркомою, підтвердженою цитологічними дослідженнями, але без типових „козирків” — трикутників Кодмена чи голкоподібних періосталь- них розростів. Ці хворі тривалий час мігрували між ортопедами, рентгенологами й онкологами, і тільки біопсія змогла встановити дійсний діагноз — „остеосаркома”. Великі труднощі можуть трапи­тися при аналізі мамограм на ранньому етапі захворювання, коли пухлина ще не пальпується. Необхідно уточнити покази до про­ведення мамографії, оскільки в цьому аспекті також трапляються хибні дії організаторів профілактичних оглядів.

Мамографія дозволяє діагностувати пухлини розміром 5—10 мм, причому вирогідність методу сягає 75—95% і забезпечує виявлення пухлин І стадії у 50—70% випадків.

Мамографія є найкращим методом виявлення скритого раку грудної залози. У жінок без клінічних ознак патології грудної зало-

зи перша мамографія з метою скринінгу повинна бути проведена у віці 35—40 років. Повторні мамограми рекомендується назначати не раніше ніж 1—3-річний інтервал.

Про високу ефективність скринінгу грудної залози серед здо­рового контингенту американських жінок свідчать дані American Cancer Society National Cancer Institute, згідно з якими серед 280 000 безсимтомних жінок методом мамографії виявлено 5 000 випад­ків раку грудної залози, 70% з них були локалізованими, 95% з них не мали метастазів в аксилярні вузли.

Мамографії повинні піддаватись усі пацієнти зі значними скар­гами, пов'язаними з грудними залозами, пацієнти з частими скар­гами на стан грудних залоз, усі пацєнти з ущільненнями в грудних залозах, які плануються для хірургічного лікування. Мамографію потрібно проводити також усім пацієнтам після мастектомії (небез­пека розвитку раку в протилежній грудній залозі становить 15%), усі пацієнти, які мають обтяжений сімейний анамнез щодо пухлин грудної залози, особи у віці старше за 40 років, хворі, у яких на по­передніх мамограмах визначився неясний зміст, незаміжні жінки і ті, що не народжували. Особи, в яких двоє дітей, мають удвічі біль­ший ризик захворіти від тих, хто має троє або більше дітей. Підля­гають мамографії особи з надмірною вагою і великими грудними залозами, трудними для пальпації. Ігнорування цих показів для проведення мамографії є джерелом помилок, які ведуть до пізньої діагностики раку грудної залози.

Променева діагностика давно вийшла за межі рентгенівського обстеження, включає ядерно-магнітний резонанс (ЯМР), радіону­клідні дослідження, ультразвукове дослідження, термографію.

Саме рентгенологічне обстеження розширило свої можливості завдяки технічним удосконаленням і зараз включає томографію, мамографію, бронхографію, екскреторну урографію, метросаль- пінгографію, сіалографію, ангіографію, лімфографію. Окреме дуже важливе місце займає комп'ютерна томографія (КТ).

Кожен із названих методів має свої покази для застосування і діагностичні можливості. Ефетивність променевої діагностики за­лежить від локалізації і особливостей анатомічної структури, роз-

мірів пухлини, від правильно вибраних показів для застосування саме променевого методу діагностики, від якості застосованої апа­ратури і, що найважливіше, — від ерудиції променевого діагноста і його вміння інтерпретувати дані, отримані при променевому об­стеженні.

Дуже важливою є раціональна послідовність застосовуваних методів. Оскільки як забезпечення променевою діагностичною апаратурою відрізняється на різних етапах медичного обслугову­вання (районні, обласні лікарні, спеціалізовані центри і інститути), то характер діагностичних помилок, пов'язаних із застосуванням променевих методів діагностики, у них суттєво відрізняється.

Є деякі спільні моменти, на які варто вказати. Це — переоцінка даних променевого обстеження в порівнянні із клінічним даними і його недооцінка. Нерідко лікарі не дотримуються порядку назна- чення променевих методів і зразу звертаються до найскладніших, які в їхньому розумінні повинні бути найточнішими (радіонуклідні дослідження, ЯМР, КТ), пропускаючи простіші — УЗД, рентгеноско­пія і рентгенографія. Серйозним джерелом діагностичних помилок може бути застосування несправного або застарілого обладнан­ня, що веде до отримання недостовірних або й фальшивих даних. Слід пам'ятати, що центральною персоною у променевій діагнос­тиці є лікар-радіолог, від висновку якого значною мірою залежить діагноз і тактика лікуючих лікарів.

Спинимося на різних видах променевої діагностики в онколо­гічній клініці. Рентгендіагностика базується на симптомах, що ви­значають точну локалізацію, форму, розміри окремих органів і па­тологічного вогнища. Однак якою б досконалою методика не була, виявляти внутрішньоепітеліальний або мікроінвазивний рак за її допомогою не можливо. Рентгендіагностичні методи виявляють пухлину діаметром 1—2 см, при якій у 15% уже є мікрометастази. Тому діагноз такої пухлини не є раннім, у найліпшому варіанті він є лише своєчасним.

Через недостатнє поглинання променів м'якими тканинами, крім традиційних діагностичних методів — рентгеноскопій і рент- генографій, застосовується томографія, зокрема комп'ютерна.

Для збільшення діагностичних можливостей використовують різні види контрастування органів — пневмографію, ангіографію, лім- фографію. Кожен із вказаних методів має покази і діагностичні можливості, які обов'язково треба врахувати при складанні плану обстеження хворого.

Особливу популярністю серед клініцистів має томографія — метод пошарового рентгенологічного дослідження, що дозволяє отримати ізольоване зображення окремих шарів досліжуваного органа. Найбільшого поширення ця методика здобула при дослі­дженні органів дихання, середостіння, м'яких тканин, органів таза та інших. За допомогою томографії можна описати розміри пато­логічного процесу, його співвідношення з прилеглими тканинами, вивчити стан регіонарних лімфатичних вузлів. Для більшої інфор­мативності томографію проводять у різних проекціях, а також із додатковим контрастуванням. Особливе значення має томографія при визначенні операбельності пухлин грудної клітки, черевної порожнини і таза.

При аналізі результатів променевого обстеження оцінюють рентгенологічну семіотику, яка представлена синдромом ущіль­нення тканин, синдромом деструкції тканин, синдромом дефор­мації трубчастих і порожнних органів, синдромом порушення функції органа.

Значним кроком уперед стала комп'ютерна томографія (КТ). За це досягнення Г. Гаунсфілду і А. Кормаку 1979 року присудже­но Нобелівську премію, чим поставлено це відкриття поряд із від­криттям К. Рентгена, який був відзначений цією премією 1901-го. Метод базується на принципі побудови рентгенологічного зобра­ження органів і тканин за допомогою комп'ютера. Це дає переваги перед звичайною рентгенографією у справі диференціації ткани­ни за щільністю, є можливість бачити зображення пухлини тільки в цій площині, що досліджується, накладення сусідніх тканинних структур, дає можливість отримати точну кількісну інформацію про розміри і цілісність органів та утворень. Комп'ютерна томографія дозволяє скласти представлення не тільки про стан органа, а й про взаємозв'язок виявленої пухлини із прилеглими тканинами чи ор­

ганами. Діагностично-інформативна цінність комп'ютерної томо­графії збільшується при застосуванні контрастування відповідних обсягів дослідження. Вона допомагає також складати карти опро­мінення та обчислення доз, дозволяє проводити прицільну пунк- ційну біопсію невеликих чи глибоко розташованих пухлин.

Ефективність комп'ютерної томографії підвищується застосу­ванням спіральної комп'ютерної томографії. Цей метод дозволяє створення високоякісних тривимірних реконструкцій. У той же час комп'ютерна томографія не відповідає на всі можливі у клініці пи­тання: є труднощі у виявленні малого локального або дифузного процесу в печінці чи селезінці, при інтерпритації стану лімфатичних вузлів, які не оточені жировою клітковиною. Це обмежує можли­вості комп'ютерної томографії при визначенні стадійності лімфом.

Застосування принципу ядерно-магнітного резонансу (ЯМР) є наступним кроком у вдосконалення променевих методів діагнос­тики. Ідеться про принципово новий спосіб отримати відповід­ний сигнал для побудови томографічного зображення. На ЯМР- томограмах можна чітко простежити будову гортані, трахеї, щито­подібної залози та стравоходу. Пухлини, навіть розміром до 1 см, і збільшені лімфатичні вузли на ЯМР-томограмі диференціюються краще ніж на комп'ютерній томографії. ЯМР добре відображає анатомію судин на поперечних зрізах грудної клітки без додатко­вого контрастування. Трахея, бронхіальне дерево визначаються чітко до найдрібніших структур, а при онкологічній патології добре видно їхню компресію чи інвазію. Добре видно судинні елементи черевної порожнини, нирки і наднирники чітко відображені на ЯМР, у той же час зображення інших паренхімальних органів по­ступаються такому ж при комп'ютерній томографії.

Таким чином, променева діагностика за минуле століття про­йшла значну еволюцю, стала незалежним методом у діагностиці злоякісних пухлин. Окремі види рентгендіагностики не рівноцінні, мають свої покази і обмеження, тому при їх використанні необхід­не тверезе врахування можливостей кожного методу і його зістав­лення із завданнями, які в кожному конкретному випадку ставить клініка.

Підсумовуючи сказане, слід відмітити, що променева діагности­ка онкологічних захворювань стала невід'ємною частиною клініч­ної онкології. Променева діагностика пройшла величезний шлях технічного прогресу і зараз охоплює низку методів, кожен з яких обслуговує відповідний фахівець, має відмінні покази і протипока- зи для свого застосування. Широка участь променевих фахівців у діагностичному процесі оберігає клініцистів від багатьох клінічних помилок. Наша діагностика стала завдяки променевим методам надійнішою, точнішою, у результаті чого лікування ряду пухлин ефективнішим. Але, як і в усякому іншому клінічному методі, про­меневій діагностиці не чужі і помилкові методи.

Причиною помилок при променевій діагностиці виступають найчастіше такі обставини.

1. Недостатній контакт із клінікою, непоінформованість проме­невого діагноста з особливостями перебігу захворювання в кон­кретного хворого.

2. Недостатнє технічне забезпечення лікувальної установи і, як результат, використання тих методів, які доступні в конкретному випадку, відмовляючись від сучасного оптимального обсягу об­стеження.

3. Переоцінка даних променевої діагностики. Неврахування факту, що часом різні захворювання дають подібну картину.

4. Недооцінка даних променевої діагностики. Намагання зна­йти всі „типові” для підозрюваного захворювання симптоми.

5. Нехтування порадами більш кваліфікованих колег у складних випадках, надмірна самовпевненість променевого діагноста.

6.