Лікарські помилки в онкопроктології

Рак товстої і прямої кишки

Розглядаючи можливі лікарські помилки в діагностиці і лікуван­ні пухлин товстої кишки, доцільно звернути увагу на деякі особли­вості раку ободової кишки, прямої кишки і анального каналу.

Локалізація пухлини впливає на клінічні прояви, надійність і ре­зультативність способів діагностики, нюанси призначення різних способів лікування (хірургія, променева терапія і хіміотерапія) і їхню результативність, на прогноз захворювання.

Обговорюючи поведінку лікарів, до яких звертаються онко- проктологічні пацієнти на різних рівнях надання медичної допо­моги, необхідно звернути увагу на ймовірну частоту таких перших контактів під час долікарських оглядах (ФАП), прийомах у сімей­них чи дільничних лікарів, оглядах загальних хірургів, проктологів, онкологів. Онкопроктологічні захворювання належать до розпов­сюджених і таких, частота яких постійно зростає в більшості країн, у т. ч. і в Україні. Колоректальний рак зараз займає 4-те місце у структурі онкологічної захворюваності у світі. Більше ніж 60% усіх випадків колоректального раку припадає на рак дистальних відді­

лів товстої кишки. Щорічно у світі реєструють понад 600 тисяч но­вих випадків раку товстої кишки.

Україна, поряд із такими країнами, як США, Канада, Велико­британія, країни Північної та Центральної Європи, належить до регіонів із високою захворюваністю на колоректальні пухлини. Це означає, що серед пацієнтів, які звертаються за медичною допомо­гою в медичні установи первинної ланки, є значна кількість хворих із цією патологією. Якщо до хірурга на амбулаторному прийомі в поліклініці протягом місяців не звернувся жоден пацієнт із коло- ректальним раком, це означає, що він просто не розпізнав їх і вони звернуться до наступної медичної інстанції, але вже в більше за­авансованій стадії.

Для того, щоб пильність лікаря стосовно колоректального раку була на належному рівні, треба пам'ятати про етіологічні фактори і чинники, що сприяють виникненню згаданої патології.

Що стосується особливості дієти, то велике значення має висо­кий вміст у раціоні м'яса і тваринного жиру, недостаток вітамінів А, С, Е, а також обмежене споживання продуктів, що містять рос­линну клітковину.

З генетичних захворювань слід пам'ятати про дифузний сімей­ний поліпоз, синдром Гарднера — Тернера, синдром Пейтца — Єгерса, хворобу Тюрка, синдром Кронхейда — Канада. Із супутніх захворювань — про аденому ободової кишки, тривалий виразко­вий коліт, хворобу Крона, рак або аденому товстої кишки в анам­незі (метахронні пухлини), сімейний поліпоз і множинні поліпи, вілльозні пухлини, рак жіночих статевих органів чи грудної залози в анамнезі і випадки сімейного раку (Лінч — І і Лінч — ІІ).

Перелік названих хвороб і синдромів має велике значення у виникненні і своєчасній діагностиці раку товстої кишки. Лікарі, які недостатньо ознайомлені з можливою супутньою патологією, ри­зикують не звернути увагу на хворих, які звертаються до них за первинною допомогою, і тим самим допуститися діагностичної по­милки. Тому аналізові скарг хворих і детальному зборові анамнезу

слід надавати серйозного значення.

Клініка колоректального раку і, зокрема, раку ободової кишки значною мірою залежить від локалізації первинної пухлини.

Клінічні форми раку товстої кишки відрізняються у правій і лі­вій половинах кишки. Для правої половини ободової кишки (сліпої кишки, висхідної ободової і печінкового кута, частково і поперечно-ободової кишки) характерні токсико-анемічна, псев- дозапальна і пухлиноподібна форми раку. Для лівої половини (частина поперечно-ободової кишки, низхідна кишка, сигмопо­дібна кишка) характерні обтураційна і ентероколітична форми пухлини. Особливості клініки, пов'язаної з локалізацією пухлини в товстій кишці, зумовлюють і концентрацію відповідних пацієнтів у різних медичних установах: коли хворі з пухлинами правої поло­вини товстої кишки помилково вступають у гастро-ентерологічні, інфекційні, терапевтичні, гематологічні стаціонари, то хворі з пух­линами лівої половини товстої кишки стають потенційними паці­єнтами швидкої допомоги і шпиталізуються в ургентні хірургічні стаціонари з кишковою непрохідністю.

Як і рак інших локалізацій, на початкових стадіях колоректаль- ний рак протікає безсимптомно. Найбільш раннім симптомом бу­ває наявність кров'янистих виділень із калом або позитивних реак­цій на скриту кров у калі. Тому великого значення треба надавати пропаганді і розповсюдженню гемокульттестів серед відповідних контингентів населення. У країнах Заходу це питання розв'язане. У нас воно зіштовхується з труднощами економічного і організацій­ного характеру.

У свій час з ініціативи працівників кафедри онкології і Львів­ського клінічного онкодиспансеру (тепер ЛОРЛДЦ) була проведе­на велика акція з позитивним результатом щодо ранньої діагнос­тики раку серед робітників великих підприємств Львова.

Серед локалізацій раку, які шукали з допомогою суцільного анкетування колективу, комп'ютерному опрацюванню результа­тів опитування та індивідуального плану подальшого обстеження включено і колоректальний рак, як локалізацію, яка розповсюдже­на в нашому регіоні. У статті А. Чиссова і Т. Панкової подаються

дуже песимістичні дані щодо ефективності діагностики колорек­тального раку. Названі автори вказують, що, за російськими да­ними, 60—90% хворих із раком товстої кишки вступають у ліку­вальні заклади з первинно неправильно встановленим діагнозом.

У 70—80% пухлину діагностують на пізніх стадіях, а 18—38% із них

— у момент виявлення констатується IV стадія.

Очевидно, що в Україні ситуація принципово не відрізняється. Для виправлення такого походження слід притримуватися прави­ла послідовності діагностичних дій при обстеженні хворого з під­озрою на можливість колоректального раку. Така послідовність узаконена у вигляді алгоритму, який включає анамнез захворю­вання і огляд. Звертаємо увагу на больовий синдром і виділення з калом крові, слизу, гною; проноси, закрепи, болі при акті дефе­кації, тенезми; зміни форми калу — „овечий”, стрічкоподібний, тоненький; підвищення температури, слабкість; проведення до­даткових досліджень: рентгенографія органів грудної і черевної порожнини, іригоскопія, колоноскопія з біопсією, УЗД органів черевної порожнини, загальноклінічні лабораторні дослідження, визначення СА — 19.

Як звичайно, ми розглядаємо помилки в діагностиці, які трапля­ються під час профілактичних оглядів, при первинному звертанні хворих за медичною допомогою, в умовах загальнохірургічного чи проктологічного стаціонару і в спеціалізованих онкопроктологічних відділах. Зрозуміло, що помилки, пов'язані з місцем їх здійснення, різні за характером і за наслідками для хворого.

Ми переживаємо період, коли загальна медична диспансериза­ція населення з її обов'язковим онкологічним компонентом пере­буває у стані занепаду. Це і є однією з принципових організаційних причин пізньої діагностики колоректального раку. Як відсутність диспансеризації, так і погана організація її проведення, а також індивідуальна відмова від участі в таких заходах — ось основні де­фекти організаційної сторони досліджуваної проблеми.

Єдиний дійовий метод ранньої діагностики колоректального раку — продуманий скринінг з метою формування груп підвище­ного ризику. До них належать особи з генетичною схильністю до

колоректального раку, хворі з поліпозом, виразковим колітом, а також ті, хто переніс інші онкологічні захворювання, особливо ло­калізовані у травному тракті.

При профілактичних і амбулаторних оглядах обов'язково ви­користовувати гемокульттести. Такий тест на скриту кров у калі, особливо в чоловіків після 40 років, повинен виконуватися з по­стійною періодичністю. У зарубіжних країнах Заходу нагромадже­но великий позитивний досвід у цьому питанню, і він доволі просто вирішується організацією доступних тест-систем, які можуть хворі самостійно проводити при щоденній дефекації. Невикористання вищезгаданих методів — перша серйозна медична помилка, що позбавляє хворого можливості своєчасно звернутися за допомо­гою. Немало діагностичних помилок трапляється й у хворих із пев­ними клінічними проявами.

Треба пам'ятати, що в ранніх стадіях колоректального раку від­сутні патогномонічні симптоми, а інші прояви, які турбують хво­рого, можуть бути спільними з низкою непухлинних захворювань (геморою, коліту), які поліклінічний лікар діагностує щоденно і „звикає” до них, не надаючи їм серйозного значення.

Особливості перебігу колоректального раку, навіть із наявністю симтомів, сприяє пізньому звертанню хворих за допомогою. Ко- лоректальний рак розвивається дуже повільно (часом протягом років), симптоми його наростають поступово і можуть бути інтер- мітуючими. Хворий „звикає” до дискомфорту, що появився в його житті, пристосовується до симптомів, які періодично появляються і можуть зникати, не трактує їх трагічно і навіть гемороїдальним крововиділенням знаходить своє „пояснення”, відкладаючи ві­зит до лікаря з різних мотивацій, у тому числі нераціональної „сором'язливості”. У результаті від появи перших симптомів до

встановлення клінічного діагнозу проходить тривалий час, за який хвороба встигає прогресувати.

Причинами лікарських помилок на етапі поліклінічного прийому може бути низька кваліфікація в галузі онкології лікарів загальної практики, а також відсутність онкологічної настороженості в них. З цієї причини в майже половини випадків діагноз установлюють через кілька місяців після первинного звертання хворого до ліка­рів, а в разі раку ободової кишки в майже 60% хворих у момент вступу їх до стаціонару діагноз ще не встановлений. У більшості випадків при їх аналізі виявляється, що запізніла діагностика коло­ректального раку відбувається з вини лікаря, а інший хворий, який звернувся за допомогою до загального лікаря, не отримує спеціа­лізованої допомоги протягом багатьох місяців.

У цьому можна винити і медичні підручники, де залюбки опи­сують клінічну картину запущеного раку, а не звертають уваги на дрібні перші симптоми.

Якщо першим фахівцем, до якого звернувся хворий із колорек- тальним раком і симптомами кишкової кровотечі, є терапевт, його скеровують в інфекційне відділення з діагнозом „дизентерія” або лікують у хірурга з приводу „геморою”.

При локалізації пухлини у правій половині кишки ранні симп­томи або відсутні, або такі незначні, що не привертають уваги па­цієнта і лікаря. І тільки виражена анемія чи кишкова непрохідність примушують лікарів серйозно зайнятися пацієнтом. Перші незначні функціональні симптоми повинні насторожити лікаря інакше, він ризикує піти по хибному шляху і допустити лікарську помилку.

Однією з важливих причин пізньої діагностики є неповне об­стеження хворого. З цієї причини у близько третини хворих діагноз своєчасно не ставлять. Пам'ятаймо, що при дистальному ракові пря­мої кишки „діагноз — на кінчику пальця”, як вчили старі клініцисти. Детально зібраний анамнез і пальцеве ректальне дослідження до­ступні кожному лікареві в будь-яких умовах. Рак прямої кишки та­ким способом можна виявити не менш як у 60% випадків.

Спостереження 45. Хворий З., 64 роки, звернувся до онколога з приводу наявності крові в калі, зміни форми калу, несправжні по­зиви на дефекацію, періодичні проноси. Недавно переніс операцію з приводу аденоми простати. При огляді виявлено пухлину в прямій кишці на висоті 5 см (вільно досягається пальцем). Пухлина фіксова­на у зв'язку з недавно проведеною операцією аденоми передміхуро­вої залози (три місяці тому у кваліфікованому урологічному закладі). Виникає питання: як могли урологи, оперуючи аденому простати, „не замітити” раку прямої кишки на висоті 5 см від ануса?

У той же час ректальне дослідження хворим зі скаргами на анальний дискомфорт проводять у поліклініці тільки в 1/3 пацієн­тів. Ще рідше проводиться ректороманоскопія, не говорячи вже про фіброколоноскопію. Не втрачає свого значення правильно проведена іригоскопія, яка може дати цікаву додаткову інформа­цію про локалізацію і розмір пухлини, особливо, коли провести фіброколоноскопію не вдається. Помилковою є думка про діагнос­тичну цінність перорального заповнення товстої кишки. Такий ме­тод рентгенодіагностики є неінформативний, а висновки, зроблені на його основі, — помилкові.

Джерелом помилки може бути і хибна концентрація уваги лікаря на одній явній пухлині кишки. Треба пам'ятати, що для раку товстої кишки є характерною множинність пораження. Частина синхрон­них полінеоплазій може бути виявлена до операції, частина під час лапоротомії. Відповідно до цих знахідок має плануватися і хірур­гічна тактика. Післяопераційний моніторинг пацієнтів із пухлинами товстої кишки направлений на виявлення метахронних пухлин, які виникають уже після видалення первинних. Така особливість раку товстої кишки пояснюється частим його виникненням на ґрунті ма- лігнізації поліпів, які, як відомо, часто бувають множинні.

Під час лапоротомії хірург зобов'язаний ретельно провести ре­візію органів черевної порожнини з метою точного встановлення стадіїї процесу. Не допустимо відмовити хворому в проведенні ра­дикальної операції, хибно оцінивши пухлину як „нерезектабель- ну”. Протилежна діагностична помилка — заниження стадії за­хворювання, що може мати наслідком виконання нерадикальної

операції, а ще пов'язано з високим післяопераційним ризиком, а також швидкою появою в ранні терміни рецидиву пухлини в мало­му тазі або появою віддалених метастазів. Обережно треба стави­тися до формування протипоказів до радикальної операції. Тільки глибоке порушення життєво важливих органів і систем, недостат­ність кровообігу ІІІ ступеня, інфаркт міокарду, легенева і нирково- печінкова недостатність можуть вважатися серйозними протипо- казами до проведення радикальної операції. Наявність злоякісної пухлини товстої кишки без явних віддалених метастазів є абсолют­ним життєво важливим показом до хірургічного лікування.

Тільки вік хворих не може бути причиною відмови від опера­тивного лікування

У нашій практиці є спостереження (46) оперативного лікування раку товстої кишки з 2-ма синхронними і 4-ма метахронними пух­линами. Пацієнтові проведено шість операцій, і він жив понад сім років, помер у віці 85 років від серцево-судинного захворювання. На момент першої операції хворому було 79 рокі, у дуже високо­кваліфікованій клініці йому було відмовлено в операції.

Таким чином при виборі операції ми повинні керуватися в основ­ному онкологічними міркуваннями, хірург одночасно не повинен забувати про загальний стан хворого, ускладнення основного про­цесу, супутніх захворюваннях, надмірну вагу тіла, шкідливі звички, медикаментозне лікування, яке з різних причин отримує пацієнт.

Хірург повинен обирати тип операції, базуючись на хірургічних і онкологічних показах до її виконання.

Спостереження 47. Хвора, 51 рік, тривалий час страждала від нерегулярного стільця: проноси чергувались із запорами, відсутнє відчуття „повного опорожнення”. Приблизно через 1,5—2 роки іс­нування таких симптомів, які періодично зникали і стан нормалізу­вався, у калі появилася кров. Був поставлений діагноз „дизентерія”, і хвору госпіталізували в інфекційну лікарню. Зроблено посіви калу (результат не відомий), проведено ректороманоскопію і назначе­но лікування, яке виявилося ефективним. Через два тижні хвору в доброму стані виписали додому. А через місяць із симптомами кишкової непрохідності доставлено в лікарню швидкої допомоги.

Діагностовано неоперабельний рак висхідного відділу товстої киш­ки і накладено обхідний ілео-трансверзоанастомоз. Дальше хвора отримувала паліативну хіміотерапію в онкологічному диспансері. Стан хворої поліпшився, і через шість місяців після початку хіміоте­рапії виникли сумніви щодо правильності діагнозу, встановленого в ургентному хірургічному відділі. При детальному обстеженні (Rg- скопія, УЗД, фіброколоноскопію виконати було неможливо через післяопераційні деформації кишки) було встановлено діагноз — рак висхідного відділу товстої кишки, ІІІ стадія. Проведено повторну ла­паротомію, під час якої метастазів в органах черевної порожнини не виявлено і вдалося провести правобічну геміколонектомію. Після­операційний діагноз — р Т3 N0 M0 G2, аденокарцинома.

Висновок. У даному випадку наявні дві серйозні медичні по­милки:

1) терапевти неправильно оцінили стан хворої і не провели пов­ністю належного обстеження, у результаті чого встановлено помил­ковий діагноз «дизентерія»;

2) в ургентному хірургічному відділі хірурги неправильно оціни­ли можливість радикальної операції й обмежилися симптоматич­ною ілео-трансверзостомією.

Тільки повільний розвиток пухлинного процесу зробив можли­вим виправити помилки лікарів і провести радикальне лікування.

Питання застосування сфінктерозберігальних операцій повин­но вирішуватися індивідуально виходячи з інтересів комфортного життя (збереження анального сфінктера) і віддалених результатів лікування (забезпечення радикалізму).

Операції на дистальному відділі прямої кишки повинні виконувати виключно у спеціалізованих онкопроктологічних стаціонарах, де лікарі володіють методами сфінктерозберігальних операцій, а також можуть правильно оцінити ступінь розповсюдження раку на регіонарні лімфа­тичні вузли і провести лімфаденектомію в оптимальному обсязі.

Спостереження 48. Стосується відомого і досвідченого ліка­ря, який був переконаний, що в нього виразковий коліт, з приводу чого лікувався не тільки у Львові, а й у відомих клініках Москви і

Санкт-Петербурга. Лікування проводилося близько двох років з пе­ремінним успіхом. У світлих проміжках лікар продовжував працю­вати терапевтом в одній з міських лікарень. Помер доволі раптово з причини кишкової кровотечі. На секції — рак сліпої кишки з вели­чезною виразкою, у центрі якої — артерія діаметром близько 2 мм. Коментарі, мабуть, зайві.

Що стосується ад'ювантного лікування, то слід зважати на те, що раки дистального відділу товстої кишки більше чутливі до промене­

вої терапії, а правої половини і ободової кишки — до цитостатичної терапії. Сучасна хіміотерапія включає комбінацію 5-фторурацилу, ле- вомізолу, лейковорину, інтерферону або метатрексату. Така комбіно­вана хіміотерапія дозволяє досягти регресій пухлини у 25—40%.

Спостереження 49. Пацієнтка М., 62 роки, звернулась на об­стеження в поліклініку зі скаргами на біль у правій половині живота, періодичний пронос, з приводу чого було виконано рутинні аналі­зи та УЗД. На УЗД не було виявлено жодної патології, крім запов­неного конкрементами жовчного міхура. Пацієнтку оглянув хірург. Її скерували в хірургічний стаціонар, де виконано лапароскопічну холецистектомію. Після операції біль і пронос не зникли. Пацієнт­ка звернулась через три місяці у приватний медичний центр на комп'ютерну томографію, яка виявила потовщення стінки висхід­ного відділу товстої кишки. При подальшій ФКС було діагностовано рак висхідного відділу товстої кишки, і пацієнтка згодом перенесла операцію геміколонектомію з приводу раку ІІІ стадії та отримала хі­міотерапію.

Висновок. Такої помилки можна було уникнути двічі: пацієнт­ку можна було скерувати на скринінгову ФКС на момент першого звернення у зв'язку з віком (понад 50 років); детальна інтраопера- ційна ревізія дала б змогу встановити діагноз.

Спостереження 50. Хворий Н., 34 роки, став відмічати рідкий стілець і незначні домішки крові в калі. Через три місяці звернувся до терапевта районної лікарні, який без детального обстеження по­

ставив діагноз „гастрит” і рекомендував амбулаторне лікування — дієто- і фітотерапію. Ще через три місяці кровотечі з прямої кишки посилилися, хворий звернувся до хірурга, був поставлений діагноз „геморой”. З приводу чого хворого прооперували. Кровотеча не припинилася, кишкова симптоматика наростала (несправжні по­зиви на дефекацію, рідкий стілець). Через рік після перших симп­томів хворий (знову з власної ініціативи) звернувся до онколога. Виявлено рак на висоті 5 см від сфінктеру, пухлина циркулярно розташована з великою виразкою в центрі. Проведено екстирпацію прямої кишки (за Кенью — Майлсом). Післяопераційний діагноз — аденокарцинома прямої кишки Т4 N1 M0 G2. У післяопераційному періоді отримав теле-, гамма-терапію. Клінічне видужання.

Висновок. Мають місце кілька грубих помилок:

1) без обстеження терапевт ставить немотивований діагноз „га­стрит” і назначає неадекватне лікування;

2) хірург без належного обстеження проводить непотрібну опе­рацію — видалення гемороїдальних вузлів.

На щастя для хворого, протягом цих некваліфікованих процедур пухлина не перейшла в інкурабельний стан, і онкологи змогли про­вести радикальну операцію.

Спостереження 51. Стосується також відомого лікаря- онкопроктолога, який не мав жодних симптомів і в якого серед повного здоров'я виникла кишкова непрохідність. Був госпіталізо­ваний в ургентну лікарню, де під час лапаротомії встановлено рак печінкового кута товстої кишки і виконано правобічну геміколонек- томію. Після цього лікар жив ще п'ять років, працював, вийшов на пенсію і помер від метастазів у печінку.

Висновок. Безсимптомний перебіг раку товстої кишки, який не був доступний самоаналізу навіть досвідченого хірурга.

Спостереження 52. Демонструє помилку автора при визначен­ні висоти ураження прямої кишки, що мала значення для вибору методу операції.

Хворий Ц., 40 років. Вступив у хірургічне відділення обласної клінічної лікарні з діагнозом рак прямої кишки ІІ ст. з частинним сте- нозуванням. При проведенні обстеження автор цих рядків, у той час молодий хірург, провів ректороманоскопію, виявив, що пухли­на (по ректоскопу) є на рівні 10 см і пройти дальше ректоскопом не можливо через стеноз. Після відповідної підготовки хворого взяли на операцію з метою проведення передньої резекції прямої кишки, що дозволяла локалізація пухлини. Оперував шеф. Після лапарото­мії хірурги пухлини в животі не виявили. Кличуть молодого колегу, що обстежував хворого для пояснення. Останній на операційному столі проводить пальцеве ректальне дослідження і виявляє пухли­ну відразу за анусом. План операції змінюється. Передня резекція не можлива, треба проводити екстирпацію прямої кишки. Помилка полягала в тому, що не було проведено пальцевого дослідження, а при дослідженні ректороманоскопом за наявності стенозу апарат відтиснув пухлину вверх на 10 см. Від того часу минуло більше ніж 50 років, але цього випадку я ніколи не забуду.

Висновки

1. Частота колоректального раку в нашій країні зумовлює по­стійне звертання онкопроктологічних хворих до поліклінік загаль­ного профілю.

2. Першими медиками, до яких звертаються хворі із симптома­ми колоректального раку, є терапевти, інфекціоністи, хірурги.

3. Хворі з раком правої половини ободової кишки найчастіше потрапляють у хірургічні стаціонари як ургентні хворі з кишковою непрохідністю.

4. У більшості випадків рак товстої кишки тривалий час протікає безсимптомно або з неспецифічною симптоматикою.

5. Причиною переважної більшості діагностичних помилок є недостатня кваліфікація лікарів загальної лікувальної мережі в пи­таннях онкології і низька онкологічна настороженість.

6. Найпростішим і дуже важливим методом діагностики раку прямої кишки є ректальне пальцеве дослідження.

7. Планування лікування колоректального раку повинно прохо­дити з участю онколога, а здійснення оперативного лікування — у спеціалізованому онкопроктологічному закладі.

8.