Труднощі і медичні помилки в діагностиці і лікуванні пухлин шлунка[§§§]

Пухлини шлунка становлять значну проблему в онкологічній прак­тиці. Серед пухлин цієї локалізації відрізняють епітеліальні, неепітелі- альні утворення, а також пухлини кровотворної і лімфоїдної тканин.

Серед усіх згаданих процесів на першому місці — рак шлунка, що займає '0% усіх злоякісних пухлин у людини і 52% — серед пухлин травного тракту. Україна займає середнє місце щодо роз­повсюдження раку шлунка між Японією (56,8 на '00 000 населен­ня) і США (5,2 на '00 000 населення). У даний час захворюваність на рак шлунка в Україні становить понад 30 на '00 000 населен­ня. У чоловіків захворюваність удвічі перевищує таку в жінок. Така розповсюдженість процесу зумовлює участь у його діагностиці широкого кола медичних працівників — від середнього медич­ного персоналу ФАПів, дільничних і сімейних лікарів, терапевтів районної ланки медичної допомоги до терапевтів, гастроентеро­логів, інфекціоністів, ендоскопістів, рентгенологів та інших неонко- логічних спеціалістів обласних установ. Таке становище ускладню­ють передракові процеси, як поширені серед населення і фактори ризику, які не завжди правильно оцінюють лікарі-неонкологи. До місцевих передпухлинних захворювань належать анацидний га­стрит, особливо з дисплазією епітелію, дисрегенераторний (мета- пластичний) гастрит, складчастий гіперпластичний гастрит (хворо­ба Менетріє), аденоматозні поліпи і множинний поліпоз шлунка, перніціозна анемія, резекований шлунок.

Значна роль у патогенезі виникнення раку шлунка належить Helicobacter pylori, бактерії, яка найчастіше персистує у стінці шлун­ка асимптомно, а також викликає хронічне запалення у слизовій, що спричинює метаплазію епітелію. Helicobacter pylori трансфор­мує нітрати в нітрозаміни. Питання малігнізації виразки шлунка часто підлягає сумніву, але виразки кардіального і субкардіального

відділів та дна шлунка в осіб, яким виповнилося 50 років, завжди підозрілі на рак.

Уперше виявлені виразки шлунка в осіб, старших за 50 років, треба трактувати як потенційний рак шлунка, а при неодноразовій негативній гастробіопсії можна визнати виразковою хворобою, з обов'язковим періодичним гастроскопічним контролем протягом року після завершення лікування (через один, три, шість місяців). Умови життя і звички пересічного мешканця нашої країни спри­яють виникненню хронічних захворювань шлунка. У цьому плані важливою є роль харчування: несприятливу роль відіграє вугле­водна їжа, брак вітамінів, особливо вітаміну А, аскорбінової кис­лоти (вітаміну С). Вища захворюваність на рак шлунка спостері­гається в районах із надмірним вмістом нітратів у воді і їжі, які у процесі метаболізму перетворюють нітрозаміни, канцерогенний вплив яких доведено. Захворювання на рак шлунка пов'язані та­кож із вживанням міцних алкогольних напоїв і курінням тютюну. Вживання солоних продуктів збільшує ризик захворювання на рак шлунка, а вживання молока, свіжих овочів і фруктів — знижує. Хронічні захворювання шлунка є дуже поширеними серед нашої популяції. Тому дільничні (сімейні) лікарі і районні гастроентеро­логи найчастіше діагностують хронічні гастрити. Лікарі „звикають” до такої структури контингенту пацієнтів і під маскою „гастритів” можуть пропустити перші звертання хворого з приводу раку шлун­ка. Під впливом назначеного протигастритного лікування хворий може деякий час почуватися краще, що веде до втрати пильності лікаря і самого хворого, що сприяє занедбаності раку. Треба ще раз підкреслити: діагноз „хронічний гастрит” вимагає гастробіопсії.

Спостереження 33. У хворого Т., 63 роки, рентгенологічним і ендоскопічним методами був діагностований рак дистального від­

ділу шлунка.

Хворого прооперував у великій районній лікарні досвідчений за­гальний хірург. Проведена субтотальна резекція шлунка з великим і малим сальником, як тоді було прийнято в цій лікарні. При мор­фологічному обстеженні видаленого препарату пухлини в ньому не виявлено. У двох лімфатичних вузлах знайдено мікрометастази залозистого раку. Після сприятливого закінчення післяопераційно­го періоду проведено ендоскопічне дослідження і вище від рівня анастомозу виявлено інфільтративний процес у шлунку. Ендоско- піст висловив підозріння на наявність інфільтративного раку шлун­ка, що був залишений під час операції. Проведено біопсію через гастроскоп, результат — запальний процес, назначено хіміотерапію (5 фторурацил) і переведено в облонкодиспансер. Через місяць після першої операції і повторного морфологічного підтверджен­ня наявності аденокарциноми проведено операцію гастректомію з розширеною лімфаденектомією. Операція пройшла гладко. Хво­рий отримав два цикли хіміотерапії за схемою FAM (5 фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин). Хворий почувався добре. Через півтора року виїхав у Росію, контакт з ним втрачено.

Висновок. У цьому випадку прослідковується кілька лікарських помилок.

1. Після встановлення діагнозу в районній лікарні планування і проведення лікування здійснено не в онкологічному спеціалізова­ному закладі, а в загальнохірургічному стаціонарі.

2. Перед операцією не точно була встановлена локалізація про­цесу — пухлина містилася не у вихідному відділі (де операція субто­тальна резекція шлунка була допустимою), а в тілі шлунка (де необ­хідною була гастректомія).

3. Як наслідок діагностичної помилки була обрана неадекватна операція — субтотальна резекція шлунка. Під час операції хірурги не зорієнтувалися у відсутності пухлини в резектованій частині шлунка.

рішення — переведення до онкологічного диспансеру, де допущені помилки по можливості були б виправлені.

Рак шлунка може протікати тривалий час безсимптомно, і хво­рі, в яких виявлено розповсюджений рак, не можуть пригадати будь-яких скарг чи недомагань протягом останнього часу. Тому дуже важливими є профілактичні огляди, які в наших умовах ні­коли належно не проводили. Наприклад, в Японії всі чоловіки ві­ком понад 40 років щорічно проходять профілактичну фіброга- строскопію, під час якої проводять гастробіопсію. Відомі вимоги щодо клінічного діагнозу „гастрит”, що обов'язково передбачає підтвердження ФГС і біопсією. На жаль, такі комплексні обстежен­ня, особливо сільського населення, у наших умовах є малореаль- ними. Тому першою помилкою, що стосується діагностики раку шлунка, є відмова або тільки формальне проведення онкологіч­них профілактичних оглядів. Це системна помилка медицини як такої. Вона зумовлена бідністю нашої медицини і недостатньою онкологічною настороженістю лікарів, включаючи і керівну ланку медицини.

У свій час ми проводили комплексні профілактичні огляди в орга­нізованих колективах — на великих промислових об'єднаннях. Такі огляди були кількаступеневими, які на першому етапі передбачали за­повнення спеціальної анкети. Ці дані піддавалися комкомп'ютерному опрацюванню і за результатами якого формували вужчу групу людей, які підлягали детальному лікарському огляду і прицільній бесіді з ліка­рем. У результаті відбирали тих, кому пропонували ендоскопічне об­стеження. Серед людей, обстежених за такою методикою, нам вдава­лося виявити ранні операбельні раки шлунка, які за звичного ходу по­дій звернулись би за медичною допомогою значно пізніше.

Як сказано вище, на початкових стадіях розвитку рак шлунка в більшості випадків протікає безсимптомно. Перші клінічні прояви раку шлунка однакові з іншими хронічними захворюваннями цьо­го органа — швидка втомлюваність, загальна слабкість, зниження апетиту.

інші подібні явища А. І. Савицький (1948) описав під спільною на­звою „синдром малих ознак раку шлунка”. Потрібна велика увага до пацієнта, досвід і терпіння лікаря, щоб ці малопомітні скарги за­родили підозріння на рак шлунка. Згодом появляється прогресивне схуднення, апатія, біль в епігастральній ділянці, анемія. При пора­женні пілоруса розвивається стеноз із відповідною симптоматикою (нудота, блювання з'їдженою стравою). Якщо пухлина розташова­на в кардії, розвивається дисфагія. Можливі кровотечі з пухлини і її перфорація — це вже пізні ускладнення раку шлунка, але і вони можуть бути першими клінічними проявами хвороби. При дисемі­нації пухлини по очеревині виникає асцит і появляються інші симп­томи, що свідчать про ураження інших органів.

Можливості діагностики раку шлунка не однакові на різних ета­пах проходження пацієнта з підозрою на рак шлунка. Сімейний лі­кар (дільничний терапевт), а також працівники ФАПу найбільше наближені до хворих, вони знають їхні умови життя, супутню за­хворюваність, навіть генетику. Тому величезна їхня роль у пропа­ганді здорового стандарту харчування, відмові від шкідливих зви­чок. Спостережливий медик може відмітити зміни в загальному вигляді потенційного пацієнта на етапі, коли останній ще не намі- рений звертатися за допомогою. Величезне значення має вихован­ня „онкологічної настороженості” у цієї ланки медичної служби. На рівні ФАПу чи лікарського медпункту неможливо провести сучас­ного обстеження хворого, але саме підозріння на можливість такої патології — це вже половина діагнозу і, можливо, найважливіший крок у справі вилікування хворого. На цьому рівні медичний пра­цівник повинен скерувати хворого в районну поліклініку, де вже працює гастроентеролог і є рентгенівський кабінет, є можливість проведення ФГС і, зрештою, консультація районного онколога. Дуже важливо, щоб на цьому етапі хворий не „застряг” надовго з неправильним діагнозом — хронічний гастрит.

Відомі помилки, пов'язані з „привиканням” лікарів до пацієн­тів із тривалим хронічним гастритом. У зв'язку з цим знижується пильність як лікаря, так і пацієнтів, які не проходять періодичних обстежень, і на 5-му чи 7-му році у хворого виявляють занедба­ний рак шлунку. Знову ж таки, найважливіше значення має „он­кологічна настороженість” районних спеціалістів, їхні почуття від­повідальності і виправдане використання технічних можливостей діагностики, які доступні в конкретному районі. Необхідно тверезо оцінити якість апаратури, якою можливо скористатися, рівень ква­ліфікації спеціалістів (рентгенолога, ендоскопіста). Слід пам'ятати, що недостатньо якісне обстеження може вести до гіподіагностики і часом відсутність можливості провести рентгеноскопію і гастроско­пію краще, ніж неякісне її проведення.

Неякісне обстеження може призвести до хибного самозаспо­коєння лікаря і пацієнта, призначення неефективного загально­го лікування і тим відкладання правильного діагнозу на тривалий час, коли вже радикальне лікування не буде можливим. Висновок про доброякісний характер захворювання, навіть підтверджений морфологічно, повинен зіставлятися з перебігом хвороби і з ефек­тивністю лікування. „Сліпа” довіра до висновків гастроентеролога про доброякісний характер патології призводить до трагічних по­милок. В умовах районної лікарні рентгенконтрасне дослідження травного тракту дає найоб'єктивнішу і найповнішу інформацію про анатомо-топографічні особливості і розповсюдження пухлини.

Незважаючи на все ширше впровадження ендоскопічних до­сліджень, рентгенологічні методи не уступають провідних позицій у діагностиці пухлин шлунка. Треба пам'ятати, що рентгенологіч­не і ендоскопічне дослідження шлунка є не конкурентними, а вза- ємодоповнювальними методами. Коли ендогастральні екзофітні пухлини найкраще діагностуються ендоскопічним методом, який обов'язково доповнюється гастробіопсією, то ендофітні форми раку краще визначаються рентгенологічним методом (порушення пере- стальтики). У цих випадках використання тільки ендоскопічного методу може стати джерелом помилки. Кожному онкологові відомі випадки (лікарські помилки), коли наявність раку шлунка запере­

чується на основі проведеної гастрофіброскопії, за якої „пухлини” не виявлено. У той же час лікар не подумав про необхідність рент- генконтрасного дослідження шлунка, при якому можливо виявити аперестальтичну зону, зумовлену ендофітною формою раку.

Спостереження 34. Хвора Г., 36 років, вступила в хірургічний відділ обласного онкодиспансеру з діагнозом „виразкова хворо­ба шлунка”, шлункова кровотеча. Хворіє всього дев'ять днів, коли вперше відчула загальну слабкість, помітила „чорний стілець”. Ви­разкового анамнезу немає. Пульс 120 уд/хв., артеріальний тиск — 120/50 мм рт. ст., еритроцити 1,67 х 10¹²/л, гемоглобін 50 г/л. Консервативна гемостатична терапія ефекту не дала. Хвору про­оперовано за ургентними показами. Проведена резекція шлунка за Більрот-ІІ у модифікації Гофмейстера — Фінстерера. Видужання.

Результат гістологічного дослідження — „лейоміома”.

Висновок. Перед операцією діагноз не був морфологічно вери- фікований. Можливо, можна було б обмежитися туморектомією і зберегти шлунок цілим.

Завершенням діагностики пухлини шлунка є її гістологічна вери­фікація. Помилкою є приступати до складання плану лікувальних заходів без морфологічної верифікації процесу. Нам відомі випад­ки, коли патологічний процес, який при ендоскопічному огляді був подібний на рак, при морфологічному дослідженні виявлявся лім- фомою. У таких випадках об'ємні операції на зразок гастректомій можуть виявлятися непотрібними, а найефективнішим способом лікування є хіміотерапія.

Спостереження 35. Хворий Ф., 54 роки, оперований в ургентній хірургічній клініці з приводу гострого кам'яного холециститу. Оперу­вав дуже досвідчений загальний хірург. Через два місяці після опера­ції хворий звернувся в онкологічний диспансер (скерований тим же хірургом, що раніше оперував його) із симптоматикою, характерною для пухлинного ураження кардіального відділу шлунка. Проведено гастректомію. Діагноз — рак кардіального відділу шлунка, аденокар­

цинома T₃N₂M₀ У розмові з хірургом ургентної лікарні з'ясувалось, що він не провів належної ревізії черевної порожнини, а також під час першої операції „не помітив” ракової пухлини кардії.

Висновок. Хірург був у полоні суто хірургічного мислення при операції холецистектомії і не припускав можливості супутньої пато­логії — раку шлунка.

Треба пам'ятати про сучасну гістологічну класифікацію пухлин шлунка, яка разом із клінічною системою TNM є обов'язковою скла­довою клінічного діагнозу раку шлунка, без якої не можна присту­пати до планування лікування цієї локалізації.

Зрозуміло, що далеко не в кожній районній лікарні можливо провести всі діагностичні процедури, поставити сучасний онколо­гічний діагноз. У більшості випадків достатньо висловити підозрін­ня на рак шлунка або поставити попередній діагноз і скерувати хворого у спеціалізований онкологічний стаціонар, де можливе не лише остаточне підтвердження діагнозу і планування лікувальної тактики. Помилкою лікарів первинної ланки вважається бажання провести самостійно всі етапи діагностики і тим більше — спроби лікування раку шлунка.

Варіанти сучасного хірургічного лікування раку шлунка надзви­чайно широкі і різноманітні (від органозберігальних резекцій до розширених і комбінованих гастректомій), і рішення про їх про­ведення в конкретного хворого можуть приймати тільки високо­кваліфіковані хірурги, що працюють у спеціалізованих установах. Безумовно, грубою лікарською помилкою є намагання провести операцію з приводу раку шлунка поза онкохірургічним стаціона­ром або висококваліфікованою хірургічною клінікою, де такі опе­рації є звичними.

Спостереження 36. Хворий Б., 62 роки, переведений у хімі­отерапевтичне відділення онкоцентру для медикаментозного лі­кування після операції, проведеної в загальнохірургічній клініці. Місяць перед тим у цій лікарні проведено резекцію шлунка з при­

воду раку шлунка (морфологічно доказаному при гастробіопсії). При морфологічному вивченні операційного препарату пухлини не виявлено. У гістологічному висновку зазначено: „У слизовій опера­ційного препарату шлунка пухлини немає. Усі групи лімфатичних вузлів поражені метастазами аденокарциноми”. Загальні хірурги не проаналізували належно результату гістологічного дослідження, яке підказувало, що пухлина шлунка не видалена. При дослідженні в онкоцентрі через п'ять тижнів після операції виявлено тотальне ураження кукси шлунка раковим процесом.

Висновок. Мала місце груба хірургічна помилка — резекція про­ведена дистальніше від краю пухлини.

Рак шлунка вважається переважно „хірургічною” локалізацією пухлини. Тільки своєчасна і радикальна операція спроможна вря­тувати хворого. Обсяг операції повинен бути індивідуалізований залежно від локалізації пухлини, стадії, форми росту. При рако­ві антрального відділу шлунка I—II стадій екзофітної форми росту роблять субтотальну резекцію шлунка. Тільки в деяких хворих із великим шлунком і довгою малою кривизною при 1-й стадії мож­лива резекція 2/3 шлунка, але з дотриманням усіх онкологічних правил щодо лімфатичного апарату. При ендофітних пухлинах ан­трального відділу шлунка показана гастректомія і тільки в окремих випадках за сприятливої гістологічної будови пухлини — субто­тальна резекція. Гастректомію роблять також при пухлинах у се­редньому відділі шлунка, незалежно від морфологічної картини і форми росту. Тільки іноді при 1-й стадії високодиференційованого раку і сприятливих умовах допустима субтотальна резекція з мак­симальним видаленням шлунка по малій кривизні. При екзофіт- ному раку проксимального відділу шлунка 1-ї стадії здійснюється проксимальна резекція шлунка, а при пухлинах I—III стадій та при інфільтративній формі росту — гастректомія. Комбіновані резекція шлунка і гастректомія (з видаленням селезінки, хвоста підшлунко­вої залози, ободової кишки, в окремих випадках солітарних мета­стазів печінки) показані при екзофітних пухлинах із проростанням

у суміжні органи і малоефективні при інфільтративних пухлинах недиференційованої структури. Розширені резекції і гастректомії передбачають поширення операції на додаткові зони регіонарного метастазування.

В останні роки впроваджено критерії місцевого радикалізму проведеної операції, що позначається символом R. Розрізняють R0 — уся пухлина міститься в межах видаленого препарату, R1 — є окремі мікроскопічні елементи (клітини) пухлини, що залиши­лися невидаленими, R2 — макроскопово розріз пройшов через пухлину.

Прийнято розділяти три ступені радикалізму лімфаденектомій при операціях із приводу раку шлунка — D1, D2, D3. За кожного виду операції можливий різний радикалізм лімфаденектомії. В окремих випадках (доброякісні пухлини, Са in situ) допустимі туморектомії. Кожний такий випадок потребує серйозного обдумування і пояс­нення. Слід пам'ятати, що резекція шлунка не є „благодіянням” для хворого в усіх випадках. Адже „резекований шлунок” — серйозний фактор ризику виникнення раку кукси.

Спостереження 37. Хворий Є., 28 років, вступив у хірургічний відділ із діагнозом „рак антрального відділу шлунка, шлункова кро­вотеча”. Анамнез — два роки. Пульс — 100 уд./хв., артеріальний тиск — 110/80 мм рт. ст., аналіз крові — еритроцитів 4,6 х 10¹²/л, гемоглобін — 130 г/л. Проведена гемостатична терапія, кровотечу зупинили. Рентгенологічно: по малій кривизні шлунка в ділянці кута є дефект наповнення 4 х 3 см з нерівними краями. Рентгенологіч­ний висновок — поліп антрального відділу шлунка, можливо рак. Проведена фіброгастроскопія. В антральній ділянці ближче до зад­ньої стінки є вип'ячування слизової оболонки в просвіт шлунка без явного запалення. Кровоточива ділянка на площі 0,5 см². З огляду на небезпеку кровотечі гастро біопсію не проводили. Хворого опе­рували, проведено дистальну резекцію шлунка. Гістологічно — ан- гіолейоміома, місцями епітеліоїдної будови.

Висновок. Мав місце доброякісний процес, що викликав шлун­кову кровотечу. Можливо, туморектомія була б адекватнішою.

Паліативні резекція і гастректомія передбачають видалення шлунка без метастазів, які неможливо видалити. Такі операції по­ліпшують якість життя пацієнтів і в окремих випадках навіть про­довжують їхнє життя. Симптоматичні операції ліквідують головні симптоми, зумовлені пухлиною (блювання, дисфагію, кровотечі, інтоксикаційний синдром). До них належать гастроентероанасто- мози, гастростомії, еюностомії, перев'язка судин при кровотечах тощо. Ці операції суттєво не впливають на перебіг пухлинної хво­роби. Ад'ювантну і паліативну хіміотерапію раку шлунка прово­дяться, але вона ще не вийшла за межі клінічного вивчення, тому її ефективність незначна.

Спостереження 38. Хвора М., 20 років, вступила в хірургічний

відділ обласної лікарні з діагнозом — рак проксимального відділу шлунка. Діагноз був поставлений на основі рентгенологічного до­слідження і підтверджений фіброгастроскопією (без морфологічної верифікації). Проведено гастректомію. При вивченні операційно­го препарату виявлено, що пухлина мала структуру негоджкінської лімфоми з множинним ураженням лімфатичних вузлів усіх груп. Хвору перевели для медикаментозного лікування в інститут гема­тології.

Висновок. Була застосована тактика як при проксимальному

ракові шлунка. Морфологічної верифікації не було, тому діагноз виявився помилковим, що призвело до хибної тактики. Лікування слід було розпочинати з хіміотерапії.

Спостереження 39. Хвора К., 30 років, звернулася до гастроен­теролога зі скаргами на болі в епігастрії. При ФГС було встановлено діагноз, який підтверджено морфологічно. Хвора отримувала ме­дикаментозну терапію, не зважаючи на те, що її стан погіршувався. Виникли схуднення, синдром „малого шлунка”, наростав больовий синдром. Протягом шести місяців ще двічі проводили ФГС, яка під­тверджувала діагноз хронічного гастриту, хоча він не відповідав клі­нічному перебігу. Хвора самостійно звернулась в онкоцентр, де був встановлений діагноз — інфільтративний рак шлунка, тотальне ура­ження. Проведено паліативну гастректомію (наявні на очеревині).

Висновок. Не було проведено інструментальну пальпацію при ФГС, рентгеноскопію шлунка, неправильно оцінено клінічний пере­біг — „сліпа” довіра даним ФГС.

З викладеного матеріалу можна зробити такі висновки.

1. Рак шлунка — розповсюджена пухлина серед населення Укра­їни і часто „маскується” під видом інших хронічних захворювань шлунка.

2. Першими діагностують пацієнтів на початку раку шлунка сімейні лікарі, дільничні терапевти та інші неонкологічні фа­хівці.

3. У своєчасній діагностиці раку шлунка велика роль належить рентгенологічній і ендоскопічній службам — як з огляду на кваліфі­кацію кадрів, так і технічного забезпечення.

4. Дійсно ранній рак шлунка можна виявити під час належно ор­ганізованих профілактичних оглядів контингенту підвищеного ри­зику і вихованні почуття „онкологічної настороженості” у медиків первинної ланки.

5. Пропаганда здорового способу життя і гігієни харчування є важливим елементом у подаланні проблеми раку шлунка.

6. Основним критерієм у діагностиці хронічних захворювань шлунка (гастритів, передракових станів, раку) є морфологічна ве­рифікація діагнозу.

7. Остаточний діагноз раку із застосуванням системи TNM і су­часної морфологічної класифікації може бути встановлений тільки у спеціалізованих відділах.

8. Основний метод лікування раку шлунка — хірургічний. Хірур­гія раку шлунка вимагає високої кваліфікації і досвіду хірурга, його не тільки „хірургічного”, а й „онкологічного” мислення, тому пови­нна здійснюватись у спеціалізованих онкохірургічних стаціонарах.

9. Тісна співпраця між онкохірургом і паталогоанатомом- гістологом є запорукою правильної інтерпретації проведеної опе­рації і планування подальшого лікування та реабілітації.

6.