Лікарські помилки при діагностиці та лікуванні пухлин легенів[††††]

Швидке зростання захворюваності на рак легенів в усіх країнах світу має характер епідеміологічного лиха, яке стало не тільки ме­дичною, а й соціальною проблемою. В усіх економічно розвинутих країнах проблема раку легень є однією з найважливіших у клінічній онкології і, водночас, найбільш складних і важких до розв'язання.

або сімейних лікарів чи, здебільшого, займаються самолікуван­ням.

Доброякісні пухлини легенів, які також можуть стати предметом диференційної діагностики, належать до рідкісних захворювань легенів (3—10% усіх новоутворень цього органа). З них більшість — це хворі на аденому бронха.

Аденоми бронха бувають трьох видів — карциноїди, циліндро- ми і мукоепідермоїдні пухлини. Поряд з іншими мезенхімальни- ми (міксоми, ліпоми, фіброми, хондроми та ін.), дизембріональ- ними (гамартоми) пухлинами, а також запальними процесами, вони представляють предмет диференційної діагностики з раком легенів, а значить і стають джерелом можливих діагностичних по­милок. Рак легенів має агресивний перебіг, метастазує на ранніх стадіях розвитку гематогенним та лімфогенним шляхом, а також проростає в сусідні органи.

Серед причин, що приводять до раку легенів, називають курін­ня тютюну, забруднення атмосфери хімічними канцерогенами та підвищений фон проникаючої радіації. Рак — основне пухлинне захворювання легенів.

З точки зору локалізації пухлини розрізняють центральний і пе­риферійний рак, з огляду на форму росту — екзофітний, ендофіт- ний і мезофітний, з точки зору біології процесу, лікування і прогно­зу — дрібноклітинний і недрібноклітинний. Сказане свідчить, що рак легенів є неоднорідним захворюванням, це — збірне поняття для доволі гетерогенних процесів, що вимагає диференційовано­го підходу до діагностики, лікування, складання прогнозу, а тому дає велике поле для виникнення діагностичних і лікувальних по­милок.

Серед медиків побутує назва „рак легенів”, хоч правильніше го­ворити про рак бронхів, із слизової оболонки яких розвивається більшість злоякісних пухлин цього органа. Рак легенів пов'язаний із промисловими регіонами і тому в умовах України він значно частіше трапляється на Південному Сході, ніж на Заході. У світо-

вих масштабах він також пов'язаний з промислово розвинутими країнами (США, Японія, Західна Європа).

Серед захворювань легенів немає патологічних процесів, які визначаються як облігатний передрак. До факультативних перед­ракових станів належать процеси, за яких спостерігається плоско- клітинна метаплазія бронхіального епітелію: хронічний рециди- вуючий бронхіт, хронічні абсцеси, бронхоектази, каверни, кісти, локалізований пневмофіброз, хронічна інтерстиціальна пневмо­нія. Частота малігнізації цих станів не висока (10—15%), але вони можуть бути „масками”, за якими ховається рак і, таким чином, стати причинами лікарських помилок. Треба ще зважити на те, що сезонні епідемії грипу і ГРЗ, на які хворіє величезна кількість насе­лення, також можуть виступати як клінічні маски, за які ховається початковий (або і непочатковий) рак легенів. Патологія легень є частою патологією і, мабуть, немає людини, яка б не зіштовхувала­ся з будь-якою формою захворювання дихального апарату. Тому і населення, і лікарі доволі спокійно ставляться до перших симптомів легеневої патології, відносячи її до банальних випадків. Урахову­ючи частоту запальних легеневих захворювань і самі хворі схильні не надто драматизувати ситуацію, тому тривалий час займаються самолікуванням у домашніх умовах і навіть „на ногах” переносять чергові ГРЗ чи грип.

Як і за інших онкологічних захворюваннях, прогноз раку леге­нів залежить від своєчасності виявлення і правильності лікування, тобто залежить від того, чи вдається лікарям уникнути багатьох можливих лікарських помилок, що чигають на них при цій патоло­гії. Клінічна картина, перебіг і прогноз раку легенів значною мірою залежить від місця виникнення патологічного процесу: бронхіол, субсегментних, сегментних і часткових бронхів. Значно рідше пух­лина виникає зі слизової оболонки проміжного або одного з го­ловних бронхів. Клініка раку залежить також від макроскопічної форми росту: екзофітної (вузлової), ендофітної (інфільтратив­

ної), мезофітної (перехідної).

Стеноз бронха сприяє затриманню секрету слизової оболонки у просвіті органа з виникненням запального процесу — пневмоніту, на фоні якого може відбуватися абсцедування, розвиток реактив­ного плевриту і навіть пневмонія. Тут розгортається широке поле для можливих помилок: діагностують бронхопневмонію, застосо­вують класичне протизапальне лікування (антибіотики) часто з по­зитивним, але, на жаль, короткочасним ефектом.

Пацієнт із діагнозом „рецидивуюча бронхопневмонія” піддаєть­ся тривалому неспецифічному лікуванню і втрачає дорогоцінний час, коли треба би застосувати радикальне лікування. У 15—20% випадків злоякісна пухлина виникає у слизовому шарі дистальних відділів субсегментарних бронхів та бронхіолах і має схильність до вираженого експансивного росту. У такому разі рак приймає ви­гляд вузла з чіткими зовнішніми контурами і проявляється рент­генологічно синдромом округлої тіні. Такі пухлини називають пе­риферійним раком легені.

рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки. При локалі­зації пухлини в субплевральних відділах легенів вона проростає в навколишні структури і спричиняє низку додаткових симптомів.

Однією з цих різновидностей периферійного раку легенів є пух­лина Пенкоста. Вона виникає в субплевральних бронхіолах верхів­кового або заднього сегмента верхньої частки легені чи в шостому сегменті нижньої частки. Оскільки основний об'єм легеневої тка­нини функціонує нормально, то ранні симптоми відсутні. Клініка появляється, як тільки пухлина переходить на симпатичний нер­вовий стовбур, грудну стінку, зокрема ребра, плечове нервове сплетіння і підключичні судини. Появляється дуже жорстока симп­томатика — виснажливий біль, явища плекситу, синдром Горнера, порушення кровообігу у верхній кінцівці. Легеня має дуже розви­нену лімфатичну систему. Регіонарні лімфатичні вузли розміщені в паренхімі органа і класифікуються як N1. З внутрішньолегеневих лімфовузлів лімфовідтік здійснюється в середостінний колектор (N2), верхнє і нижнє середостіння, аортально-венозну зону. Внут- рішньолегеневий колектор пов'язаний із лімфатичною системою, що оточує кровоносні судини та плевру. Усі названі лімфатичні ко­лектори анастомозують із вузлами шийно-надключичної ділянки та за очеревинного простору.

У зв'язку з багатою васкуляторизацією легенів для раку легенів характерне раннє гематогенне метастазування. Характер, інтен­сивність, послідовність, комбінація окремих ознак і синдромів при раку легенів залежать від низки об'єктивних факторів: локалізації пухлини, макроскопічної форми росту пухлини, стадії процесу, ускладнень хвороби і супутньої патології.

Як і при інших локалізаціях раку, для діагностики раку легенів опрацьовано певні схеми і порядок застосування різних методів дослідження. Ці заходи об'єднані в т. зв. „алгоритм” клінічного об­стеження, який став частиною „мінімальних клінічних рекоменда­цій”, що опрацьовується як міжнародними, так і національними консенсусами.

При підозрі в пацієнта раку легень необхідно застосовувати весь комплекс діагностичних процедур. Починається все зі збору анам­

незу. Визначення причин звертання до лікарів, сімейний анамнез, тривалість скарг, шкідливі фактори. Огляд пацієнта починається з візуальної оцінки грудної клітки (асиметрія, відставання при акті дихання однієї з половин). Уже на цьому етапі можна запідозрити ателектаз чи плеврит. Далі пальпація, особливо зон регіонально­го лімфатичного метастазування (надключичні, аксилярні рідше, зрештою, їх відносять до віддалених метастазів).

Часто доводиться бачити пацієнтів, які пройшли велику кількість обстежень, а явно побільшені надключичні вузли ніхто не зауважив. Це пояснюється браком практики пальпації лімфатичних вузлів у лі­карів загальної практики. Виявлення побільшеного вузла, його пунк- ційна біопсія та підтвердження метастатичного ураження практич­но дозволяє поставити діагноз і скоригувати подальші діагностичні зусилля. Пальпація грудної клітки на предмет патологічних утворів і больових точок (можливе ураження кісткового скелета). Також визначення голосового тремтіння, що дає можливість виявити ате­лектаз чи плеврит. Аускультація — виявлення хрипів, їхній характер, відсутність дихання над певною ділянкою чи всією легенею.

Наступним етапом є рентгенологічне дослідження грудної клітки. Слід зауважити, що рентгенологічний метод є суб'єктивним, за якого помилки в діагностиці раку легень сягають 50%. Починати його слід із прямої та бокової оглядових рентгенограм і серединної томогра­ми. Часто роблять лише оглядову рентгенограму у прямій проекції та ще й з недотриманням правил її виконання. Неправильним є також виконання флюорограми (звичайної чи крупнокадрової), оскільки дрібні деталі можна не помітити. Флюорографія не відіграє жодної ролі в діагностиці раку легень, зокрема у скринінгу. На нинішній день скринінговим методом є спіральна комп'ютерна томографія у групі підвищеного ризику. Комп'ютерна томографія дозволяє точ­ніше оцінити характер утворення, уможливлює діагностику відсівів. Помилкою є виконання цього обстеження без контрастування. Рент­генологічні ознаки периферичного чи центрального раку легень слід диференціювати із неонкологічною патологією.

Ендоскопічне обстеження — фібробронхоскопія є обов'язковим елементом діагностичного комплексу в пацієнта із захворюванням

легень. Невиконання цього обстеження або його відтермінування призводить до фатальних наслідків. На це є маса прикладів серед пацієнтів, які лікувались у торакальному відділі онкоцентру.

Основною метою бронхоскопічного обстеження є морфоло­гічна верифікація діагнозу для правильного вибору подальшої діагностичної чи лікувальної тактики. Важливим моментом є ви­явлення дрібноклітинного раку легень, що може суттєво впливати на діагностично-лікувальний процес. Помилки при бронхоскопії частіше трапляються при так званих перибронхіальних типах росту пухлини, коли явного екзофітного компоненту пухлини немає. Іс­нують непрямі анатомічні ознаки перибронхіальної пухлини.

У процесі клінічного обстеження рак легенів необхідно дифе­ренціювати:

І. Центральний рак:

1) з пневмонією,

2) бронхоектатичною хворобою,

3) туберкульозом,

4) плевритом,

5) чужеродним тілом бронха,

6) доброякісною пухлиною трахеобронхіального дерева,

7) саркоїдозом,

8) метастазами пухлин інших локалізацій у внутрішньогрудні лімфатичні вузли,

9) системними пухлинними захворюваннями,

10) пухлинами середостіння,

11) мезотеліомою плеври.

II. У випадку периферійного раку диференційний діагноз про­водять:

1) з вогнищевою пневмонією,

2) туберкуломою,

3) паразитарними захворюваннями (ехінококоз, альвеоко- коз),

4) еозинофільною гранульомою,

5) доброякісними новоутворами легень (кіста, гамартрома),

6) пухлинами грудної стінки,

7) пухлинами діафрагми,

8) пухлинами плеври,

9) метастазами в легеню.

Урешті, діагноз раку легень установлено. Наступним етапом є точне встановлення клінічної стадії процесу та вибір методу ліку­вання. Уточнити стан місцевого поширення пухлини (Т) допомагає КТ і МРТ. Виявлення розповсюдженості процесу місцево та вияв­лення регіональних (N) і віддалених метастазів (М) є критичним моментом. Не менш важливим є визначення функціонального ста­тусу пацієнта. Низькі функціональні показники можуть бути проти- показом до хірургічного лікування.

Регіональні метастази. Як було зазначено, базовим методом є пальпація, при необхідності УЗД надключичних ділянок, при пі­дозрі — біопсія. Для оцінки лімфатичних вузлів середостіння на нинішній день існує методика інтрабронхіальної ультрасоногра- фії із трансбронхіальною біопсією. Також можна виконати через стравохід УСГ із пункційною біопсією. За негативного результату на сьогодні пропонують виконувати трансцервікальну розшире­ну лімфаденектомію. Метою цих досліджень лімфатичних вузлів середостіння є виявлення метастазів у контрлатеральні та іпсілате- ральні вузли, що кардинально змінює підхід до лікування і відсіює пацієнтів від невиправданих оперативних втручань. Помилками на цьому етапі є заниження стадії процесу.

Віддалені метастази. Допоміжні методи: УЗД, КТ, МРТ, ПЕТКТ, сканування кісток. Ефективність активного виявлення хворих на рак легень залежить від організації профілактичних оглядів, їх тех­нічного забезпечення, кваліфікації лікарів, що беруть участь у та­кому скринінгу, і обов'язкове відчуття онкологічної настороженості учасників заходу. Далеко не всі хворі проходять етап активного ви­явлення хворих на рак легенів.

Левова частина пацієнтів прямо звертається до лікарів із пев­ними легеневими симптомами. Це відбувається на поліклінічному етапі звертання хворого за допомогою. Поганий прогноз у біль­шості тих, хто захворів на рак легені, піднімає важливість активно­го виявлення хворих на початкові форми раку.

Розглянемо можливі організаційні і діагностичні помилки на цьому дуже важливому етапі проходження пацієнтів.

Як було зазначено, сьогодні оптимальним методом скринінгу є спіральна комп'ютерна томографія. Звичайна рентгенографія, не говорячи про флюорографію, дослідження харкотиння для вияв­лення злоякісних клітин поступово відходять у минуле. Специфіч­них і чутливих маркерів раку легень на сьогодні не існує. Практика недавнього минулого і сучасний стан проведення профілактичних флюорографій свідчать, що ефективність цього методу є значно нижчою від його теоретичних можливостей. Цьому виною є де­фект в організації, у виборі контингенту, який піддається обсте­женню. Доказано, що тотальна флюорографія в усього населення без урахування віку (на рак легенів хворіють у 90% особи, старші за 50 років) чи супутніх захворювань (рак розвивається переважно на фоні хронічних запальних процесів) є економічно невигідною, а з погляду медицини — малоефективною. Тому скринінг раку леге­нів повинен базуватися на наукових даних про групи підвищеного ризику (вік, професія, шкідливі звички, генетичні фактори, наяв­ність хронічних захворювань) і проводитися на сучасному рівні із застосуванням не лише променевої діагностики, а й цитології, на­лагодження обліку осіб, що часто хворіють на запальні процеси в легенях. Обмеження контингенту обстежуваних шляхом виділен­ня з них груп підвищеного ризику на захворювання раком легені є важливим моментом правильної організації скринінгу.

У свій час наша ініціативна група (Б. Т. Білинський, Н. А. Володь­ко, І. Г. Гіпп, Г. П. Зубарєв, Т. Л. Юк, Я. В. Шпарик), організована кафедрою онкології і Львівським клінічним онкологічним диспан­сером (1988), успішно проводила автоматизований скринінг се­ред робітників великих промислових підприємств. Ми розробили принципи пошуку скритих онкологічних захворювань (у т. ч. раку легенів), які були запроваджені у практику Львівщини і виявляли­ся економічно вигіднішими від поголовних профілактичних оглядів. Причиною низької ефективності профілактичної флюорографії в діагностиці раннього раку легень можуть бути і помилки в інтерпре­тації флюорограм, що пов'язано з недостатньою кваліфікацією ліка-

рів, які займаються цією справою. Мабуть, піддано забуттю колись обов'язкову вимогу, що висновок щодо результату аналізу флюо- рограм повинен візувати рентгенолог, фтизіатр і онколог. При флю­орографії органів грудної клітки джерелом низку помилок може бути невиконання технологічних умов дослідження. Це, перш за все, виконання тільки однієї флюорограми у прямій проекції і висновок за цією єдиною рентгенограмою часто навіть поганої якості.

Існують й об'єктивні труднощі, які перешкоджають ефективній діагностиці раку легень, — це малий розмір первинної пухлини (до 1 см), брак інформації у рентгенолога про особливості пацієнта, чию флюорограму він розглядає. Відіграє роль і надмірне навантаження на рентгенолога, утомлюваність від одноманітної роботи, обмеже­ний ліміт часу, а також нерозуміння відповідальності лікаря і доле- носності для пацієнта даного рішення. Мабуть, система профілактич­них оглядів підлягає переосмисленню і реорганізації на базі сучасних даних статистики про контингент хворих, яких треба оглянути, нових нормативних актів про умови праці рентгенологів, виділення підо­зрілих випадків і повторного розгляду їх консиліарно з профільни­ми спеціалістами, а також використання модерних технологій. Зараз лунають голоси про економічну недоцільність скринінгу з викорис­танням флюорографії. З цим згодитися важко, бо за правильної ор­ганізації профоглядів можна значно підвищити їхню ефективність. У самій організації скринінгу можна виявити низку помилок: це пере­важна орієнтація на туберкульоз, а не на онкологію; відсутність по­переднього вивчення контингенту, що підлягає флюорографії. До­цільно проводити анкетування обстежуваних, вибирати з них групу підвищеного ризику, ввести у правило попереднє сортування флю- орограм на „нормальні” і „підозрілі”, з особливим прицільним ви­вченням останніх. Організаційною помилкою є тривале обстеження хворих із флюорографічною підозрою на рак легені поза онкологіч­ними установами, що може тривати до 6—12 місяців.

Помилки на амбулаторному етапі обстеження пацієнтів

Як уже було зазначено, більшість хворих, у яких згодом вста­новлено діагноз рак легенів, самостійно звертаються за медичною 232

допомогою. Причиною звертання зазвичай є ознаки хронічного респіраторного захворювання. На цьому етапі здійснюється біль­шість діагностичних помилок, тому вина — недостатній професіо­налізм лікарів і відсутність „онкологічної настороженості”. У таких випадках часто лікарі обмежуються анамнезом і фізикальним об­стеженням, не застосовуючи рентгенографії, включаючи томогра­фію, цитологічне дослідження харкотиння тощо.

За даними А. Х. Трахтенберга, у Томському НДУ онкології у хворих на рак легень при первинному звертанні помилково діа­гностували пневмонію (29,7%), туберкульоз (18,3%), інші легеневі захворювання (13,6%), грип (8,5%), нелегеневі захворювання — міозит, остеохондроз (20,3%) і лише у 9,7% при первинному звер­ненні був встановлений правильний діагноз (В. М. Чубуранова та ін., 1982).

Більшість помилок, що трапляються при діагностиці раку легенів у поліклініці, пов'язані з неправильними висновками рентгенолога, який застосував неадекватну методику обстеження або некваліфі- ковано інтерпретував отримані дані. Можна твердити, що низький рівень діагностики раку легенів у поліклініці викликаний низькою онкологічною настороженістю лікарів, недостатнім використанням основного методу діагностики — рентгенобстеження, порушенням методики проведення рентгенологічного обстеження і неправиль­ною інтерпретацією отриманих даних і, як наслідок усього вище­зазначеного, — пізнім скеруванням хворих у стаціонар.

Спостереження 53. Пацієнт К., 38 років, звернувся до лікарів з причини підвищеної температури, кашлю та болю у грудній клітці. Діагностовано лівобічну пневмонію. Отримав протизапальну те­рапію з добрим ефектом. Виписаний додому. Повторне звернення через два тижні з подібними симптомами. Вирішено, що в пацієн­та повторна пневмонія через неадекватну терапію. Повторено курс лікування. Через 1 місяць — повторне звернення. Таких звернень було п'ять. Після 5-го звертання пацієнта скеровано на бронхоско­пію. Діагностовано рак лівої легені. Після дообстеження виконана лівобічна пневмонія із значними технічними труднощами. Через

вісім місяців констатовано рецидив у куксі бронха, скеровано на опромінення. Після опромінення виникла стравохідно-бронхіальна нориця. Загинув від пневмонії єдиної легені.

Висновок. У хворого спостерігалася рецидивна пневмонія, яка повинна була насторожити лікарів щодо можливості пухлини леге­ні. Цього не сталося, і тому операція була проведена із запізненням, що негативно відбилося на прогнозі.

Діагностичні помилки раку легенів у стаціонарі

Особливо небезпечні діагностичні помилки трапляються в про­титуберкульозних стаціонарах. На жаль, таких помилок багато, і вони часті. Основною причиною таких помилок є неправильна ін­терпретація клінічних і рентгенологічних даних: тривале „пробне” лікування з приводу можливого туберкульозу.

За даними онкологічного інституту ім. П. А. Герцена, більшість хворих з раком легень спочатку були скеровані в протитуберку­льозний диспансер, де перебували доволі тривалі строки.

Г. Г. Закопайло і співавтори (1981) звертають увагу на необхід­ність критичної оцінки ролі туберкулінової проби при діагностиці раку легень. Вона може бути позитивною у більшості хворих на рак легенів. Необхідно пам'ятати про можливість співіснування раку і ту­беркульозу легень. Основними причинами діагностичних помилок у стаціонарах є переоцінка туберкулінових проб, переоцінка клініч­ного ефекту протизапального лікування, недооцінка цитологічного дослідження харкотиння, бронхоскопії і трансторакальної пункції.

Помилки в хірургічному лікуванні раку легенів

Хірургія є, мабуть, єдиним радикальним методом лікування раку легенів, але через значне поширення процесу та загальні протипокази вона можлива тільки у 15—20% хворих на рак легень. Треба пам'ятати, що мовиться лише про недрібноклітинний рак. У випадку дрібноклі­тинного раку хірургічне лікування, як правило, не показане.

Спостереження 54. Пацієнт Л., 45 років, — скарги на помір­ні болі за лопаткою зліва протягом півроку. До лікарів звернувся з

причини кашлю. Діагностовано лівобічну пневмонію. Курс проти­запальної терапії. Лікування малоефективне. Скерований до фти- зіатрів. Виконано бронхоскопію. Діагностовано недрібноклітинний рак легені з ателектазом нижньої частки. Вступив на лікування в он­кологічний центр у важкому стані з явищами інтоксикації. Виконана пульмонектомія. Післяопераційна морфологія — дрібноклітинний рак легені. Ад'ювантна хіміотерапія. Прогресування хвороби. По­мер через чотири місяці після оперативного втручання від прогре­сування хвороби.

Висновок. При біопсії під час бронхоскопії виявлено недрібно- клітинний рак легені, який є показом для оперативного лікування. При гістологічному дослідженні операційного препарату морфо­логічний діагноз змінено на „дрібноклітинний рак”, який є про­гностично менше сприятливим і підлягає інтенсивній хіміотерапії. У цьому випадку трапилася помилка в гістологічній діагностиці.

До радикальних операцій належать пульмонектомія, лоб- і білобектомія. Досить рідко проводять резекцію головного або проміжного бронхів у комбінації з лобектомією. Наявність мета­стазів у легеневих лімфовузлах є показанням для пульмонектомії. Лобектомія показана за умови низьких функціональних резервів хворого. Розширення операції в таких умовах треба вважати так­тичною помилкою. Операбельними є І і ІІ стадії процесу; ІІІ стадія захворювання належить до умовно резектабельної групи. Питання про доцільність радикальної операції вирішується індивідуально. Абсолютним протипоказом до радикальної операції є наявність віддалених метастазів, а за їх відсутності — некомпенсований стан пацієнта.

Спостереження 55. Пацієнт Б., 42 роки. Виконана нижня біло- бектомія з причини плоскоклітинного раку легені в іншій устано­ві, де і був на спостереженні. Звернувся в цю установу з причини кашлю. Діагностовано рецидив у куксі бронха. Пацієнтові сказано, що можливості вилікувати рецидив немає. Самостійно звернувся в онкоцентр. Після проведених обстежень виявлено лише місцевий

рецидив. Проведено оперативне втручання — видалено залишену верхню частку. Перебуває на обліку протягом 4-х років, без ознак продовження хвороби.

Висновок. Лікарі неонкологічної установи без достатніх основ відмовили хворому в операції з приводу рецидиву раку легені, прирікши тим самим його на смерть. На щастя, хворий самостійно звернувся в онкологічну установу, де був прооперований і вже чо­тири роки здоровим перебуває під наглядом онкологів.

Радіаційна терапія

Променева терапія є паліативним методом лікування раку ле­генів. Вона показана за локальних форм процесу і загальних про- типоказів до хірургічного втручання при ІІ і ІІІ стадіях хвороби як компонент комбінованого лікування, з паліативною метою для ліквідації або зменшення окремих симптомів хвороби. Відмова хворого від радикальної операції є відносним показом для засто­сування променевої терапії. Доопераційна променева терапія за­стосовується при регіонарних метастазах (N1) і при ІІІ стадії. У де­яких випадках у ІІ стадії пухлинний процес після опромінення стає операбельним. Післяопераційна променева терапія не поліпшує віддалених результатів хірургічного лікування раку легень. Незва­жаючи на індукцію навіть повної регресії пухлини та регіонарних метастазів, променева терапія суттєво не збільшує тривалості жит­тя паліативно лікованих хворих.

Спостереження 56. У хворого М., 61 років, виявлено в над­ключичній ділянці зліва пухлиноподібний утвір 4 х 4 см. При пальпації пухлина болюча, біль іррадіює в шию та плечовий пояс. Скерований в онкоцентр із туберкульозної лікарні з діагнозом „пухлина Пенкоста”. При обстеженні хворого патологій у легенях не виявлено. Проведено хірургічне видалення пухлини, і гісто­логічно верифіковано злоякісну невриному. Операція виявилася радикальною. Хворий під спостереженням понад три роки без рецидиву.

Висновок. Клінічні симптоми були подібними до таких при ракові Пенкоста. Детальне обстеження щодо уточнення легене­вої патології не було проведено. Хірургічна тактика виявилася правильною.

Хіміотерапія при раку легенів

Ефективність лікування хворих на рак цитостатичними препара­тами залежить від гістологічної будови пухлини.

Недрібноклітинний рак легені є резистентним до переважної більшості цитостатичних препаратів, тому спроба хіміотерапії за такої гістологічної форми розцінюється як помилка.

Дрібноклітинний рак не повинен піддаватися хірургічному лі­куванню, бо, по суті, він є зі самого початку системним захворю­ванням, яке може реагувати на цитостатичну терапію. Дрібноклі­тинний рак легені є високочутливим до цитостатичних препаратів, клінічний ефект сягає 60—70% хворих, у тому числі у 50—60% спо­стерігається повна регресія пухлини. Відмова від хіміотерапії при дрібноклітинному ракові є помилковою, як і спроба проведення хірургічного втручання.

Прогноз у хворих на рак легень є часто несприятливим, особли­во в тих випадках, коли вони не підлягають хірургічному лікуван­ню. Не менше ніж 30% хворих, які перенесли радикальну опера­цію, живуть протягом п'яти років.

Важливим елементом онкології є спостереження за пацієн­тами, які пройшли радикальне лікування. Процедура спосте­реження повинна включати рутинне рентгенологічне та брон- хоскопічне дослідження. Незастосування цих методик може призводити до запізнілого виявлення можливого рецидиву, а це, у свою чергу, зменшує шанси пацієнта отримати вчасно адекватне лікування. Особливе значення це має в пацієнтів піс­ля органозберігальних операцій, коли можливе проведення повторної операції.

9.