Отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным раком желудка с учетом молекулярно -генетических особенностей опухоли

С целью изучения возможности использования исследуемых полиморфизмов гена TYMS, расположенных в 5' (R2/R3 и G>C) и 3' (Del 6 bp) нетранслируемой области и полиморфизмов гена ТР53 в 72 кодоне в 4 экзоне (Arg > Pro) и в 3 интроне (Ins 16 bp) в качестве прогностических критериев эффективности лечения больных с местно-распространенным раком желудка, прослежены больные, которым в послеоперационном периоде проводилась адъювантная химиотерапия на основе 5 -ФУ, и изучена взаимосвязь между полиморфизмами гена TYMS и гена ТР 53 и отдаленными результатами лечения.

Изучены отдаленные результаты лечения и генотипирование по полиморфизмам генов TYMS и ТР53 у 58 больных, которым после радикальной операции по поводу местно-распространенного рака желудка в послеоперационном периоде проводилась адьювантная химиотерапия с применением схем на основе производных фторпиримидинов. Медиана наблюдения за данными пациентами составила 33 месяца (от 4 до 40 месяцев). Из 58 (100%) пациентов, которым проводилось комбинированное лечение, 34 (58%) осталось в живых в течение всего периода наблюдения. За период наблюдения рецидив заболевания (местный рецидив, канцероматоз брюшины, отдаленные метастазы) возник у 30 (52%) на фоне комбинированного лечения. Из всех больных с возникшим рецидивом рака желудка 6 больных после проведения адьювантной химиотерапии были на момент окончания исследования живы.

Взаимосвязь полиморфизмов гена TYMS с отдаленными результатами комбинированного лечения больных раком желудка

Проведен анализ корреляции полиморфизмов гена TYMS с безрецидивной выживаемостью (БРВ) и общей выживаемостью (ОВ) пациентов.

При анализе выявлена корреляция между безрецидивной выживаемостью, общей выживаемостью и полиморфизмами 5'UTR VNTR (таблица 23).

Таблица 23. Взаимосвязь безрецидивной и общей выживаемости с полиморфизмами гена TYMS 5'UTR VNTR .

При изучении безрецидивной выживаемости установлено, что в исследуемой группе пациентов имеются статистически значимые различия между больными с генотипами 3R/3R и 3R/2R: безрецидивная выживаемость достоверно ниже у больных с генотипом 3R/3R, по сравнению с 3R/2R (р=0,049; тест log-rank) (рисунок 32).

Средняя безрецидивная выживаемость в группе 3R/3R составляет 25,8±2,5 месяцев (95%ДИ 20,8-30,7), медиана выживаемости составила 30 месяцев. Средняя безрецидивная выживаемость в группе 3R/2R составляет 34,6±2,2 месяцев (95%ДИ 30,4-38,9), медиана не достигнута.

При изучении взаимосвязи между общей выживаемостью и полиморфизмами гена TYMS установлено, что имеются статистически значимые различия также между группами 3R/3R и 3R/2R: общая выживаемость достоверно ниже у больных с генотипом 3R/3R по сравнению с 3R/2R (p= 0,046; тест log-rank ) (рисунок 33).

Средняя общая выживаемость в группе 3R/3R составляет 28,6±2,4 месяцев (95%ДИ 24,0-33,2), медиана выживаемости составила 30 месяцев. Средняя общая выживаемость в группе 3R/2R составляет 34,9±2,5 месяцев (95%ДИ 29,9-39,8), медиана выживаемости не достигнута.

100

50-

10 20 00 40

Время наблюдения

50

д'-

CD

О

Рисунок 32. Безрецидивная выживаемость больных местно

распространенным раком желудка с полиморфизмами 5' UTR VNTP гена TYMS.

Рисунок 33. Общая выживаемость больных местно

распространенным раком желудка с полиморфизмами 5'UTR VNTP гена TYMS.

Одним из механизмов действия 5-ФУ при осуществлении противоопухолевой активности является ингибирование фермента ТС. Функциональная активность фермента TC модулируется влиянием полиморфных вариантов в ДНК гена TYMS, которые находятся в регуляторной области.

При раке желудка было отмечено, что экспрессия ТС может выступать в роли прогностического фактора развития рецидива и плохой выживаемости у пациентов, получавших адьювантную химиотерапию с применением 5-ФУ [102,144]. Существует ряд работ, в которых продемонстрирована достоверная взаимосвязь между клиническим ответом на химиотерапию 5-ФУ и 5 UTR полиморфизмами при раке прямой кишки [142]. Однако, в тоже время, есть исследования, в которых изучалась связь между экспрессией ТС, полиморфизмами гена TYMS и ответом на химиотерапию 5-ФУ при раке желудка, но статистически значимой зависимости отмечено не было [65,74].

Достоверной взаимосвязи между общей и безрецидивной выживаемостью и остальными полиморфизмами гена TYMS не найдено (таблица 24).

Таблица 24. Взаимосвязь безрецидивной и общей выживаемости с полиморфизмами гена TYMS 5'UTR SNP, 3'UTR и 5'UTR VNTR+ SNP.

Существуют работы, в которых отмечено, что у больных с колоректальным раком, принимавших 5-ФУ после оперативного лечения, при наличии смешанного генотипа 3R/2R + A-6/A-6 достоверно лучше

выживаемость, чем у больных с генотипом 3R/2R и наличием хотя бы одного аллеля А (отсутствие делеции) [76, 138].

Исходя их наших результатов, можно считать генотип 3R/3R фактором повышенного риска рецидивирования, худшей выживаемости, а, следовательно, плохой восприимчивостью к проводимой химиотерапии с использованием производных фторпиримидинов у больных с местнораспространенным раком желудка после радикальной операции. В то время как генотип 3R/2R - фактором сниженного риска рецидивирования и лучшим

ответом на терапию. Полиморфизмы гена TYMS 5'UTR VNTR можно рассматривать как молекулярно -генетические факторы эффективности комбинированной терапии у больных местно-распространенным раком желудка.

Взаимосвязь полиморфизмов ТР53 с отдаленными результатами комбинированного лечения больных раком желудка

Проведен анализ корреляции полиморфизмов гена ТР53 в 72 кодоне в 4 экзоне (Arg > Pro) и в 3 интроне (ins 16 bp) с безрецидивной выживаемостью (БРВ) и общей выживаемостью (ОВ) пациентов.

При анализе выявлена корреляция между безрецидивной выживаемостью и различиями внутри группы полиморфизмов ТР53 SNP в 72 кодоне (таблица 25).

Таблица 25. Взаимосвязь безрецидивной и общей выживаемости с

полиморфизмами гена ТР 53.

При изучении взаимосвязи между безрецидивной выживаемостью и полиморфизмами гена ТР53 установлено, что безрецидивная выживаемость у больных с генотипом Pro/Pro достоверно ниже, чем у больных с генотипами

Arg/Arg и Arg/Pro (р=0,013 и p= 0,015 соответственно; тест log-rank) (рисунок 34).

Средняя безрецидивная выживаемость при генотипе Arg/Arg

составляет 29,1±2,2 месяцев (95%ДИ 24,7-33,5), медиана выживаемости 31 месяц.

составляет 29,5±3,3 месяцев (95%ДИ 23,1-36,0), медиана выживаемости не достигнута. Средняя безрецидивная выживаемость при генотипе Pro/Pro - 20,0±3,5 месяцев (95%ДИ 13,2-26,8), медиана выживаемости- 23 месяца.

Рисунок 34. Безрецидивная выживаемость больных местно - распространенным раком желудка с полиморфизмами гена ТР53 Arg >Рт в 72 кодоне.

Не получено достоверной ассоциации между полиморфизмами по инсерции 16 bp гена ТР53 и безрецидивной выживаемостью, а также между всеми исследуемыми полиморфизмами гена ТР53 и общей выживаемостью (таблица 25).

Наши результаты согласуются с результатами, полученными другими авторами для злокачественных опухолей других локализаций. Отмечено, что при раке толстой кишки и при раке легкого генотип Pro/Pro связан с худшей выживаемостью [172, 173]. При изучении взаимосвязи между наличием полиморфизмов ТР53 и эффективности химиотерапии, было показано, что на фоне проводимой адьювантной химиотерапии с применением цисплатина, паклитаксела, антрациклинов при раке молочной железы генотип Arg/ Arg ассоциирован с лучшей выживаемостью, по сравнению с Pro/Pro [148,161].

Показано, что безрецидивная выживаемость больных достоверно связана с наличием полиморфных вариантов в гене TP53 в 72 кодоне. У больных с генотипом Pro/Pro увеличен риск прогрессирования заболевания, в данной группе самая низкая средняя безрецидивная выживаемость, соответственно и эффективность химиотерапии на основе 5 - ФУ в этой группе ниже. В тоже время гетерозиготы Arg/Pro имеют самую высокую среднюю безрецидивная выживаемость, что может говорить о том, что у больных с таким генотипом меньше вероятности развития рецидива опухоли и лучше восприимчивость к химиотерапии с использованием производных фторпиримидинов. Полиморфизмы гена TP53 SNP в 72 кодоне можно считать молекулярно-генетическими факторами определяющими эффективность проводимого лечения 5-ФУ у больных местно-распространенным раком желудка.

Таким образом, на основании полученных данных можно предположить, что полиморфизмы гена TYMS и гена ТР 53 могут влиять на клиническое течение рака желудка, а также на эффективность химиотерапии 5-ФУ, а потому их можно использовать в качестве дополнительных молекулярно-генетических факторов в оценке прогноза и эффективности адъювантного лечения больных местно- распространенным раком желудка.

Клинический пример №7.

Пациентка Г., 65 лет., находилась на лечении в УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: рак тела желудка с переходом на

абдоминальный отдел пищевода, прорастанием в тело поджелудочной железы, T4bN2M0, III C стадия (UICC 2009), инфильтративно-язвенная форма, низкодифференцированная аденокарцинома.

Жалобы при поступлении на дисфагию при приеме любой пищи, тошноту и рвоту после приема пищи, нарастающую общую слабость, похудание в течение 6 месяцев на 25 кг.

Анамнез. В ноябре 2010 г. появились жалобы на тяжесть за грудиной после приема пищи. Постепенно стала нарастать дисфагия. При обследовании в поликлинике по месту жительства при ЭГДС выявлено субтотальное поражение желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода. Биопсия. Гистологическое исследование: картина аденокарциномы.

В КФХ им. Н.Н. Бурденко пациентка была дообследована. ЭГДС с постановкой назогастрального зонда: инфильтративно-язвенный рак тела желудка с переходом на пищевод с субкомпенсированным опухолевым сужением просвета. Назогастральный зонд установлен за связку Трейца. КТ органов брюшной полости: картина опухоли желудка с инвазией в поджелудочную железу, метастазами в регионарные лимфоузлы. КТ органов грудной клетки: атеросклероз аорты, коронарных артерий. Остеосцинтиграфия: признаков очагового поражения костей не выявлено.

28.05.2011 г. выполнена операция: гастрэктомия, субтотальная дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, лимфаденкэтомия D2,5. При ревизии: опухоль занимает тело и дно желудка, размерами 6 х 7 см, прорастает все слои стенки, врастает в тело поджелудочной железы на 2см левее перешейка. Лимфоузлы по левому краю печеночно-двенадцатиперстной связки мягкоэластической консистенции до 2см в диаметре. Определяется конгломерат каменистой плотности перигастральных лимфатических узлов, расположенных преимущественно в области чревного ствола, по ходу селезеночной артерии и в воротах селезенки.

Гистологическое исследование: картина низкодифференцированной аденокарциномы желудка с прорастанием всех слоев в жировую клетчатку.

Прорастание аденокарциномы в поджелудочную железу и обширными участками некроза ткани. Метастазы аденокарциномы в лимфатические узлы (поражено 6 л/у). Дистальный край резекции желудка - прорастания опухоли не обнаружено. Проксимальный край резекции - прорастания новообразования не обнаружено.

Параллельно с гистологическим исследованием операционного материала проведено генотипирование больных. По гену TYMS: 3R/3R, G/G, 3G/3G, A-6/A-6; по гену ТР53 - А/A, Arg/Arg.

Консультирована онкологом: рекомендовано 6 курсов системной химиотерапии по схеме 5-фторурацил 450 мг/м /сутки в/в 30 минутная инфузия с 1 по 5 дни + лейковорин 50 мг/м /сутки в/в с 1 по 5, каждые 4 недели.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

С июля по декабрь 2011 г. включительно пациентке проведено 6 курсов системной химиотерапии по вышеуказанной схеме. Контрольное обследование проводилось каждые 6 месяцев после операции.

В июне 2013 г. при обследовании выявлен рецидив заболевания: поражение регионарных лимфоузлов, метастатическое поражение печени.

Время наблюдения - 28 месяцев, время до прогрессирования заболевания - 25 месяцев. На момент окончания исследования пациентка жива.

В данном случае больной проведено комбинированное лечение по поводу местно-распространенного рака желудка. Однако, несмотря на проводимую адьювантную химиотерапию, у пациентки возникло прогрессирование заболевания. При молекулярно-генетическом анализе у больной выявлены неблагоприятные полиморфизмы гена TYMS 3G/3G и 3R/3R, которые, исходя из наших результатов, ассоциированы с низкой эффективностью химиотерапии фторпиримидинами и с низкой выживаемостью.

Клинический пример №8.

Пациент К., 74 лет, находился на лечении в УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: рак желудка, субтотальное поражение, Т4аШМ0, III A ст. (UICC2009), инфильтративно-язвенная форма, высокодифференцированная аденокарцинома. Железодефицитная анемия тяжелой степени.

Жалобы при поступлении на слабость, недомогание, одышку при небольшой физической нагрузке, бледность кожных покровов, похудание за 2 месяца на 2-3 кг.

Анамнез. С сентября 2010 г. стал отмечать нарастание слабости, появление одышки при небольшой физической нагрузке. Больной обратился в ГКБ№13, где в терапевтическом отделении проведено комплексное обследование. Гемоглобин 5,9г/дл. ЭГДС: начиная с субкардиального отдела желудка до антрального отдела по передней стенке с переходом на большую и малую кривизну бугристое образование до 15 см с изъявлением. Взята биопсия. Г истологическое исследование - высокодифференцированная

аденокарцинома.

В КФХ им. Н.Н. Бурденко больному выполнено дообследование. Рентгенологическое исследование: от субкардии до антрального отдела желудка определяется неровность и ригидность контура по малой кривизне с распространением на переднюю и заднюю стенки. Привратник проходим. КТ грудной клетки: диффузный хронический бронхит. КТ органов брюшной полости: стенка желудка по малой кривизне от кардии резко неравномерно утолщена (толщина стенки максимально до 45 мм), активно накапливает контрастный препарат. Изменения распространяются по малой кривизне до антрального отдела, переходя на переднюю и заднюю стенки. Парагастральные лимфоузлы по малой кривизне увеличены до 14 мм, в области дна желудка единичные лимфоузлы до 17 мм. Стенка пищевода в абдоминальном отделе утолщена до 11, нельзя исключить распространение опухоли. Грудной отдел

пищевода не изменен.

21.12.2010 выполнена операция: гастрэктомия с резекцией

абдоминального отдела пищевода, формирование эзофагоэнтероанастомоза по Ру, холецистэктомия, лимфаденэктомия D 2,5. При ревизии в теле желудка по малой кривизне с переходом на заднюю стенку определяется опухоль размерами 15х15 см, распространяющаяся по малой кривизне от антрального отдела до кардии, без перехода на пищевод, со смешанным характером роста, прорастающая серозную оболочку желудка. Регионарные лимфатические узлы в области чревного ствола по ходу общей печеночной артерии, по левому краю печеночно-двенадцатиперстной связки увеличены до 1,5см, в заднем средостении лимфоузлы не увеличены. Г истологическое исследование: высокодифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои стенки. Метастатическое поражение одного лимфатического узла. Опухолевой ткани в краях резекции не выявлено.

Помимо гистологического исследования операционного материала, пациенту проведено генотипирование по полиморфизмам генов TYMS и ТР53. У больного выявлены следующие полиморфизмы по гену TYMS: 3R/2R, C/G, 3C/2G, A/A-6; по гену ТР53: Arg/Pro, A/A+16.

Консультирован онкологом. Рекомендовано проведение 6 курсов химиотерапии по схеме: кселода (капецитабин) 1250 мг/м² 2 раза в сутки с 1 по 14 день, каждые 3 недели.

Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и онколога по месту жительства.

С февраля 2011 г. по июнь 2011 г. больному проведено 5 курсов системной химиотерапии по вышеуказанной схеме. Контрольное

обследование проводилось каждые 6 месяцев в течение первых 2 -х лет после операции, в дальнейшем раз в год. За время наблюдения рецидива заболевания не выявлено.

Время наблюдения (без прогрессирования заболевания) - 32 месяца.

В данном примере отмечается положительный эффект от проводимого комбинированного лечения: в течение первых 3 - х лет после операции на фоне проведения адьювантной химиотерапии у пациента не возникло прогрессирования заболевания, несмотря на субтотальное поражение желудка. Обнаруженные у пациента полиморфизмы 3R/2R, 2G/3C, Arg/Pro

ассоциированы с хорошим ответом на химиотерапию фторпиримидинами и лучшей выживаемостью на фоне комбинированного лечения.