4.2. Отдаленные результаты гастроцистопластики

Гастроцистопластика была выполнена нами у 24 (6,8%) больных. Формирование ортотопического неоцистиса из сегмента желудка по методу Mitchell-Hauri выполнено у 13 (3,7%), в собственных модификациях у 11 (3,1%) больных.

Распределение больных по патогистологической стадии pTNM после ГЦП представлено в таблице 46.

После ГЦП у 20 (83,1%) пациентов имела место органоограниченная лимфонегативная форма заболевания, у 2 (8,3) экстравезикальное

распространение, без метастазов в регионарные ЛУ. И только у 2 (8,3%) регионарные ЛУ были поражены метастазами.

Распределение больных после ГЦП по системе pTNM (UICC, 2009) (n=24)

Поздними или отдаленными мы считали осложнения, происходившие через 30 дней после РЦ (R.E.

Стриктура уретерорезервуарного анастомоза с последующим ГУН возникли у 3 (12,5 %) пациентов. У двух пациентов справа и у одного слева. По этому поводу первоначально выполнена ЧПНС у 3 (12,5%) больных. В последующем у двух пациентов лечение ограничилось эндоскопическим методам - антеградной баллонной дилятацией стриктуры с последующим стентированием Положительный результат достигнут в обоих случаях. У одного пациента вторичный пиелонефрит осложнился нефросклерозом и больному была выполнена нефрэктомия. Стриктура уретрорезервуарного анастомоза возникла у одного (4,1%) больного. Этому пациенту с хорошим результатом была выполнена внутренняя оптическая уретротомия. Прогрессирующая ХПН стала причиной смерти у 1 (4,1%) пациентки. Изначально у неё было нарушение уродинамики ВМП с явлениями ХПН.

Резервуарно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс наблюдался у 3 (12,5%) больных. Проявления рефлюкса были диагностированы на 3 месяц послеоперационного наблюдения. По мере увеличения ёмкости неоцистиса рефлюкс стал транзиторным и не имел клинического значения. Синдром гематурии-дизурии был у 3 (12,5%) больных. Во всех случаях потребовалась только консервативная терапия (блокаторы водородной помпы, повышенная гидратация). Более подробные данные представлены в таблице 47.

Поздние осложнения у больных после РЦ и ГЦП (n=24)

Таблица 47

Клинически выраженный метаболический алкалоз возник у одного (4,1%) пациента в отдаленном периоде, на фоне хронической задержки мочи (пациенту была выполнена простатосберегающая цистэктомия).

В настоящее время клиницистами и исследователями все шире используется классификации послеоперационнных осложнений по Clavien- Dindo (D.Dindo et al., 2004; P.D. Yoon et al., 2013). Данная классификация представлена в таблице 48.

Таблица 48

Классификация послеоперационных осложнений Clavien-Dindo

По классификации предложенной Clavien-Dindo градация осложнений у наших пациентов после ГЦП выглядит следующим образом (таблица 49).

Таблица 49

Классификации осложнений у больных после ГЦП в отдаленном периоде по Clavien-Dindo (n=24)

В группе после ГЦП осложнения, не потребовавшие эндоскопической или хирургической коррекции, были у 7 (29,1%) человек. У 4 (16,6%) пациентов потребовались повторные оперативные вмешательства под общей анестезией. Одна пациентка (4,1%) умерла от нарастающей почечной недостаточности.

У больных после ГЦП может развиваться гипокалийемический гипохлоремический метаболический алкалоз, вне зависимости от того какой сегмент желудка используется. Париетальные клетки желудочного сегмента продолжают секретировать в просвет неоцистиса ионы H⁺ и Cl ^-. Параллельно с этим париетальными клетками происходит системное высвобождение в кровоток бикарбонатов HCO₃ ^-. Компенсаторная экскреция бикарбонатов почками при почечной недостаточности снижается, что усиливает метаболический алкалоз. Поэтому при нарушении функции почек снижение секреции бикарбонатов на фоне непрерывной потери хлоридов

может привести к развитию выраженного гипокалиемического гипохлоремического метаболического алкалоза.

У 18 (75,0%) больных после ГЦП исходно не было ХПН. В предоперационном периоде электролиты сыворотки крови и КОС имели нормальные показатели. Нормы лабораторных показателей представлены в таблице 50.

Таблица 50

Нормальные показатели уровня электролитов и КОС плазмы крови

В разные сроки послеоперационного периода имели место следующие изменения. Уровень Na⁺ и K⁺ в до- и послеоперационном периоде оставался без изменений. В послеоперационном периоде имело место снижение уровня Cl^-. Парциальное напряжение углекислого газа плазмы крови не претерпевало существенных изменений и колебалось в пределах нормальных показателей. Уровень бикарбонатов (HCO^-₃) в послеоперационном периоде демонстрировал тенденцию к повышению в отдаленном периоде. Более подробные данные представлены в таблице 51.

У 6 (25,0%) пациентов с исходно нарушенной функцией почек после ГЦП были зафиксированы следующие изменения КОС и электролитов плазмы крови в послеоперационном периоде: показатель уровня Cl^- на предоперационном этапе был заметно повышен (в среднем 117,8 ммоль/л), в послеоперационном периоде снизился до нормальных показателей, уровень

Na+ был нормальный, уровень K+ был на верхней границы нормы.

Коррекция гипохлоремического гипокалийемического

метаболического алкалоза, характерного для больных после ГЦП основывается на понимании патофизиологических процессов лежащих в его основе. Стимуляция секреции соляной кислоты париетальными клетками осуществляется трем путями. Первый нейрогуморальный (вагусный) посредством ацетилхолиновых рецепторов, при ГЦП мало актуален. Поскольку происходит транспозиция и денервация желудочного сегмента. Два других механизма, паракринных или эндокринных, осуществляются посредством гистаминных и гастриновых рецепторов. Изменение физиологии кислотообразования может вести к формированию язв и дизурии. Попадание щелочной мочи в желудочный сегмент, так же как и его механическое растяжение стимулируют локальную секрецию кислоты и продукцию гастрина. Продукция кислоты в ортотопическом желудочном неоцистисе затем стимулируется гастрином, циркулирующим в кровотоке. Образование язв может происходить как в оставшейся части желудка, так и в ортотопическом неоцистисе. Однако клинически язвообразование обычно не наблюдается. Кислотообразование в неоцистисе является причиной дизурии и проявляется в виде синдрома гематурии-дизурии. Лечение как гиперацидурии так и симптоматического метаболического алкалоза эффективно при использовании блокаторов Н2-гистаминных рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), блокаторов водородной помпы (омепразол, пантопрозол, лансопразол, рабепразол). Так же важным моментом является нормализация уровня электролитов плазмы крови и ликвидация нарушения опорожнения неоцистиса, хронической задержки мочи, путем например интермиттирущей самокатетеризации.

Показатели КОС и электролитов плазмы крови у больных с нормальной функцией почек до и после ГЦП (n=18)

220

221

Были изучены анализы мочи через 6 и 12 месяцев после ГЦП. В связи с секрецией париетальными клетками соляной кислоты моча была существенно закислена. Кислотность мочи находилась в диапазоне от 5,7±0,5 до 6,1±0,8 через год наблюдений. В результате такого снижения pH мочи в течение года существенно и достоверно снизилось число лейкоцитов и бактерий в моче. Однако сохранялась микрогематурия и умеренная протеинурия. Количество слизи в анализах к концу года катамнестического наблюдения значительно снизилось.

Функциональное состояние почек до и после ГЦП было исследовано у всех пациентов. Основные параметры функции почек после формирования ортотопического неоцитиса из сегмента желудка значимо не менялись в течение первых 12 месяцев наблюдения. В течение первых послеоперационных месяцев было некоторое общее ухудшение показателей функционального состояния почек, но эти отклонения показателей были статистически не значимыми (p>0,05). У больных с почечной

недостаточностью и нарушением уродинамики ВМП функция почек сохранялась удовлетворительной или имело место её улучшение. Более подробные данные представлены в таблице 53. Предоперационно клубочковая фильтрация в среднем составляла 91,7±5,2 мл/мин. Через 3-4 месяца после операции 83,2±6,7 мл/мин. Через год катамнестического наблюдения при контрольном обследовании 84,5±7,9 мл/мин. Показатели креатинина сыворотки крови также не подвергались существенному колебанию. В предоперационном периоде средние показатели креатинина сыворотки крови составили 115,7±3,8 мкмоль/л. На 4 месяц

послеоперационного периода 127,5±5,4 мкмоль/л. И через год катамнестического наблюдения 119,3±4,7 мкмоль/л. Осмолярный индекс предоперационно равнялся 2,8±0,02. На 4 и 12 месяцы катамнестического периода наблюдения 2,6±0,08 и 2,7±0,07 соответственно. Показатели реабсорбции воды в канальцах за весь период наблюдения находились в пределах нормальных значений. В предоперационном периоде 96,5±3,7 %.

Параметры функционального состояния почек у пациентов до и после формирования ортотопического неоцистиса из сегмента желудка

223

*p>0,05

После оперативного вмешательства на 4 месяц 95,1±4,2% и через год 95,0±2,7%. Показатели осмолярного индекса в предоперационном периоде, через 4 и 12 месяцев в катамнестическом периоде соответственно равнялись 2,8±0,02, 2,6±0,08 и 2,7±0,07. Минутный диурез существенно не менялся. До операции он составлял 0,89±0,07 мл/мин. После операции 0,84±0,05 и 0,81±0,09 мл/мин., на 4 и 12 месяцы, соответственно. Таким образом, функциональное состояние почек у больных после ГЦП в течение первого года катамнестического наблюдения не претерпевало существенных изменений по сравнению с предоперационными показателями.