Помилки в гормонотерапії злоякісних пухлин

З погляду терапії всі пухлини можна поділити на гормоночутли- ві, тобто такі, які піддаються гормонотерапії, і гормонорезистентні, чи нечутливі, — за яких гормонотерапія безперспективна.

Найширше гормонотерапію застосовують при ракові грудної залози, простати, яєчників, а також при ракові щитоподібної за­лози. Гормонотерапію застосовують як при дисемінованих стадіях гормонозалежних пухлин, так і ад'ювантно.

В останні роки опрацьовані об'єктивні показники для визна­чення доцільності застосування гормонотерапії при первинних локалізаціях, це гормональні рецептори ER і PR, а також показник HER2neu, упровадження яких у клінічну практику кардинально змі­нило тактику при лікуванні раку грудної залози.

Кореляція гормоночутливості, визначеної лабораторно за наяв­ності рецепторів із клінічним ефектом, який спостерігається при лі­куванні відповідними гормонами, не є абсолютною. Це залежить як від мінливості клонального складу пухлини, так і від складності ендокринної регуляції пухлинного росту на всіх рівнях. Велике зна­чення має метаболізм гормонів у різних органах, зокрема в печін­ці. Несприятливим тлом для гормонотерапії вважаються ожиріння, діабет, гіпотеріоз.

Наведемо коротку характеристику гормональних засобів.

Естрогени (синестрол, фосфоестрол або хонван, хлортріанізен, етинілестрадіол, поліестрадіол-фосфат) застосовуются при мета­статичному раку простати або грудної залози. Саме з цих засобів розпочиналася історія медикаментозної гормонотерапії. Побічні ефекти — це гінекомастія в чоловіків, порушення менструальної

функції в жінок, затримка рідини, серцево-судинні розлади, гіпер- пігментація шкіри і т. д.

Андрогени (тестостерону пропіонат, медростерону пропіонат, метилтестостерон) застосовували раніше при раку грудної залози. Нині через значну вираженість побічних явищ у зв'язку з розроб­кою нових ефективних засобів андрогени майже не призначають.

Антиестрогени (тамоксифен, тореміфен) — одні з найширше застосовуваних для лікування раку гормональних препаратів. На­приклад, підраховано, що щороку їх приймає понад 1 мільйон жінок у всьому світі. Побічні ефекти незначні. Найсерйознішими є підвищення ризику тромбоутворення і канцерогенний вплив на ендометрій.

Антиандрогени (нестероїдні — флутамід, бікалутамід та стероїд­ні — ципротерон) застосовуються при паліативній гормонотерапії раку простати. Нерідко їх призначають у комбінації з антагоністами лютеїнізуючого гормону релізінг фактора.

Інгібітори ароматази (аміноглютатимід, летрозол, анастрозол, екземестан) зменшують утворення в організмі естрогенів з їх попе­редників у жировій тканині, м'язах, печінці, пухлинах — усюди, де є активність фермента ароматази. Останнім часом усе ширше за­стосовується при паліативній гормонотерапії раку грудної залози, де поступово займають місце тамоксифену.

Прогестини (оксопрогестерону капронат, медроксипрогестерону ацетат, депо-провера) застосовують із паліативною метою при бага­тьох типах пухлин — раках ендометрія, грудної залози, простати, яєч­ників. Головні побічні ефекти — фемінізація та підвищення маси тіла.

Кортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон, дексамета- зон) — добре відомі з інших галузей медицини засоби. В онкології застосовують у трьох основних напрямах — у комбінації з цито­статиками при лікуванні лейкемії та лімфом; для зменшення явищ набряку головного мозку при його ураженні первинними чи мета­статичними пухлинами; разом із блокаторами серотонінових ре­цепторів для профілактики нудоти і блювання.

Антогоністи лютеїнізуючого гормону релізінг фактора (бузере- лін, гезорелін) призводять до медикаментозної кастрації і застосо­

вуються при раку простати і грудної залози. Основні побічні ефекти — це гарячі приливи, імпотенція в чоловіків, зниження лібідо.

Розробляють і деякі інші гормональні засоби — т. зв. чисті анти- естрогени, антипрогестини. Конкретні схеми гормонального ліку­вання і їх ускладнення подано при розгляді окремих локалізацій пухлин (рак грудної залози, простати, яєчників, матки тощо).

Вплив на ендокринну систему з лікувальною метою може бути здійснений хірургічним, променевим або медикаментозним шля­хом. Це переважно аблятивні операції (оваректомія, гіпофізекто- мія, андреналектомія, орхектомія та ін.). Променевий метод за­стосовується для кастрації шляхом опромінення яєчників, гіпофізу тощо. Гормональний вплив здійснюється природними і синтетич­ними гормонами (наприклад, андрогенами, гормонами щитопо­дібної залози) або інгібіторами гормонів (тамоксифен, флутамід).

Інколи поєднуються хірургічний та ендокринний методи для змі­ни гормонального стану пацієнта. Зокрема, під час лікування раку грудної залози після хірургічної кастрації нерідко призначають ще й деякі гормональні засоби. Виходячи із самої суті гормонотера­пії, застосування ендокринних препаратів мусить бути тривалим і не припинятися при досягненні ефекту. Але тривале застосування гормональних препаратів може призвести до розвитку побічних явищ, притаманних певній групі гормонів. Наприклад, під час ужи­вання андрогенів у жінок можуть спостеригатися явища гірсутизму (оволосіння за чоловічим типом), почервоніння шкіри, підвищен­ня лібідо. Естрогени можуть спричинити пігментацію сосків, появу виділень із матки, часом у формі метрорагій. Можуть виникати розлади з боку серцево-судинної системи. Ці ускладнення можуть стати причиною відміни гормональних препаратів.

Гормонотерапія повинна базуватися на індивідуальних принци­пах. Слід брати до уваги, з одного боку, гормональний стан орга­нізму пацієнта (вік, стан менструальної функції, наявність патоло­гічних змін ендокринних органів), з іншого — ставлення до гормо­нів клітин конкретної пухлини. Мається на увазі клональна структу­ра пухлини та її мінливість у процесі прогресії. Наприклад, пухлина може складатися з двох клітинних клонів — гормонозалежного і

гормононезалежного. Під час лікування і росту пухлини, за умо­ви правильного вибору препаратів, гинуть гормонозалежні кло­ни, залишаються гормононезалежні. Отже, реакція на подальшу гормонотерапію зміниться — пухлина з гормонозалежної перетво­риться на гормононезалежну.

Гормонотерапія злоякісних пухлин має значно вужче поле за­стосування, ніж хіміотерапія. У той же час її застосовують при ло­калізаціях раку, значну частина носіїв якого продовжують лікувати в загальних лікарнях, де не завжди зберігаються онкологічні прин­ципи: рак простати і яєчка — в урологів, рак щитоподібної залози — в ендокринологів і ендокринних хірургів. У такому разі можливі відхилення від тактики, яка стала онкологічною доктриною. Такі відхилення ведуть до лікарських помилок, що можуть відбиватися негативно на результатах лікування хворих.