Лікарські помилки в діагностиці та лікуванні раку грудної (молочної) залози[§§§§]

Проблема лікування раку грудної (молочної) залози (РГЗ) — одна з найактуальніших у сучасній клінічній онкології. Це зумов­лено не тільки частотою виявлення РГЗ в Україні та інших європей­ських країнах, а й особливостями прояву, діагностики і лікування раку цієї локалізації.

Своєчасна діагностика основана на самообстеженні жінок (що­місячному), лікарському контролі (щорічному), профілактичних мамографіях (після 35 років), ультразвуковому дослідженні (за показами) і на морфологічній верифікації діагнозу. Здавалось би, що все зрозуміло, всі деталі опрацьовані і результати повинні бути відповідно добрими. Але реальна ситуація є значно гіршою, і тому в цій підглаві ми постараємося опинитися на причинах, що пере­шкоджають своєчасній діагностиці і адекватному лікуванню РГЗ.

Важливим завданням медичної громадськості, як і інших пред­ставників інтелігенції (журналістів, учителів, громадських і релі­гійних діячів) є виховання в загалу громадян відповідальності за своє здоров'я. Треба добитися ситуації, коли здоров'я вважається найціннішим капіталом, і піклування про його стан у кожної люди­ни стане одним з основних обов'язків не тільки перед собою, але і перед суспільством. Це стосується і захворювання грудної зало­зи. Кожна жінка повинна зробити самообстеження грудної залози своєю життєвою звичкою. Про правила проведення самообсте- ження написано багато санітарно-просвітніх матеріалів, його опи­сано в керівництвах і підручниках. Зацікавленим рекомендуємо звернутися до нашої брошури, виданої у Львові 2002 року на цю

тему.

Пухлини грудної залози діагностують медики на всіх рівнях — від ФАПу, сімейного лікаря, дільничного лікаря, лікаря дільничної районної поліклініки чи стаціонару до фахівців рівня обласних ме­дичних установ і спеціалізованих онкологічних закладів. У всіх цих осіб різний рівень досвіду, різна орієнтація на певні патологічні про­цеси, різні технічні можливості. Тим не менше, усі вони на своєму місці повинні діяти за однією загальноприйнятою для даної країни і в даний час доктриною. Для цього, крім підручників з різних ме­дичних дисциплін, методичних листів і розпоряджень медичних ди­рективних органів, складаються так звані медичні стандарти, що є обов'язковими для практичної медицини на певний відрізок часу.

Лікарі, що у процесі своєї діяльності стикаються з патологією грудних залоз, повинні бути добре поінформовані про умови, за яких виникнення злоякісних пухлин грудей є більш правдоподіб­ними, тобто з факторами ризику.

До основних факторів ризику відносять ось що.

1. Дію чинників зовнішнього середовища, радіацію, хімічні кан­церогени.

2. Спадковість.

3. Діабет.

4. Наявність хронічних захворювань.

До цього слід додати низку індивідуальних факторів.

5. Рак грудної залози в анамнезі (метахронний рак).

6. Рак у родичів першого ступеня спорідненості (родинний анамнез).

7. Наявність у пацієнта доброякісних пухлин грудної залози чи атипових гіперплазій.

8. Рання перша менструація (менархе), пізня менопауза.

9. Пізня перша вагітність або відсутність вагітностей.

10. Застосування екзогенних естрогенів.

11. Дієта (вживання „червоного” м'яса — свинини, телятини, ба­ранини), алкоголю.

12. Місце проживання (країна, село/місто).

13. Вища освіта.

14. Стресовий стиль життя.

15. Куріння.

Прикладом високого ризику раку грудної залози є наяв­ність генетичних мутацій, білатеральний рак груді, вертикальна трансмісія.

Помилки щодо правильної тактики при злоякісних пухлинах грудних залоз трапляються ще на долікарському етапі. Це недо­статнє усвідомлення населенням власної відповідальності за стан свого здоров'я, брак знань багатьох жінок про особливості свого організму і неувага до цього питання, це неправильне (за технікою і в часі) проведення самообстеження. Це, зрештою, свідоме неба­жання поступити згідно з рекомендаціями науки і наївна віра в не- медичні (так звані „нетрадиційні” методи діагностики і лікування). Вину за вищеназване повинна відчувати медицина як організація, що покликана сприяти санітарній освіті населення. Я можу поді­литися спостереженням (66) над хворою — досвідченим фарма­цевтом, у якої була діагностована пухлина грудної залози і за кор­доном (в санаторії Швейцарії) була проведена нерадикальна опе­рація. Там же вона отримала „рекомендацію” — ні в якому разі не погоджуватися на розширення операції чи проведення ад'ювантної терапії. У розмові з нами вона погодилася тільки на антиестроген- ну терапію (тамоксифен). Ми вимушені були спостерігати за роз­витком хвороби в пацієнтки і були безсилі що-небудь зробити без її згоди. Звичайно, через кілька років вона померла від місцевого прогресування пухлини і метастазів. І це сталося з фармацевтом!

А скільки простих жінок марно чекають, що „боляк” нарве і ви­тече, як їх запевняють знахарі чи просто знайомі, скільки лікують­ся безуспішно неофіційними засобами! Усе це належить до галузі суспільної психології, до фобій перед об'єктивним діагнозом і як наслідок — до занедбання хвороби.

Ця проблема актуальна навіть для пацієнтів — лікарів за фахом. Не можу не згадати випадку, який ми спостерігали в нашої моло­дої колеги.

Спостереження 67. Хвора К., 29 р. — лікар. Її мати лікувалася в нашій клініці з приводу раку грудної залози (ІІІ ступеня) кілька ро­ків тому. Отримала променеве і медикаментозне лікування, була проведена операція — мастектомія, але перебіг захворювання був несприятливим, і хвора через два роки померла від дисемінації процесу.

Висновок. Абсолютна необізнаність із проблемою раку груд- ноїзалози з боку лікаря-терапевта. Терапевтичний нігілізм на грані психічної патології. Що можна очікувати від такого лікаря, який по­винен брати активну участь у протираковій пропаганді?

Це один бік медалі. Ми ж хочемо говорити про лікарські помил­ки, тобто добросовісні схиблення, які допускають медики у про­цесі діагностики чи виборі лікування. Питання помилок у медицині було актуальним в усі часи, воно розглядалося і вирішувалося за­лежно від суспільно-історичних умов країни і від стану медичної науки і практики. Питання помилок в онкології особливо значуще, бо воно може мати дуже серйозні наслідки для хворого. Чому по­трібно періодично повертатися до питання про лікарські помилки при лікуванні раку грудей? Це зумовлено рядом факторів: захво­

рюваність на рак грудної залози зростає, і кількість пацієнтів, що піддається діагностиці, щороку зростає, онкологія переозброюєть­ся, насичується технічними засобами. А це значить, що до тради­ційних помилок, викликаних незнанням, недостатньою увагою як помилками у фізикальному дослідженні хворих, додаються техно­генні помилки, які сприяють як гіпо-, так і гіпердіагностиці, про що треба говорити.

Онкологічні диспансери здійснюють організаційно-методичне керівництво і контроль за станом своєчасної діагностики злоякіс­них новоутворів в усіх лікувально-профілактичних закладах, а та­кож вивчають причини пізньої діагностики. Для цього вони впро­ваджують у практику сучасні методи діагностики і слідкують за ефективністю лікувально-діагностичного процесу в усіх установах підвідомчої території.

Згідно із сучасними вимогами при звертанні хворої за медичною допомогою з приводу будь-яких скарг з боку грудної залози лікар зобов'язаний ретельно зібрати індивідуальний і родинний анамнез, провести обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду, рентге­нологічне обстеження грудної порожнини і сонографічне — орга­нів черевної порожнини і таза, а також за наявності показів — УЗД грудних залоз або мамографію залежно від віку хворої і клінічної ситуації. При виявленні вузловатого утвору в грудній залозі (локалі­зована мастопатія, фіброаденома, кіста, доброякісна або злоякісна пухлина) необхідною стає морфологічна верифікація процесу, що здійснюється шляхом цитологічного або гістологічного дослідження субстрату. Виявивши пальпаторно вузлуватий утвір у груді, медик загальної практики встановлює для хворої клінічну групу Іа (підо­зріння на рак) і терміново передає її онкологові, який здійснює діа­гностичні процедури, планує діагностичний і лікувальний процес.

Сучасний лікар дотримується принципів античної медицини, яка твердила, що тільки кваліфікована діагностика забезпечує

ефективне лікування. Ураховуючи серйозність прогнозу, діагноз раку покладає на лікаря велику моральну та юридичну відпові­дальність. В онкології здебільшого надія на саногенні властивості організму незначна, тому ефект залежить від своєчасного правиль­ного діагнозу і адекватного лікування.

За часом діагностики розрізняють надзвичайно ранню діагности­ку (пренатальне розпізнавання пухлини з допомогою, наприклад, хромосомного аналізу мутації BRCA-1 і BRCA-2), ранню діагностику (рак „in situ”, процеси з мікроінвазією), за якої ймовірність метаста­зування незначна, своєчасну діагностику (Т1-Т2, N0), несвоєчасну діагностику (усі стадії Т при N1, N2, N3 та Ml). Доклінічна діагностика ставить на порядок денний проблему профілактичної мастектомії, яка вже здобуває „права громадянства” у США, створюючи при цьо­му низку медичних, юридичних і психологічних проблем.

За правильного формування діагнозу онколог зобов'язаний відобразити:

1) локалізацію первинної пухлини і її поширення в межах ор­гана;

2) анатомічний тип пухлини (екзофітний, ендофітний, міша­ний);

3) морфологічний тип пухлини;

4) стадію пухлини (за системою TNM);

5) додаткові характеристики пухлини і пацієнта (гормональні рецептори, фактори росту і т. п.).

Сучасні методи дослідження значно розширили можливості діагностики і широко застосовуються, починаючи з поліклінічної

ланки. Це фізикальні обстеження грудних залоз, мамографія, УЗД, морфологічне обстеження — цитологія, гістологія, імуногіс- тохімія.

Для кожного методу характерні різні ступені чутливості і спе­цифічності, що необхідно враховувати при інтерпретації резуль­татів досліджень. Кожен метод має свої граничні можливості і не врахування їх може стати джерелом хибних висновків, що ведуть до лікарської помилки. Найточніші методи діагностики пухлин, зокрема їхніх ранніх стадій, — морфологічне досліджен­ня пухлинної тканини, отриманої шляхом біопсії. Морфологічна діагностика має не лише клінічне значення, але є також найваж­ливішим юридичним документом, що виправдовує дії лікаря су­проти хворого.

Наявність багатьох методів діагностики РГЗ вимагають певної систематизації, їх об'єктивної оцінки і визначення під поняттям „алгоритмів”. Алгоритми прийняття правильних рішень створені в усіх царинах медицини і зараз надзвичайно популярні. Упрова­джуються вони і в онкологічній мамології.

Діагностика ЗП складна, відповідальна і тому, на жаль, ніхто з діючих осіб діагностичного процесу не застрахований від помил­ки. Помилки можливі на всіх етапах проходження хворого через медичні структури — від ФАПу і реєстратури поліклініки до кваліфі­кованого консиліуму в спеціалізованій установі.

Поліклінічний лікар стоїть на передньому фронті боротьби за ранній онкологічний діагноз, і його перші контакти з хворим над­звичайно відповідальні. Історія повна трагічних випадків, коли за ненавмисну шкоду, нанесену хворому, жорстоко розплачувався як пацієнт, так і лікар.

Аналізуючи можливості помилки в діагностиці РГЗ у поліклініці, доцільно розділяти їх на тактичні і технічні помилки, на діагностичні, лікувальні і організаційні. Усі ці помилки нерідко взаємопов'язані. Часом у процесі лікування хворого з приводу одного захворю­вання допускають кілька лікарських помилок. Можливі помилки пов'язані з нерозумінням чи незнанням лікарями елементів ем­бріогенезу грудних залоз.

Спостереження 68. Пацієнтка Н.І.С., 27 років, третій триместр вагітності, що протікає нормально. Звернулася в онкологічну по- ліклікніку з приводу „пігментної пухлини” шкіри живота. Акушер- гінеколог, що спостерігав вагітну, рекомендував звернутися до хі­рурга з метою термінового видалення „меланобластоми”. Хвора уже була назначена на операцію, але за порадою знайомої медсестри вирішила звернутися до онколога. При огляді виявлено пігментацію додаткової пипки (політелія), викликану вагітністю. Колір додатко­вої пипки не відрізнявся від нормальних. Діагноз: політелія, вагіт­ність. Пацієнтку заспокоєно, вона нормально і своєчасно народила. Акушер-гінеколог, що спостерігав за вагітною, і хірург, який готувався видаляти „меланобластому”, не врахували феномена розвитку до­даткових молочних залоз (полімастія) чи додаткових ореол і пипок (політелія), і тому завдали хворій непотрібної психологічної травми.

Великий матеріал для вивчення лікарських помилок на різних етапах проходження онкологічного хворого дає робота „протира­кових комісій”, від чіткої роботи яких часто залежить ефективність онкологічної служби в регіоні. З типових помилок за такої клінічної ситуації згадаймо кілька.

1.Медик дає пораду хворій, що скаржиться на будь-які ненор­мальні прояви з боку грудної залози, не піддаючи її нормальному медичному огляду. Можуть бути різні мотиви невиконання стан­дартного обстеження — від звичайної сором'язливості жінки до браку часу з боку медика або браку умов для огляду жінки. Ніщо не виправдує непроведення повноцінного обстеження грудних за­лоз за наявності мінімальних скарг пацієнтки.

2.Другою типовою помилкою може бути поверхневий огляд хворої (без повного оголення грудних залоз) або ігнорування да­них анамнезу.

3.Третьою причиною помилок може бути недооцінка даних до­даткових досліджень (ультрасонографії, мамографії і особливо морфології).

4.Недостатня компетенція медика в питаннях ембріології може призвести до неправильного трактування таких вад розвитку, як полімастія, політелія.

5.Слід урахувати можливість розвитку в ділянці грудних залоз і аксилярних ділянок інших захворювань — неспецифічних і спе­цифічних запалень (мастити, лімфаденіти, мастопатії, дисплазії, туберкульоз, сифиліс, актиномікоз та інші).

6. Розвиток патології в чоловічих грудних залозах (гінекомастія) може призвести до ряду помилкових діагнозів і вибору неадекват­ної тактики.

До цього переліку слід додати помилки, притаманні фізичному обстеженню грудних залоз.

7. Недостатньо ретельно обстежуються пахвові ділянки.

8. Не палькується пипка і ареола.

9. Застосовують тиск руки різної сили.

10. Обраний метод дослідження не проводиться до кінця.

11. Джерелом помилок може бути і незнання особливостей па­тології пипки, зокрема диференціація хвороби Педжета, ретракції пипки чи її аденома.

12. Необхідно відрізняти і фізіологічні виділення з пипки від па­тологічних.

До тактичних помилок відносять неправильний вибір методів дослідження для встановлення діагнозу, неправильну оцінку ре­зультатів дослідження, помилки у встановленні показів і протипо- казів до певного методу лікування, помилки в організації лікуваль­ного процесу. Трапляються помилки, пов'язані з неадекватним оглядом і обстеженням хворих.

Спостереження 69. Хворий чоловік В.А.Д., 52 років, вступив у хірургічний відділ онкологічного диспансеру з діагнозом рак грудної залози в чоловіка T1N0M0. У скеруванні відмічено, що в лівій грудній залозі є щільна пухлина діаметром 1 см. В аксиляр- ній ділянці збільшені два лімфовузли. Цитологічне дослідження в „первинній” пухлині — злоякісних клітин не виявлено, у „регіонар- ному метастазі” виявлено „елементи злоякісного росту”. Хворого готували до операції радикальної мастектомії. При огляді хворого на обході виявлено, що збільшені лімфатичні вузли є не тільки в пахвових, але і в пахвинних ділянках. Запідозрено системну пато­логію. Проведено пахвинну лімфаденектомію (ексцизну біопсію) і

виявлено хворобу Годжкіна. Діагноз: Хвороба Годжкіна ІІІа ступе­ня, гінекомастія. Хворий скерований у гематологічне відділення, де успішно пройшов належне лікування.

Висновок. Помилкою лікаря на загальному амбулаторному прийомі був недостатньо зібраний анамнез, неуважний огляд і пальпаторне дослідження лімфатичних вузлів, і недостатня увага до результатів цитологічного дослідження, яке вказувало лише на наявність „елементів злоякісного росту”, не уточнюючи їх природи.

Прикладом технічних лікарських помилок може бути не­правильне виконання діагностичних маніпуляцій, неправильне оформлення медичної документації. Наприклад, недостатній забір матеріалу для морфологічного дослідження веде до гіподіагности- ки раку. В цьому плані небезпечна переоцінка негативних цитоло­гічних досліджень, що веде до самозаспокоєння лікаря і пацієнта, і втрачається дорогий час для адекватного лікування.

Причини лікарських помилок можуть бути об'єктивними і суб'єктивними. Помилкові результати складних дослідження (КТ, УЗД, ЯМР) можуть призвести до помилкового діагнозу і тактики. З іншого боку, суб'єктивні помилки можуть бути результатом не­достатньої кваліфікації і досвіду лікаря. Деякі помилки пов'язані з деонтологічно невиправданою поведінкою лікаря (хибне психоло­гічне „щадіння” хворого і скерування його в неонкологічну устано­ву). Одним із джерел лікарських помилок може бути надмірна спе­ціалізація, коли лікар поза „своєю” супутньою патологією не бачить грізного основного захворювання.

Спостереження 70. Хвора скаржилася на ущільнення ореоли зліва і зменшення пипки. Кругом ореоли було повне ущільнення. Хвора зверталася до дільничного лікаря, який не надавав значення скаргам хворої. Хвора настоювала на лікуванні, тоді була проведе­на пункційна біопсія, під час якої не отримано достатньо матеріалу для цитологічної діагностики. У цей час хвора завагітніла, і лікар „заспокоїв” її, що під час вагітності і лактації все успокоїться. Хво­ра народила, з груді молоко не виділялося. При огляді (три місяці

після пологів) рак грудної залози T₃_₄N₁M_X. Інфільтративна форма. Цитологічно — рак. Назначена неоад'ювантна хіміотерапія. Хвора виїхала в іншу область, звідки походить.

Висновок. Дільничний лікар, не володіючи достатніми знан­нями з онкології, „заспокоїв” її щодо небезпеки виявленого нею ущільнення в грудній залозі, не скерував хворої до онколога, не просліджував за проведенням необхідних обстежень (мамографія, цитологія). З боку акушерів проявлена неувага до стану грудної за­лози, і на фоні вагітності і пологів пухлина прогресувала до Т_3-4.

Останнім часом варто говорити про „фетишизацію” інструмен­тальних методів дослідження, у результаті чого діагностують вро­джені патологічні стани, а не хвороби (наприклад, клінічно „німі” кісти мозку, середостіння чи печінки), які не становлять небезпеки для життя і здоров'я хворого, а небезпекою є надто активний лі­кар, який бажає все в організмі приводити до абстрактної норми. Це явище отримало назву „інцедентома”, тобто пухлиноподібного утвору, що немає клінічного значення.

У поліклініці помилки найчастіше трапляються в зборі анамне­зу (брак часу), при фізикальних дослідженнях (неуважність), при призначенні додаткових інструментальних і лабораторних дослі­джень і їх інтерпретації. Помилки у стаціонарах значно серйозніші, бо вони вже перетворюються з діагностичних у лікувальні з відпо­відними наслідками. Такі помилки стосуються необґрунтованого вибору обсягу операції — органозберігальної чи радикальної. До технічних помилок при виконанні органозберігальної операції, у результаті чого страждає або радикалізм, або косметичний ефект, не відповідає тому, за для чого „органозберігальну” операцію ви­конували. При плануванні комплексного лікування раку грудних за­лоз не завжди враховуються можливості і доцільність ад'ювантної і неоад'ювантної терапії. У низці установ не враховується ламінар­ний тип пухлини (ER, PR, HER2neu) при плануванні гормонотерапії чи хіміотерапії; немає можливості застосовувати сучасні рекомен­дації щодо хіміотерапії і тому хворі не отримують оптимального додаткового лікування.

Спостереження 71. Нам відомий випадок, коли хвора з ревма- кардитом, яка перебувала на постійному лікуванні і спостереженні в ревматолога (Ц.В.С., 35 років) звернулася до нас із деструктив­ним (Т4) раком лівої грудної залози. Абсолютно не зрозуміло, як міг кардіолог багатократно обстежувати стан серця (аускультація, ЕКГ), не помічаючи пухлини лівої грудної залози.

Лікарські помилки повинні бути в центрі уваги лікарської гро­мади, перш за все для захисту інтересів наших пацієнтів, а також для підвищення кваліфікації лікарів. Основним мотивом обгово­рення помилок повинно бути не покарання, а навчання лікаря. Тому не можна послаблювати увагу до клінічних розборів хво­рих, клінічних конференцій і клініко-патологічних паралелей, що є невід'ємною частиною виховання сучасного висококваліфікова­ного лікаря.

Підсумовуючи, стверджуємо, що основними причинами не­правильної тактики при діагностиці і лікуванні злоякісних пухлин грудної залози є:

1) незадовільна просвітницька робота серед населення і, як ре­зультат, нераціональне виконання самообстеження, а також не- звертання на щорічні огляди до лікаря;

2) застосування неприйнятих у науковій медицині методів діа­гностики і лікування;

3) на рівні долікарських оглядів (ФАЛ) — недостатня кваліфіка­ція середнього медичного персоналу і його недостатня „онкологіч­на настороженість”;

4) на рівні лікарського огляду — неуважність у збиранні анам­незу (особливо родинного і гінекологічного), нефаховість в обсте­женні (огляді, пальпації), недостатня увага до стану регіонарних лімфатичних вузлів, недостатні знання про доброякісні і злоякісні проліферати у грудних залозах;

5) обстеження хворих не в оптимальні дні овуляторного циклу (6—10 день після закінчення менструації);

6) нехтування можливостями мамографії або її неправильна ін­терпретація;

7) надто тривале „спостереження за хворою при підозрі на пух­лину грудної залози”;

8) затягування зі скеруванням хворої до спеціалізованої устано­ви (онкодиспансеру);

9) на рівні спеціалізованої медицини основні помилки криються в порушенні прийнятого алгоритму — клінічне обстеження, мамо- графія, морфологічна верифікація процесу, стадіювання за TNM, визначення гормональних рецепторів пухлини, планування адек­ватного лікування за участі основних фахівців: онкохірурга, клініч­ного онколога (хіміотерапевта), променевого терапевта;

10) подальші помилки можуть походити з небажання дотриму­ватися „мінімальних стандартів” і клінічних настанов компетентних онкологічних установ і форумів як національного, так і міжнарод­ного рівнів.

Наше завдання — зменшити можливі помилки до мінімуму і по­передити значну шкоду для хворих, викликану ними. Для цього потрібна постійна безперервна освіта медиків, ознайомлення із су­часною ситуацією з діагностики і лікування пухлин грудної залози у світі і критичне ставлення до своїх знань, звичок і переконань, які періодично треба корегувати.

Спостереження 72. У хіміотерапевтичне відділення онкологіч­ного центру вступила хвора 52-х років із множинними внутрішкір- ними рецидивними пухлинами правої грудної залози. На грудній залозі — рубець після секторальної резекції. З анамнезу вияснено, що хвору оперували в сусідній області з приводу пухлини правої грудної залози ІІ стадії T2N0M0. Їй запропоновано органозбері- гальну операцію, на якій вона не особливо настоювала, але згоду дала. Була проведена секторальна резекція і 1-й цикл хіміотерапії CMF. Променевої терапії не проводили. Хвора у зв'язку зі сімей­ною ситуацією виїхала в іншу область, де проживала три роки і на диспансерному обліку не перебувала. Півроку потому помітила ущільнення рубця і появу внутрішньошкірних вузлів по грудній за­лозі. Повернувшись у нашу область, звернулася до онколога. Був встановлений діагноз — рецидив раку грудної залози T4N1M0. Проведено курс хіміотерапії без особливого ефекту, тому прове­

дено мастектомію, яка виявилася радикальною, pT4N0M0 ER+, PR+, HER2neu (-). Хворій призначена антиестрогенна гормоно­терапія (тамоксифен). Пацієнтка перебуває під диспансерним спостереженням у ІІІ клінічній групі.

Висновок. Хворій була проведена органозберігальна опе­рація, в якій вона не була особливо зацікавлена. Не проведено обов'язкове опромінення залишеної грудної залози. Не визнача­лася гормоночутливість пухлини і гормонотерапія не проводила­ся. Хіміотерапію проведено в неповному обсязі. Хвора не пере­бувала на диспансерному обліку. Тому не був вчасно помічений рецидив. Завершувальне лікування, на щастя, було адекватним і ефективним.

Особливими труднощами в діагностиці і виборі лікування ви­різняються запальні процеси у грудних залозах — хронічні і гострі мастити, особливо коли вони виникають поза періодом вагітності і лактації. Диференціальна діагностика таких запальних процесів із маститоподібним чи бешихоподібним раком грудної залози до­волі важка. Як приклад, наведемо спостереження.

Спостереження 73. Жінка в 32 роки звернулася в загальнохі- рургічний відділ зі скаргами, що права грудна залоза збільшилася в розмірах утричі. Шкірні покриви отримали червоне забарвлення з мармуровим віддінком. Температура досягала 40 °С. Виражена загальна слабість. У верхньозовнішньому квадранті правої грудної залози палькується інфільтрат 10 х 10 см. Після огляду поставлено діагноз — гострий гнійний мастит. Розкрито інфільтрат, виділилося 2 — 3 см³ серезно-кров'янистої рідини без домішки гною. Рана не гоїлася протягом 2-х місяців. Проведено цитологічне досліджен­ня, яке вказувало на злоякісну пухлину. Хвору перевели в онко­центр. Діагноз — рак правої грудної залози T4N1M0. Проведено нелад'ювантну хіміотерапію (CMF) і під прикриттям антибіотиків радикальну мастектомію. Діагноз — рT4N0M0 ER+, PR-, HER2neu (-). Хвора отримала ад'ювантну хіміотерапію (FAC), отримує анти- естрогенну терапію (тамоксифен).

11.