Помилки в діагностиці і лікуванні пухлин стравоходу[‡‡‡]

Рак стравоходу належить до тих пухлин, які найчастіше діа­гностуються в інкурабельному стані. Навіть ті хворі, яким вда­лося провести операцію, мають низьке, 5-річне виживання (не більше ніж 20%).

Про розповсюдженість пухлин на сусідні органи грудної кліт­ки свідчать біль у грудях, задишка, тахікардія після їжі, дисфонія, приступи кашлю. Розвиток пухлини стравоходу супроводжується загальною слабістю, адинамією, збайдужінням до всього, схуд­ненням і зневодненням.

Основне завдання першого лікаря, з яким зустрівся хворий, — запідозрити рак стравоходу і скерувати на раціональний шлях до­слідження — рентгенконтрасне дослідження стравоходу, фіброезо- фагоскопію й інше. Ці дослідження можуть бути проведені вже на наступному (спеціалізованому) етапі, на якому повинен бути вери- фікований (морфологічно!) діагноз, і встановлена стадія процесу.

На всіх цих етапах, на жаль, трапляються часті і доволі типові лі­карські помилки. Про помилки у визначенні стадії раку стравохо­ду свідчить розходження між зареєстрованою стадійністю процесу і рівнем смертності до року серед узятих на облік пацієнтів. Треба врахувати, що суб'єктивне відчуття хворого щодо рівня і ступеня ураження (непроходження їжі) не відповідають об'єктивній ситуації згідно з даними езофагоскопії і рентгенологічного дослідження.

Спостереження 27. М. Н., молода жінка 32 років, звернулася в ургентну хірургічну клініку з „відчуттям стороннього тіла за груди­ною”. Декілька годин тому заковтнула гостру кісточку з куска шаш- лика. Звернулася до ЛОР-спеціаліста. Була проведена езофагоско­пія. Ендоскопіст бачив у середній третині стравоходу кісточку, що стирчала із стінки стравоходу. При спробі захопити її вона „зникла”. Ендоскопіст вирішив, що чужорідне тіло прослідувало природним

шляхом до шлунка і, враховуючи недавню травму стравоходу, при­пинив дослідження. Під час загального огляду хворої жодних загроз­ливих симптомів не було відмічено і, враховуючи пізній час (близько 23.00), хвору госпіталізували в це ж ЛОР-відділення, де раніше про­водили обстеження, з метою пізніше, у плановому порядку, переві­рити стан стравоходу.

Висновок. У хворої була безсимптомна карцинома стравоходу, через кратер якої чужорідне тіло під час езофагоскопії перфоровано аорту. Кровотеча, яка мала фатальний вислід, виникла через кілька годин після езофагоскопії.

Ураховуючи рідкісність захворювання і особливість (вік) по­тенційних пацієнтів, тотальний скринінг популяції на предмет виявлення раку стравоходу не раціональний і економічно не ви­правданий. Більш виправдано проводити його у групі підвищено­го ризику, але ще немає одностайності серед організаторів онко­логічної служби щодо критеріїв відбору осіб до такої групи. Ма­буть, не викликає заперечень включення до групи підвищеного ризику старших осіб із хронічними захворюваннями стравоходу, зокрема езофагітів із різним ступенем деструкції тканин (мембра­нозного, ерозивно-виразкового, стенозуючого). До цієї групи на­лежать і особи з езофагально-медіастинальними грижами, хворі зі шлунково-стравохідним рефлексом, а також ті, що перенесли хімічні опіки стравоходу. Шкідливі звички також детермінують від­несення пацієнтів до груп підвищеного ризику: зловживання алко­голем, звичка вживати гарячу їжу. Сюди потрібно віднести хворих із рядом визнаних передраковими захворювань: стравохід Беретта

(аденоматозна метаплазія слизової дистального відділу стравохо­ду), синдром Пламмера — Вінсона (залізодефіцитна анемія, дис­фагія, атрофічний гастрит), фокальна кератодерма (хейлозис) — генетично зумовлене захворювання у вигляді гіперкератозу до­лонь і стоп, що супроводжується папіломами стравоходу.

Спостереження 28. Хвора С., 63 роки, оперована у ЛДОРЛДЦ два роки тому з приводу раку грудної залози pTIpNOMO. Через рік появилася підозра на метастатичне ураження середостіння — від­чуття „комка їжі” за грудиною, виявлено збільшені на КТГ лімфа­тичні вузли. Отримала додатково телегаматерапію на середостін­ня. Ефект добрий, лімфатичні вузли не визначаються. Через два місяці хвора почала відчувати затримку їжі на рівні середини гру­дини. Проведено езофагофіброскопію, виявлено помірну гіпере­мію стравоходу і цю патологію трактовано як променевий езофагіт. Консервативне лікування ефекту не давало, явища „непрохіднос­ті” наростали. Лікувалася в гастроентерологічній клініці. Виявле­но непрохідність травного тракту на рівні пілоруса. Переведена в абдомінальний відділ ЛДОРЛДЦ, установлено циркулярний сте­ноз вихідного відділу шлунка. Під час лапаротомії підтверджено післявиразковий рубцевий стеноз воротаря. Проведено операцію гастро-ентеростомії. Усі явища „непрохідність стравоходу” зникли. Хвора під спостереженням онкологів з приводу раку грудної залози (клінічна група ІІІ).

Висновок. У хворої хибне суб'єктивне відчуття „непрохідності” на рівні середини стравоходу, коли в дійсності непрохідність була на рівні пілоруса. Виразкова хвороба ніколи клінічно себе не прояв­ляла. З анамнезу відомо, що 12 років тому хвору оперовано з при­воду „хронічного холециститу”. Можливо, за цим ховалася вираз­кова хвороба шлунка. Суб'єктивні відчуття дискомфорту в середній ділянці стравоходу не мали жодного об'єктивного підтвердження і зникли після відновлення прохідності шлунка.

Значна кількість хворих, які вступають на лікування в онколо­гічні установи з приводу раку стравоходу, протягом різного часу лікувалися з приводу інших захворювань, що мають подібну симп­

томатику: ішемічної хвороби серця, стенокардії, остеохондрозу, хронічних захворювань легенів. Справа ускладнюється тим, що в більшості осіб, старших за 50 років, існують об'єктивні зміни на ЕКГ чи рентгенологічні зміни хребців, характерні для остеохондрозу.

Спостереження 29. Хворий К., чоловік 72 років, вступив на об­стеження з підозрою на рак стравоходу. Скарги на утруднення ков­тання, регургітацію, схуднення протягом останніх місяців. Під спо­стереження місцевого онкологічного диспансеру перебував про­тягом п'яти років з діагнозом „стравохід Беретта”, періодично про­водили фібро-езофаго-гастроскопію з гістологічним дослідженням слизової стравоходу і кардії, виявляли аденоматозну метаплазію дистального відділу стравоходу. При обстеженні в онкологічному центрі виявлено рак дистального відділу стравоходу з проростан­ням у печінку і множинним ураженням заочеревинних лімфатичних вузлів. Проведено паліативну променеву терапію без особливого ефекту, у зв'язку з непрохідністю стравоходу, що наростала, накла­дено гастростому. Хворого виписали для симптоматичного лікуван­ня за місцем проживання. Однак через два місяці він помер.

Висновок. Випадок тривалого спостереження хвороби Беретта, під час якого був пропущений момент малігнізації. Не були застосо­вані додаткові методи обстеження для виявлення дійсного розпов­сюдження раку (КТГ, УЗД). Хворий був скерований в онкоцентр з явним запізненням.

Отже, неуважний збір анамнезу і недооцінка скарг хворого при першому зверненні хворого до лікаря будь-якого фаху можуть ста­ти джерелом хибного спрямування думки лікаря і повести за со­бою лікарську діагностичну помилку, для корекції якої потрібно затратити час, що буде згаяний для адекватного лікування. Треба врахувати, що в ряді випадків рак стравоходу на початкових ста­діях не викликатиме вищезгаданих симптомів і протікати майже безсимптомно.

Однією з характерних помилок в обстеженні хворих зі скарга­ми на дисфагію є проведення тільки рентгеноскопії стравоходу без ендоскопії з наступною біопсією підозрілих ділянок слизової. У поліклінічних умовах неможливо повністю провести перший етап обстеження, скерований на виявлення регіонарних і відда­лених метастазів. Урахування тільки даних рентгенологічного чи ендоскопічного обстеження без детального фізичного обстеження (пальпація лімфатичних вузлів, пальпація живота, аускультація і перкусія грудної клітки) можуть привести до помилкового діагнозу і неправильних дій щодо скерування хворого до спеціалізованого закладу.

Спостереження 30. Пацієнт К., 61 рік, звернувся до лікарів з приводу слиновиділення та кашлю. Оскільки пацієнт — курець, при­значено рентгенографію легень, на якій виявлено підозрілий фокус у правій легені (до речі, в анамнезі була травма грудної клітки), і з підозрою на рак легені скерований у консультативну поліклініку онкоцентру. На те, що пацієнт значно схуд та відмічає явища дис­фагії, лікар не звернув увагу. На консультаційному прийомі виявле­но характерні скарги, але було доволі важко переконати пацієнта у необхідності езофагогастроскопії, оскільки від початку пацієнт був налаштований на обстеження легень. При гастроскопії виявлено стенозуючий рак середньої третини стравоходу.

Висновок. Наведене спостереження чітко вказує на необхідність виконання плану обстеження в повному обсязі.

Уже в поліклініці можна виявити метастази в регіонарні лімфа­тичні вузли і верифікувати їх морфологічно, можна пропальпувати метастаз у печінку і для уточнення призначити УЗД, можна виявити плеврит або асцит. Усі ці „знахідки” свідчать про розповсюдженість процесу і про інкурабельність раку. Госпіталізація хворого в таких випадках у спеціалізований онкологічний стаціонар буде помил­ковою, бо викличе стрес у пацієнта, але нічого не змінить у питан­ні про його терапію. Таким чином, уже на догоспітальному етапі можливо вирішити два кардинальні питання — про наявність раку стравоходу і про його дисемінацію.

Як було сказано, рак стравоходу є нечастим захворюванням в Україні, але кожному лікареві при зустрічі з пацієнтом, що скар­житься на дисфагію, слід пам'ятати, що серед усіх захворювань стравоходу 8о% займає саме рак.

Обстеження хворого в умовах стаціонару має дещо інше за­вдання — стадіювання процесу і визначення тактики лікування. Важливим є питання про розповсюдженість раку стравоходу на лімфатичний апарат нижче від діафрагми — паракардіальну зону, малий і великий сальники, шлунково-підшлункову зв'язку, по ходу шлункових судин. Більше ніж у 4о% випадків при здавалось би операбельному раку стравоходу в черевній порожнині знахо­дять метастази. Тому абдомінальний етап обстеження (УЗД, ла- пароскопія, лапаротомія) є обов'язковим перед плануванням ра­дикального (хірургічного чи променевого) лікування. Недооцінка абдомінального етапу обстеження хворого — груба помилка, що може повести за собою неадекватні дії щодо пухлини стравоходу IV стадії і тим нанести безнадійному хворому додаткову шкоду. Для уточнення діагнозу необхідне ще й обстеження стану легенів, печінки, скелета. Завжди треба пам'ятати про чутливість і специ­фічність застосовуваних методів діагностики, тому що їх пере­оцінка може призвести як до хибнопозитивних, так і хибнонега- тивних результатів.

Спостереження 31. Пацієнтка О., 45 років, після перенесеного інсульту із залишковими явищами вступила у терапевтичне відді­лення у стані значного виснаження, було проведено ендоскопічне дослідження і візуально встановлено рак стравоходу, але в біопсій- ному зразку пухлини не виявлено. Протягом двох тижнів проводи­лось лікування, яке було неефективне, скерована в консультативну поліклініку онкологічного центру, де встановлено рак стравоходу із стенозом 4-го ступеня, скерована на стентування пухлини.

Висновок. Спостереження говорить про величезне значення клінічної картини. Якщо остання не відповідає результатам морфо­логічного обстеження, потрібна повторна біопсія або перегляд гіс­тологічного препарату.

Чимало методів, які мали ще недавно велике значення при ви­значенні операбельності раку стравоходу (пневмоезофаготомо- графія і т. п.), відходять, поступаючись більш інформативним і менш інвазивним методам (КТГ, МРТ).

Оцінюючи загальний стан хворого під кутом можливості складної торакальної операції, слід заперечити абсолютне зна­чення віку хворого. Зараз більшість клінік оперує таких хворих у будь-якому віці, керуючись для визначення протипоказів тіль­ки об'єктивними даними. У той же час слід застерегти від недо­оцінки значення низьких функціональних даних і декомпенсації окремих функцій організму, що може становити смертельну не­безпеку для важкого хворого. Як і при інших локалізаціях раку, рішення про план лікування слід приймати консиліярно за участі торакального онкохірурга, променевого терапевта і хіміотерапев- та. При прийнятті такого консиліярного рішення важливо врахо­вувати думку морфолога. І все ж, незважаючи на виконання цих вимог, при плануванні тактики лікування при ракові стравоходу можливі лікарські помилки. Обсяг можливої операції вирішуєть­ся інтраопераційно після торакотомії з детальною ревізією орга­нів грудної клітки і середостіння та проведення морфологічного дослідження патологічного субстрату.

Спостереження 32. Пацієнка Н., 75 років, візуально діагностова­но рак кардіального відділу шлунка з переходом на нижню третину стравоходу із стенозом 2-го ступеня, морфологічної верифікації не отримано, гастроентеролог призначив протизапальну терапію, паці­єнтка розпочала лікування. Проте за наполяганням родичів зверну­лася до онколога. При повторному ендоскопічному обстеженні під­тверджено злоякісну пухлину. Пацієнтку прооперували.

Висновок. За наявності підозри на рак стравоходу — клінічної, ендоскопічної або морфологічної, недопустимо „насліпо” призна­чати симптоматичне лікування. Необхідно уточнити діагноз, у тому числі скористатися консультацією більш досвідчених колег.

При раку стравоходу застосовують хірургічне і променеве лі­кування. Хіміотерапія при цій локалізації є недостатньо ефектив­ною, хоч наукові пошуки в цьому напрямі доволі активні. Вибір методу лікування залежить від локалізації процесу, стадії і біо­логічних особливостей пухлини хворого. При локалізації пухли­ни в шийному відділі основним методом лікування є променева терапія, операції в цій ділянці є дуже травматичними і викону­ються рідко. Якщо рак грудного відділу розташований вище від дуги аорти, то променева терапія є також методом вибору. Якщо пухлина розташована на рівні дуги аорти або нижче, то застосо­вують комбіноване лікування — ад'ювантну променеву терапію й операцію. Сам вибір типу операції (черезплевральна резекція стравоходу з внутрішньоплевральною пластикою за Льюїсом, чи операція типу Гарлока, або Добромислова—Торека, що зараз рід­ко застосовується) також тісно пов'язаний із топографічною лока­лізацією пухлини. Сказане визначає важливість вирішення рівня ураження стравоходу для вибору адекватного методу лікування, помилка у визначенні топографії процесу веде до серйозної так­тичної омани.

Таким чином, не зважаючи на чіткі симптоми захворювання, спостерігається значний відсоток діагностичних помилок (до 32,7% за В. Разореновим), помилки при рентгенологічному до­слідженні — до 19%. При ендоскопічному обстеженні можливі

помилки у візуальній оцінці, особливо, якщо зміна є невелика. Зокрема, візуально важко відрізнити виразку стравоходу і не­великий виразково-інфільтративний пухлинний процес. При стравоході Баретта можна „пропустити” пухлину. Тому основою є гістологічний діагноз, але і тут можливі помилки. За від'ємної ендоскопічної картини пухлини стравоходу (особливо при ви- разкоподібній формі) і відсутності морфологічної верифікації не слід заспокоюватись. Доцільно повторити біопсію, а за пацієнтом вести дуже активне спостереження. Провівши курс протизапаль­ної терапії, можна зняти симптоми захворювання, позбавити па­цієнта неприємних відчуттів і заспокоїти його. Така неправильна тактика може призвести до значного відтермінування правильно­го встановлення діагнозу з усіма наслідками. Помилки можливі й у процесі лікування.

Рак стравоходу підлягає комбінованому лікуванню. Це, як пра­вило, доопераційна хіміопроменева терапія із наступною опе­рацією та можливим ад'ювантним лікуванням. Помилки під час оперативного втручання — це недостатній рівень резекції (мак­ро- або мікрорезидуальні пухлини). Часто вони є наслідком значних технічних труднощів, неправильного вибору методики оперативного втручання, непроведення термінового гістологіч­ного дослідження краю зрізу. При проведенні променевої терапії можливі помилки, пов'язані зі зміщенням зони опромінення (час­то мітки для опромінення виставляли при вертикальному рент­генологічному дослідженні стравоходу, а опромінення проводять у горизонтальній позиції). Тому при звертанні хворих до лікаря будь-якого фаху з приводу явищ дисфагії не можна приступати до протизапального та іншого симптоматичного лікування, не виконавши всіх стандартних методів обов'язкового обстеження (анамнез, клінічне дослідження, рентген-контрастне досліджен­ня, УЗД, ендоскопія, за потребі — КТГ) і не прийнявши консилі- ярно разом з онкохірургом, хіміотерапевтом і радіологом плану комплексного лікування.

5.