Лікарські помилки в діагностиці та лікуванні пухлин шкіри[§§]

Пухлини шкіри (доброякісні і злоякісні) є дуже розповсюдже­ною патологією в більшості регіонів Землі. Вони відрізняються між собою за походженням, клінічними проявами, прогнозом.

Спостереження 13. Хворий К., 69 років, вступив у хірургічне від­ділення ООД зі скаргами на припухлість і виразкування шкіри стате­вого члена. Хворіє один рік. Захворювання розпочалося з невеликої (2—3 мм) виразки на крайній плоті. Поступово виразка розширю­валась і появилося ущільнення тканини. До дермато-венеролога в районі звернувся шість місяців тому. Біопсії проведено не було. Лі­кувався мазями — безрезультатно. В онкодиспансер звернувся за порадою сусідів (а не дерматолога). Об'єктивно: статевий член різко набряклий, трудно визначити зовнішній отвір сечовипускного кана­лу. Шкіра і слизова на віддалі 2—3 см від головки статевого члена циркулярно звиразковані. Край виразки щільний, покритий брудно- сірим нальотом. Пахвинні лімфовузли з обох боків збільшені і бо­лючі.

тинний рак статевого члена. Клінічний діагноз — рак шкіри статевого

члена T₃N₂M₀. Призначено променеве лікування (телегаматерапія) на первинне вогнище і регіонарні лімфатичні вузли. Доза 40 гр жод­ного ефекту не дала. Проведено ампутацію статевого члена і двобіч­ну операцію Дюкена. Через три роки рецидиву не виявлено.

Висновок. Хворий звернувся до лікарів пізно. Дермато­венеролог розпочав лікування без морфологічної верифікації, без консультації з онкологом. Призначене дерматологом лікування було хибним і неефективним.

Можливі помилки при діагностиці та лікуванні раку (пухлин) шкіри такі:

1) організаційною помилкою компетентних органів і територі­альної медичної мережі є відмова від профілактичних оглядів на­селення чи недооцінка їх важливості, особливо осіб, що інтенсив­но піддаються сонячній інсоляції;

2) не врахування факторів ризику під час профілактичних огля­дів і діагностики пухлини шкіри;

3) самолікування пацієнтами тривало наявних вузлуватих і об­межених процесів на шкірі без звертання до лікаря;

4) тривале консервативне лікування обмежених патологічних про­цесів шкіри (особливо пігментних) без звертання до спеціалістів;

5) тривале лікування підозрілих на рак (особливо пігментних) процесів дерматологами без морфологічної верифікації і без кон­сультації з онкологами;

6) нерозрізняння в плані тактики доброякісних і злоякісних про­цесів, ігнорування саркоми Капоші як ознаки можливого СНІДу. Випадки злоякісної гемангіоми, особливо з локалізацією на кінців­ках, вимагають особливої уваги щодо можливої ВІЛ-інфекції. Іг­норування цього зв'язку може потягнути за собою грубу помилку;

7) технічно неправильне проведення біопсії і збору матеріалу для цитологічного дослідження. Порушення онкохірургічних засад проведення інцізійної, ексцизійної біопсії, відпечатків на скло з по­верхні пухлини, зішкрібу з пухлини, голкової біопсії. Особливо не­безпечно проведення інцизійної біопсії при меланобластомі;

8) можливі помилки морфологів, коли ідентифікація морфоло­гічного діагнозу є затрудненою, особливо рідкісних патологій шкі­ри.

9) неправильний вибір лікування (хірургічний, променевий, аплікаційний, хіміотерапевтичний) щодо пухлин різних локалізацій (обличчя, тулуба, кінцівок), надання переваги хірургічному мето­ду, що викликає косметичні дефекти, невикористання хірургічного методу на ділянках шкіри достатньо для радикальних дій, що не завдають косметичної шкоди пацієнту (тулуб, стегна). Недостатній радикалізм операції з приводу меланобластоми. Неправильне хі­рургічне чи хіміотерапевтичне лікування меланобластоми, засто­сування місцевої анестезії при операціях, особливо в загальнолі- карняній (неонкологічній) мережі;

10)неправильна тактика щодо лімфатичних вузлів: проведення непотрібних лімфаденектомій при неуражених лімфатичних вуз­лах (N-) або невиправдана відмова від лімфаденектомії при ура­жених (N+);

11) недотримання правила зміни методу лікування рецидивів раку шкіри: при рецидивах після променевої терапії — електроексцизія,

кріохірургія чи хірургічне висічення рецидиву. При рецидивах післяхі- рургічного лікування — променева терапія, хіміотерапія або різні види деструкції рецидиву (електрокоагуляція, термокоагуляція, кріохірургія);

12)нехтування чи недооцінка значення косметичного і функціо­нального компоненту при лікуванні раку шкіри;

13) недооцінка можливостей метастатичного ураження лімфа­тичних вузлів (особливо при плоскоклітинному ракові шкіри);

14) невикористання комбінованого лікування (хірургія + проме­нева терапія) при ІІІ і IV стадіях плоскоклітинного раку шкіри.

Спостереження 14. Хворий Н., 18 років, вступив у хірургічний відділ ООД, скерований призивною комісією райвійськкомату з діагнозом „туберкульоз”(?), актиномікоз(?) шкіри шиї. Скарг не­має. Ніде не лікувався. Об'єктивно: у надключичній ділянці справа

пальпується внутрішньошкірний пухлиноподібний утвір 6 * 3 см дерев'янистої консистенції з гладкою поверхнею.

Висновок. Рідкісне пухлинне ураження шкіри. Неякісно прово­дилися профілактичні огляди у школі. Звертання до онкологів тіль­ки завдяки допризивній комісії райвійськкомату, а не рекомендації дільничного лікаря.

Помилки в лікуванні пігментних пухлин шкіри мають свої особ­ливості в порівнянні з іншими пухлинними процесами. А саме:

1) недостатні знання лікарем передракових станів і факторів ри­зику виникнення злоякісних меланом;

2) лікування і спостереження премеланомних станів у дермато­логів, а не онкологів;

3) при діагностиці премеланомних станів і меланом нехтування морфологічними дослідженнями або неправильне виконання біо­псії, нехтування відмінностями між: а) поверхневою меланомою з горизонтальним ростом, яка дає в основному сприятливий про­гноз і займає 70% усіх меланом; б) вузловою меланомою, що ста­новить 15% усіх меланом із вертикальним ростом і несприятливим прогнозом (пухлина характерна для осіб старшого віку); в) акро- лентиговидною або слизовою меланомою, що займає 10% усіх піг­ментних злоякісних пухлин, із радіальним ростом і локалізацією на долонях і підошвах; г) злоякісним лентиго з поверхневим ростом і сприятливим прогнозом;

4) неправильне застосування ТNМ-класифікації, неврахування даних морфологічної класифікації рТNМ, неправильне визначен­ня стосунку класифікації ТNМ і чотириступеневої класифікації;

5) нехтування додатковими методами дослідження: дерматоско- пією, ехографією, термографією, радіоізотопним скануванням (³²Р);

6) неадекватне проведення диференціальної діагностики:

а) з юнацьким невусом;

б) голубим невусом;

в) гало-невусом;

г) диспластичним невусом;

д) кавернозними тромбованими гемангіомами;

е) іншими злоякісними пухлинами шкіри;

є) піднігтьовою та підепідермальною гематомою;

ж) оніхомікозом;

з) метастазами у шкіру.

Спостереження 15. Хворий С., 27 років, звернувся до районно­го хірурга зі скаргами на наявність невигойної рани в ділянці правої п'яти. Рана появилася після травми шкіри цвяхом чобота і непокоїть хворого протягом п'яти місяців. Спочатку хворий не звертав увагу на рану, потім почав на ніч прикладати до виразки пов'язку зі стреп- тоцидовою емульсією. Виразка заповнилася „диким м'ясом” (гра- нуляціями?/пухлинною тканиною?) При огляді районним хірургом виявлено по медіальній поверхні правої п'яти „пухлинний” утвір

4 х 3 см, що підвищується над рівнем шкіри на 0,5—0,6 см, має синьо-багряний колір і в центрі — виразкування. Хірург потрактував утвір як нагноєний мозоль і під місцевою анестезією видалив його у „здорових межах”. Після операції рана не гоїлась протягом 3-х місяців. Навколо неї в товщі шкіри появилася три утвори темного кольору діаметром 0,3 см. У правій пахвинній ділянці визначають пакет збільшених лімфатичних вузлів. Цитологічне дослідження одного зі сателітів у шкірі стопи — меланобластома. У правій легені кругла тінь — клінічно метастаз. Клінічний діагноз меланобластома шкіри правої п'яти ТАМ кл. гр. IV Проведена хіміотерапія ефекту не дала. Хворий помер через шість місяців з явищами дисемінації.

Висновок. Хворий скерований до онкологів у IV стадії розпов­сюдженої меланобластоми шкіри стопи, чому сприяло пізнє звер­тання за допомогою до лікарів, нерозпізнання діагнозу районним хірургом і неправильна тактика лікування, яка сприяла розширен­ню процесу.

Спостереження 16. Хвора С., 39 років, звернулася до онколога зі скаргами на наявність пігментної плями на шкірі правої п'яти. З анамнезу відомо, що пігментація шкіри п'яти була ще з дитинства, і хвора морально терпіла від звинувачень у недостатній увазі до чистоти ніг. Тому вона при митті ніг постійно вживала пемзу, стара­ючись видалити пігментну пляму. З часом пігментна пляма почала збільшуватись у розмірі, і довкруги неї появився рожевий „вінчик”. Звернулася до хірурга, який поставив діагноз меланобластома шкі­ри стопи і скерував хвору на телеграму-терапію.

Висновок. Тривале травмування пігментної плями шкіри стопи сприяло її малігнізації і перетворенню в меланобластому. Хвора до­пустила помилку, травмуючи пігментний утвір, не проконсультував­шись із лікарем. Хвора працювала на виробництві, де регулярно проходила профогляди, під час яких на цю патологію лікарі уваги не звертали.

При хірургічному лікуванні меланом найчастіше трапляються такі помилки.

1. Лікування (операція) проводять амбулаторно в загальнохі- рургічному кабінеті поліклініки.

2. Розріз шкіри проводять надто близько до краю пухлини. При гістологічному дослідженні не вивчають країв препарату на наяв­ність пухлинних клітин.

3. Операцію проводять під місцевою інфільтративною новокаї­новою анестезією.

4. Не враховується косметичний і функціональний ефект опе­рації, не застосовується пластичне закриття дефекту шкірним клаптем.

5. При рецидивах і метастазах пігментної пухлини не застосову­ють поліхіміотерапії (декарбазин, кармустин, ломустин, вінбластин, цисплатин, а також інтерферон a2b, БЦЖ, тамоксифен як у звичай­них умовах, так і застосовуючи гіпертермію, гіперглікемію). Не треба ігнорувати лікування туморнекротичним фактором і мелфаланом, застосування яких може дати до 90% позитивного ефекту.

Наводимо деякі спостереження з практики, які ілюструють окре­мі вищенаведені положення.

Спостереження 17. Хворий А., 28 років, вступив у хірургічний відділ ООД із діагнозом загострення хронічного остеоміеліту лівої п'яткової кістки, рак шкіри(?). Хворіє остеогеним остеомієлітом вісім років. Постійно лікувався у хірургічному відділі районної лікарні. Від пропонованого хірургічного лікування відмовився. За останній час помітив посилення болю у лівій п'яточній ділянці і збільшення виді­лень із нориці з різким неприємним запахом, збільшення пахвин­них лімфатичних вузлів зліва. Об'єктивно: у лівій п'ятковій ділянці є функціонуюча нориця. Біля зовнішнього її отвору — розростання грануляційної тканини у вигляді цвітної капусти. Пахвинні лімфатич­ні вузли щільні, не болючі. На рентгенограмах лівої п'яткової кістки визначається деструкція кісткової тканини з невеликим секвестром (0,5—0,5 см). Біопсія краю зовнішнього отвору нориці — плоскоклі- тинний роговіючий рак. Проведено резекцію п'яткової кістки із ши­роким видаленням нориці і патологічно зміненої шкіри, одночасно

проведено пахвинну лімфаденектомію. Гістологічне дослідження: хронічний остеомієліт п'яткової кістки, плоскоклітинний роговію­чий рак шкіри лівої п'яти, хронічний пахвинний лімфаденіт.

Висновок. Хворий тривалий час лікувався з приводу остеоміелі- ту п'яткової кістки в районній лікарні без належного ефекту. Хворий не був скерований ні до спеціалістів-ортопедів, ні до онкологів, що було помилкою. Проведена в онкологічному диспансері операція виявилась своєчасною.

Спостереження 18. Хворий Д., 65 років, звернувся до онколога зі скаргами на наявність болючої пухлини на лівій стопі, що пере­шкоджає ходити. Пухлиноподібний отвір появився три роки тому. Об'єктивно: на підошві лівої стопи майже в центрі є пухлинопо­дібний утвір 3 х 2,5 см, щільно-еластичної консистенції, спаяний зі шкірою і не спаяний із підлеглими тканинами. Запропоновано операцію з подальшим гістологічним дослідженням. Пухлину ви­далено в межах здорових тканин і скеровано на гістологічне до­слідження. Клінічний діагноз — фіброма шкіри стопи. При гісто­логічному дослідженні пухлина складається з дрібних гнізд і смуг, що містять овальної і округлої форми клітини зі світлими ядрами і пінистою протоплазмою. За зовнішнім виглядом вони подібні до клітин плоского епітелію, серед яких трапляються витягнені клітини з темними ядрами, подібними на фібробласти. Тут же розташовані крупні і дрібні порожнини, на внутрішніх поверхнях яких видно такі ж клітини, розташовані в кілька рядів, що утворюють „півмісяцеві” структури, у просвіті яких є білкова рідина і еритроцити. В інших, більш дрібних порожнинах клітини майже суцільно виповнюють їх, залишаючи ледве помітні просвіти. Місцями ці клітини проника­ють у навколишню сполучну тканину. Між епітеліальними утвора­ми розташовані поля фіброзної, гіалінізованої сполучної тканини з ознаками слизового переродження і наявністю крупних клітин, що нагадують хрящеві. У пухлині є кровоносні судини з вогнищами на­громадження макрофагів, навантажених гемосидерином. У різних ділянках пухлини виявлено клітини потових залоз із метаплазією епітелію. Патологоанатом міської лікарні, де проводилося дослі­дження препарату, не зміг дати однозначної відповіді про природу

пухлини, натомість детально описав препарат і парафіновий блок скерував для консультації в морфологічну лабораторію онкоцентру. На біоптичній конференції цей випадок обговорили, висловили думки про можливість гемангіоми, меланобластоми. Консиляр- ним рішенням прийшли до висновку про можливість варіанта гіс- тіоцитоми з відносно доброякісним прогнозом. Життя підтвердило правильність такого трактування пухлини. Додаткового лікування не застосували, пацієнт здоровий до цього часу (понад сім років). Рубець малопомітний.

Спостереження 19. У практиці онкологів не рідко доводиться лі­кувати хворих раком шкіри обличчя, в яких невдалі попередні опе­рації нанесли значний косметичний дефект, не були ефективними.

Хвора М., 65 років, звернулася з рецидивом базальноклітинного раку лівої нижньої повіки. Була оперована в сусідній області, де про­ведено просте висічення пухлини, у результаті якого значно дефор­мувалася нижня повіка. Око слизить, почервоніло — кон'юктивіт. У медіальній частині рубця є інфільтрат, що тягнеться до зовнішнього вічка лівого сльозового каналу. Цитологічне дослідження — плоско- клітинний рак. Діагноз — рецидив плоскоклітинного раку нижньої повіки зліва. Хворій назначено ренгентерапію (40 Грей). Пухлина зменшилась, але повністю не зникла. На повторну операцію з ену­клеації ока хвора згоди не дала. Виїхала додому в сусідню область.

Висновок. Хірургічна тактика лікування раку шкіри нижньої по­віки не виправдана. Доцільніше було або застосувати передопера­ційну рентгентерапію або операцію проводити в радикальнішому обсязі із пластичним закриттям дефекту.

Таким чином, пухлини і пухлиноподібні утвори нерідко ство­рюють діагностичні труднощі і тому можуть стати джерелом лікар­ських помилок. Незважаючи на відносну „доброякісність” проті­кання більшості пухлин шкіри, деякі з них (плоскоклітинні раки на ґрунті остеоміелітичних нориць і післяопікових рубців, а особливо меланобластоми) можуть мати дуже злоякісний перебіг і помилки в їх діагностиці і лікуванні мають фатальні для хворого наслідки.

2.