Помилки в діагностиці і лікуванні пухлин голови і шиї[***]

У цьому розділі представлено клінічний аналіз можливих лі­карських помилок при визначенні тактики діагностики і лікування пухлин голови і шиї. Ураховано складність анатомічних структур, що входять у цю локалізацію раку.

Як гіпо-, так і гіпердіагностика пухлин є вельми небажаними. Оскільки перша веде до занедбання процесу і погіршення прогно­зу для хворого, а друга, крім негативного психологічного ефекту, у разі її хибної реалізації, може нанести суттєву шкоду здоров'ю пацієнта (непотрібні обширні операції, променеве навантаження, пригнічення кровотворної та імунної систем). Локалізація пухли­ни в ділянці голови і шиї створює додаткові труднощі, зумовлені складною анатомічною структурою органів, що входять у цю ділян­ку тіла, — частини травної, дихальної, ендокринної систем, органи зору і слуху, складна інервація і розгалужена лімфатична система.

Патологією органів цієї локалізації займаються онкологи, хірур­ги, оториноларингологи, окулісти, ендокринологи, стоматологи та інші фахівці, що створює труднощі в опрацюванні загальноприйня­тої діагностично-лікувальної доктрини.

Пацієнти, що хворіють на передпухлинну патологію, доброякіс­ні і злоякісні пухлини, звертаються до медиків різного рівня квалі­фікації — від працівників ФАПів у сільській місцевості, дільничних і сімейних лікарів до фахівців високоспеціалізованих онкологічних стаціонарів. Тому характер і значимість лікарських помилок, що можуть траплятися на різних рівнях організації медичної допомо­ги, суттєво відрізняються як за своєю суттю, так і за наслідками.

До пухлин щелепно-лицевої ділянки належать доброякісні і зло­якісні утвори губи, слизової оболонки порожнини рота і язика, пух­лини слинних залоз, пухлини порожнини носа і приносових пазух.

Як випливає з наведеного переліку, тут об'єднуються і так зва­ні „візуальні” пухлини, тобто утвори тканин, що доступні прямому огляду (більшість пухлин рота і ротоглотки, деякі пухлини шиї), і внутрішні локалізації раку (гортані, стравоходу, трахеї), для діа­гностики яких необхідно застосовувати спеціальне приладдя — дзеркальні інструменти, фіброоптику.

Для уточненої діагностики пухлин голови і шиї часто застосо­вують радіаційну діагностику (УЗД, рентгенографію, комп'ютерну томографію), ізотопну діагностику (найбільше при патології щито­подібної залози). Правилом, що не підлягає дискусії, є морфоло­гічна верифікація діагнозу. Без чіткого опису мікроскопічної кар­тини обстежуваного субстрату неможливо правильно ні визначити діагноз, ні обрати тактику лікування. Безумовно, приступаючи до інструментального променевого обстеження пацієнта, слід деталь­но проаналізувати хворого, звертаючи увагу на сімейний анамнез, умови життя і праці хворого, наявність шкідливих звичок, їхній характер і тривалість. Діагноз слід оформити згідно з чинною кла­сифікацією за системою ТNМ і скерувати пацієнта до профільної установи. Ураховуючи те, що для лікування пухлин голови і шиї ви­користовують хірургічний, променевий і медикаментозний методи і що, згідно з великими міжнародними дослідженнями, результати лікування онкологічних хворих у спеціалізованих закладах кращі, ніж у загальнолікарняній мережі. Вимальовується доволі складна ситуація: доброякісні і злоякісні утвори, що розвиваються в різних органах і виходять із різних тканин, обслуговують фахівці різного рівня кваліфікації і різних медичних спеціальностей, підтверджу­ють діагноз вузькі спеціалісти і морфологи, тому лікування слід проводити у спеціалізованих онкологічних стаціонарах.

ває досить широкі можливості для виникнення організаційних не­поладок і лікарських помилок.

Проаналізуймо можливості медиків на різних етапах прохо­дження пацієнтів і найбільш типові помилки в діагностиці і лікуван­ні таких хворих.

Принцип ранньої діагностики в онкології — основний. Для вста­новлення раннього діагнозу потрібне своєчасне звертання хворого за медичною допомогою. Потрібно звернути увагу на важливість санітарної пропаганди і відповідного культурного рівня пацієн­тів. Проблемою сьогодення є зменшення активності пропаганди медичних знань медиками, сприяння засобів масової інформації рекламі „знахарів”, „цілителів” та інших непрофесійних діячів від лікування. Рівночасно хворі тривалий час ігнорують появу виразок, ущільнень, вузлів у ротовій порожнині і на шиї, деформації лице­вого скелета. Треба мати на увазі, що пухлини тривалий час мо­жуть не боліти і тим присипати пильність хворих. Тому основними помилкам стосовно пацієнтів з онкологічною патологією голови та шиї є нижченаведені.

1. Недостатнє санітарне виховання населення, починаючи від школи і продовжуючи санітарну освіту через газети, радіо, бесіди і публічні лекції на медичну тематику. Це перша помилка медицини як організації.

2. Другою помилкою, яка значною мірою похідна від першої, є недбале ставлення до власного здоров'я потенційних пацієнтів. Це проблема, для розв'язання якої потрібно змінювати ментальність широких кіл населення. Подальші помилки відносять до медиків різних рівнів.

3. Відсутність онкологічної настороженості медиків первинної ланки, недостатні знання передпухлинних станів і клініки раку, „за­цикленість” на своїй звичній патології (запальні процеси, травми і т. д.) створює умови, щоб пропустити онкологічний діагноз. Для прикладу наведу власне спостереження.

Спостереження 20. Хворий 35-ти років звернувся до стомато­лога з приводу болю зуба. Стоматолог виявив захворювання 8-го

правого верхнього зуба (зуба „мудрості”) і запропонував його екс­тракцію, що й було проведено.

4. Помилковим є бажання лікарів районної ланки (хірургів, сто­матологів, ЛОР-спеціалістів) за наявності підозріння на пухлинний процес не відправляти пацієнтів в онкологічний диспансер, а само­тужки старатися уточнити діагноз і проводити лікування „своєму” пацієнтові. Такі помилки особливо часто трапляються при раках слизової оболонки порожнини рота, губи, язика, метастазів у лім­фатичні вузли шиї.

5. До лікарських помилок слід віднести і порушення правил про­ведення інцизійної і ексцизійної біопсії утворів, що містяться в зоні досяжності без спеціальної техніки (губа, язик, слизова рота, вузли на шиї).

6. Помилкою, особливо молодих хірургів, є нестримне бажання оперувати не зовсім зрозумілі об'єкти. У моїй пам'яті залишається випадок (21) видалення районним хірургом „мигдалика”, який ви­явився ектопічною щитовидною залозою, що не опустилася у про-

цесі ембріонального розвитку з місця своєї закладки — кореня язи­ка.

7. Деякі помилки криються в недотриманні стандартів при ліку­ванні пухлин гортані променевим і хірургічним способом. У ранній стадії (Т1) пухлини гортані добре піддаються променевому лікуван­ню і калічача операція — ларингектомія — у більшості випадків не потрібна. Тому недопустиме лікування таких хворих в установах, де променева терапія недоступна, а хірургія вважається „методом вибору”.

8. Можливі помилки в тактиці щодо ймовірних регіонарних ме­тастазів. Згідно із сучасними правилами профілактична лімфаде- нектомія не потрібна (N-), а лікувальна (N+) — обов'язкова.

Що стосується окремих локалізацій пухлин голови та шиї, то можливі помилки можуть стосуватися таких патологічних змін.

9. Сімейні і дільничні лікарі можуть мати труднощі у трактуванні хронічних тріщин і виразок нижньої губи, плоских дифузних лей- коплакій, які можуть вважати як „невинні” запальні процеси і бути недооціненими як можливі передракові стани. Це стосується так званих факультативних передраків — папілом, кератоакантом, лей- коплакій із виразкуванням, які у 15—25% перероджуються в рак.

Особливо небезпечні помилки, що полягають у тривалому спо­стереженні хвороби Боуена, хейліту Манганотті або бородавчас­того (вузликового) передраку. Ці стани малігнізуються в 70—100% випадків, тому їх лікування має бути радикальним, а тривале спо­стереження без діагностичної верифікації є серйозною помилкою.

Для уникнення помилки слід диференціювати названі патоло­гічні стани з туберкульозом, сифілісом, кандидозом, герпесом, саркоїдозом, поліморфною еритемою. Вибір лікування мусить ба­зуватися на морфологічній верифікації процесу, формулюванні ді­агнозу за системою ТNМ, консиліарного вибору основного методу лікування — хірургічного чи променевого — і вирішення доцільності ад'ювантного лікування.

Ураховуючи широкий спектр можливих втручань: квадратна резекція нижньої губи (з або без лімфаденектомії), електроек- сцизія та кріохірургія, променева терапія, хіміотерапія — відкри­

вається значний простір для можливих лікарських помилок.

10. Для язика і слизової ротової порожнини проблема перед- раку залишається ідентичною вищенаведеній. Це стосується і об'єктів диференційної діагностики, і примату гістологічної ве­рифікації. Променева терапія займає провідне місце в лікуванні раку слизової оболонки рота, а хірургічне лікування (включаю­чи електроексцизію і кріодеструкцію) слід проводити після за­кінчення променевої терапії та оцінки її ефективності. Бажання неонкологічних місцевих хірургів виконувати хірургічні операції без поради з онкологами-фахівцями призводить до лікарських помилок і небажаних результатів. Річ у тому, що невміле лікуван­ня раку порожнини рота завжди може мати наслідком втрату або зниження функцій мовлення, тому вирішення обсягу й порядку лікування обов'язково приймають колегіально за інформованої згоди самого пацієнта.

11. Діагностика і лікування злоякісних пухлин щелеп ускладню­ється різноманіттям гістологічних форм: близько 60% — це плос- коклітинний рак з ороговінням, у 20% — нероговіючий плоскоклі- тинний рак, у 8% — аденокарцинома, а в 6% — саркоми різного походження. Сама анатомічна структура верхньої щелепи доволі складна, що впливає на труднощі вибору методу лікування, різний прогноз і звідси — можливі лікарські помилки.

Симптоми пухлин верхньої щелепи поділяють на ринологічні (гнійно-кров'янисті виділення з носа, затруднення носового ди­хання, деформації лицевого скелета та інші), стоматологічні (біль зубів, розхитування зубів, деформація верхньої щелепи й облич­чя), офтальмологічні (екзофтальм, диплопія, сльозотеча та ін.), неврологічні (невралгії, біль голови і т. п.), тому хворі первинно звертаються до стоматологів, окулістів, невропатологів, а трива­лість обстеження й невдалих спроб лікування може надовго затри­мати скерування хворих в онкологічний стаціонар.

12. Пухлини слинних залоз мають свої особливості. Їх іноді не диференціюють від лімфаденопатій і метастазів у шиї. Хірургічне лікування пухлин привушних слинних залоз може призвести до травми і паралічу лицевого нерва зі значним косметичним і функ­ціональним дефектом.

13. Пухлини глотки (ротоглотки, гортаноглотки) і гортані зага­лом становлять не більше ніж 10% усіх онкологічних хворих, але за складністю діагностики і вибору тактики лікування, а також з огляду на невтішний прогноз (особливо щодо функцій мовлення) ці пухлини є предметом постійних дискусій між неонкологічними оториноларингологами, онкохірургами і променевими терапевта­ми. За лікарські помилки хворі платять значним зниженням якості життя.

Усі викладені вище обов'язкові методи діагностики залишають­ся в силі і стосовно цих пухлин, але до загальноклінічних і морфо­логічних методів дослідження додаються ще назофарингоскопія з проведенням біопсії, рентгенологічні методи дослідження, КТ, цитологічне дослідження пунктатів як первинної пухлини, так і її метастазів. Діагноз також повинен бути оформлений відповідно до TNM-системи, а вибір лікування повинен базуватися на стадії процесу, гістологічній формі пухлини і загальному стані пацієнта. Неврахування цих вимог веде до лікарських помилок. У ранніх ста­діях процесу необхідно надавати перевагу променевому лікуван­ню, яке у ряді випадків звільнить хворого від необхідності трахе- остомії. У той же час розпочинати променеву терапію за наявності стридорозного дихання не слід — це велика і небезпечна лікарська помилка.

До помилок деонтологічного плану слід віднести недостатню ін­формацію пацієнта про характер і наслідки лікування. Про потребу накладання трахеостоми необхідно чітко інформувати хворого і отримати його згоду.

Пухлини щитоподібної та паращитовидних залоз суттєво відріз­няються від усіх інших пухлин голови та шиї, і тому помилки при їх лікуванні, як і при діагностиці пухлин головного мозку і органа зору, розглянемо далі.

Вважаю можливим зробити такі висновки.

1. Пухлини голови і шиї — особливий конгломерат проблем, як соціально-психологічних, так і медичних (діагностичних і ліку­вальних), і тому заслуговують окремого розгляду, а їхня діагнос­тика і лікування — окремого організаційного вирішення в умовах спеціалізованого онкологічного відділення пухлин голови і шиї.

2. Основою адекватного лікування пухлин голови і шиї є їхня морфологічна верифікація, що вимагає тісної співпраці з морфо­логами.

3. Лікарські помилки в діагностиці й лікуванні пухлин голови і шиї трапляються на всіх рівнях медичної допомоги — від ФАПів, до спеціалізованих клінік. Усі вони заслуговують оприлюднення на фахових розборах клінічних випадків з метою навчання і про­філактики повторення.

4. Лікар, що відмовляється аналізувати власні помилки, — при­речений на їх повторення.

3.