5.1. Способы илеоцистопластики

Ортотопическая ИЦП была выполнена у 211 (59,8%) пациентов. По методу Hautmann (W-образная) у 36 (10,2%), по Studer - у 55 (15,6%), S- образная - у 83 (23,5%), по VIP (Vesica Ileale Padovana) - у 4 (1,1%), Y- образная - у 11 (3,1%) и U-образная ИЦП была выполнена - у 22 (6,3%) больных.

Ортотопическая илеоцистопластика по методу Hautmann

Ортотопическая ИЦП изолированным сегментом подвздошной кишки по методу Hautmann (W-образная) была выполнена нами у 36 (10,2%) больных. Из них мужчин было 32 (9,1%), женщин 4 (1,1%). При этой модификации ИЦП мобилизуется терминальный сегмент подвздошной кишки длиной 60 см на расстоянии 20-25 см от илеоцекального угла в аваскулярном окне Treves между a. ileocolica и терминальными ветвями верхней брыжеечной артерии (рис.49)

Рис. 49 Мобилизован терминальный отдел подвздошной кишки длиною 60 см

Дистальная и наиболее мобильная часть резецированного сегмента должна достигать уровня симфиза. На эту часть сегмента накладывают держалку. Этот прием дает гарантию, что неоцистис дотянется до уретры. При трансиллюминисценции брыжейки проходящим светом верифицируются артериальные аркады кровоснабжающие сегмент. Проксимальный конец изолированного сегмента резецируется в аваскулярной зоне между аркадами верхней брыжеечной артерии. Непрерывность подвздошной кишки восстанавливается анастомозом конец- в-конец. Изолированный сегмент промывается антисептическим раствором. За исключением 2-3 см проксимального и дистального концов сегмента и на участке 6-7 см будущего анастомоза с уретрой, отмеченного держалкой, изолированный сегмент рассекается строго по антибрыжеечному краю (рис. 50).

Рис. 50 Резецированный сегмент рассекается строго по антибрыжеечному краю за исключением 2-3 см проксимального и дистального концов и в месте будущего анастомоза с уретрой, где кишка вскрывается ближе к брыжейке

Изолированный, вскрытый по антибрыжеечному краю подвздошный сегмент четырьмя коленами укладывают в виде буквы W, используя 5-6 тракционных швов.

Рис. 51 Детубуляризированный сегмент укладывают W-образно и формируют плато непрерывным 2-0 викриловым швом

При выполнении уретро-резервуарного анастомоза мы предпочитаем использовать катетер Фолея 22-24 Ch. Катетер устанавливается по уретре и проводится через сформированное отверстие в каудальной части неоцистиса. Обычно мы используем шесть швов 3-0 викрил при выполнении уретрорезервуарного анастомоза. Техника выполнения заключается в следующем: нитка на иголке внутренним швом проводится через выходное отверстие неоцистиса, изнутри просвета неоцистиса кнаружи. Далее прошивается вся толща стенки уретры изнутри наружу. И наружным швом прошивается вся толща стенки резервуара на 5-8 мм кнаружи отверстия неоцистиса. Таким образом, узел завязывается внутри просвета неоцистиса. Создается широкий, воронкообразной формы анастомоз. Слизистая неоцистиса прилежит непосредственно к эпителию мочеиспускательного канала. Производится тракция трансуретрального катетера и заполненным баллоном шейка резервуара подтягивается к уретре. Швы завязываются изнутри неоцистиса (рис. 52).

Рис. 52 Уретрорезервуарный анастомоз. Швы накладываются таким образом, что узел завязывается изнутри просвета неоцистиса.

Иногда, сначала мы ушиваем нижнюю треть передней стенки неоцистиса. Это облегчает транспозицию неоцистиса к уретре и исключается натяжение при завязывании швов.

Рис. 53 Передняя стенка неоцистиса ушита непрерывным викриловым швом. Швы уретрорезервуарного анастомоза располагаются кнаружи от неоцистиса

При выполнении уретеро-резервуарных анастомозов мы стапулируем мочеточники на протяжении 1,5-2 см и анастомозируем к

недетубуляризированным сегментам неоцистиса конец-в-конец двумя непрерывными швами по методики Wallace. Мочеточники стентируем интубаторам 7-8 F. Для предотвращения дислокации интубаторов фиксируем их кетгутовыми швами изнутри к стенке неоцистиса на расстоянии 1-1,5 см от анастомоза. Периуретеральные ткани в дистальной части мочеточника подшиваются к стенке неоцистиса, чтобы снять натяжение анастомоза и укрыть его. Оба мочеточниковых стента проводим через переднюю стенку неоцистиса, как показано на рисунке 54, либо один по уретре. Мочеточниково-резервуарные анастомозы выполняем после того, как неоцистис фиксирован к уретре.

Рис. 54 Формирование на стентах уретеро-резервуарных анастомозов непрерывным викриловым швом.

Интубаторы выведены через переднюю стенку неоцистиса.

При необходимости иссечения висцеральной брюшины вместе с МП малый таз остается открытым. В случае если по онкологическим соображениям, возможно, сохранить висцеральную брюшину, покрывающую заднюю стенку МП то, создав из неё два больших лоскута можно экстраперитонизировать неоцистис. В этом случае неоцистис в малом тазу располагаем экстраперитонеально. Уретерорезервуарные и уретрорезервуарные анастомозы располагаются экстраперитонеально. Лоскуты брюшины подшиваем к задней стенке неоцистиса. С брыжейкой или сосудистой ножкой неоцистиса манипуляции должны быть чрезвычайно аккуратные. В отличие от естественного МП, где сосудистые ножки подходят латерально, к ортотопическому неоцистису - сверху, краниально.

Рис. 55 Окончательный вид сформированного неоцистиса. Мочеточниковые интубаторы выходят через переднюю стенку

При диастазе между уретрой и неоцистисом возможно выполнение анастомоза после тубуляризации U-образного лоскута созданного для анастомозирования с уретрой. Создается своего рода удлиненная воронкообразная шейка неоцистиса (рис. 56).

Рис. 56 При диастазе между уретрой и неоцистисом U-образный лоскут тубуляризируем и формируют воронкообразную шейку неоцистиса

Ортотопическая илеоцистопластика по методу Studer

Ортотопический неоцистис из сегмента подвздошной кишки по методу Studer создан нами у 55 (15,6%) пациентов. Восемь (2,3%) из них женщины, 47 (13,3%) -мужчины. Для создания неоцистиса по Studer мы берём сегмент подвздошной кишки длиной 54 см, проксимальнее на 25 см от илеоцекального клапана. Непрерывность подвздошной кишки восстанавливаем анастомозом конец-в-конец, серозно-мышечным непрерывным или узловыми викриловыми швами. С проксимального конца резецированного сегмента отмеряем участок длиной 10-15 см. При резекции сегмента подвздошной кишки пересечение проксимального меозоилеума должно быть не глубоким, чтобы сохранить основные питающие сосуды к будущему афферентному изоперистальтическому сегменту. Дистальный мезоилеум пересекается глубже, что бы обеспечить мобильность будущему неоцистису (рис. 57).

Рис. 57 Отступя 25 см от илеоцекального угла резецируется сегмент длиной 54-55 см. Проксимальный мезоилеум рассекаем не глубоко, что бы сохранить основные питающие артерии будущего аффрентного сегмента.

Дефект брыжейки межкишечного анастомоза и будующего неоцистиса ушиваем непрерывным викриловым швом. При ушивании дефекта брыжейки неоцистиса швы накладываем поверхностно, чтобы не нарушить кровоснабжение.

Рис. 58 Непрерывным викриловым швом ушиваем дефекты брыжейки межкишечного анастомоза и изолированного сегмента.

Дистальные 40-44 см сегмента открываем по антибрыжеечному краю.

Мы стапулируем мочеточники на протяжении 1,5-2 см и выполняем анастомозы непрерывным викриловым швом 4-0 по методике Nesbit. Мочеточники анастомозируем конец-в-бок к двум продольным 1,5-2 см длиной разрезам параллельно антибрыжеечному краю афферентного сегмента. Мочеточники стентируем интубаторами 7-8 F. С целью предотвратить дислокацию интубаторов на 3-4 см проксимальнее анастомозов рассасывающимися швами 4-0 прошиваем их вместе со стенкой мочеточников. Швы при такой фиксации завязываем свободно, чтобы не пострадало кровоснабжение мочеточников. Дистальную парауретеральную ткань подшиваем к афферентному сегменту, что бы снять натяжение с анастомоза и укрыть его (рис. 59).

Рис. 59 Анастомозирование обеих мочеточников с афферентным изоперистальтическим тубулярным сегментом конец-в-бок по Nesbit.

Мочеточниковые интубаторы проводим через стенку кишки в наиболее дистальной части афферентного тубулярного сегмента, где он покрыт брыжейкой. При этом приеме после удаления мочеточниковых интубаторов на 10-12 день, дефекты в стенке кишки закрываются брыжейкой. При создании собственно тела неоцистиса два медиальных края U-образной дистальной части подвздошного сегмента сшиваем непрерывным серозномышечным викриловым 2-0 швом (рис 60).

Рис. 60 Медиальные края U-образной дистальной части сшиваем между собой. Оба интубатора выводим через стенку кишки дистальной части афферентного недетубуляризированного сегмента

Дно U-образной части резервуара складываем между двумя концами.

Рис. 61 Два конца U-образной части резервуара складываются. Создается сферической формы неоцистис.

После ушивания нижней части передней стенки неоцистиса заводим палец через открытую часть стенки и указательным пальцем определяем наиболее каудальную точку неоцистиса. В этом месте ножницами выстригаем отверстие 1 см в диаметре. Отверстие создается вне линии швов, на расстоянии 2-3 см от края брыжейки (рис.62).

Рис. 62 В каудальной части неоцистиса формируем отверстие для анастомоза с уретрой

Анастомоз с уретрой выполняем шестью 2-0 викриловыми швами. Двумя задними парамедиальными швам прошиваем также фасцию Денонвилье. Двумя передними швами прошиваем сплетение Санторини. Швы на стенку кишки и уретру накладываем таким образом, чтобы слизистые не были прошиты или прошиты на небольшом участке. Таким образом, мы добиваемся хорошего сопоставление серозно-мышечного слоя стенки кишки и мышц рабдосфинктера. Это предотвращает интерпозицию слизистой кишки между мышечными слоями и существенно снижает риск несостоятельности анастомоза. Натяжение анастомоза берут на себя фасция Денонвилье дорсально и сплетение Санторини вентрально. После установки уретрального катетера швы анастомоза затягиваем (рис. 63).

Рис. 63 Уретрорезервуарный анастомоз выполняем шестью швами. Спереди швами прошиваем сплетение Санторини, сзади фасцию Денонвилье.

До полного закрытия передней стенки в неоцистис устанавливаем цистостому через мезоилеум и переднюю стенку резервуара. Неоцистис промываем физиологическим раствором, чтобы исключить подтекание и отмыть сгустки и слизь (рис.64).

Рис. 64 Окончательный вид ортотопического неоцистиса по Studer S-образная ортотопическая илеоцистопластика

У 83 (23,5%) пациентов была выполнена нами S-образная

ортотопическая ИЦП. Мужчин было 70 (19,8%), женщин - 13 (3,7%). S- образная ортотопическая ИЦП отличается достаточно простой техникой исполнения и хорошими уродинамическим характеристиками. Отступя 20-25 см от илеоцекального угла брали сегмент подвздошной кишки длиной 42-45 см. До резекции сегмента мы осуществляем транспозицию подвздошной петли в малый таз и исключаем диастаз между уретрой и каудальной точкой будущего сегмента (рис. 65).

Рис. 65 Отступя 20-25 см от илеоцекального угла мобилизуется сегмент подвздошной кишки длиной 42-45 см

Непрерывность кишечной трубки восстанавливаем анастомозом «конец-в-конец» серозно-мышечными узловыми викриловыми швами 2-0. Дефект в брыжейке межкишечного анастомоза ушиваем поверхностными викриловыми непрерывным или узловыми швами (рис. 66).

Рис. 66 Непрерывность кишечной трубки восстанавливаем межкишечным анастомозом «конец-в-конец» узловыми швами

Изолированный кишечный сегмент промываем теплым раствором антисептика, обычно фурациллина и укладываем S-образно, три колена приблизительно по 15 см. Электрокоагулятором или ножницами строго по антибрыжеечному краю полностью детубуляризируем сегмент (рис. 67).

Рис. 67 Изолированный кишечный сегмент укладывается S-образно и рассекается по антибрыжеечному краю

Три детубуляризированных колена сегмента сшиваются между собой непрерывным викриловым швом 2-0 медиальными краями. Формируется кишечное плато (рис.68)

Рис. 68 Три детубуляризированных колена сегмента сшиваются между собой непрерывным викриловым швом 2-0 образуя кишечное плато

Из кишечного плато формируется сферической формы неоцитис. Сначала мы выполняем анастомоз неоцистиса с мочеиспускательным каналом 5-6 викриловыми швами 3-0 на уретральном катетере (рис. 69).

рис. 69 Уретрорезервуарный анастомоз

После завершения уретрорезервуарного анастомоза выполняем имплантацию мочеточников в неоцистис. Мы не используем антирефлюксные методики, уретерорезервуарные анастомозы осуществляем конец-в-бок по Nesbit на мочеточниковых интубаторах или стентах 7-8 Ch. Интубаторы выводим по уретре вместе с уретральным катетером или через переднюю стенку неоцистиса (рис. 70).

Рис. 70 Уретерорезервуарный анастомоз слева

После завершения имплантации мочеточников ушиваем переднюю стенку неоцистиса. Окончательный вид неоцистиса при S-образной ИЦП представлен на рис.71.

Рис.71 Окончательный вид ортотопического неоцистиса при S-образной

ИЦП

Ортотопическая илеоцистопластика по методу VIP

Ортотопическая ИЦП по методу VIP (Vesica Ileale Padovana) выполнена нами у 4 (1,1%) мужчин. Это метод ОЦ был предложен F.Pagano и соавт. (1990, 1996) в 1990 году. Изначально авторы предложили создавать неоцистис из 55-60 см терминального отдела подвздошной кишки, но позже появились модификации этого метода с длиной используемого сегмента 40 см. Мы используем 40-45 см терминального отдела подвздошной кишки при ОЦ по VIP. Осуществляется транспозиция резецированного сегмента в малый таз, где он укладывается в виде улитки (рис. 72).

Рис. 72 Изолированный подвздошный сегмент укладываем в виде улитки

Далее сегмент полностью детубуляризируется по антибрыжеечному краю. Таким образом, его проксимальный конец будет задней и верхней стенками будущего неоцистиса (рис. 73).

Рис. 73 Изолированный сегмент полностью детубуляризируется

Непрерывным викриловым швом прилежащие края сегмента сшиваются. Формируется сферической формы неоцистис (рис.74).

Рис. 74 Прилежащие края детубляризированного сегмента сшиваются непрерывным швом

Мочеточники имплантируются по методу Le Duc. Электрокаутером со стороны слизистой неоцистиса создаем насечки в местах будущего подшивания стенки мочеточников к слизистой неоцистиса. Снаружи создаем отверстия, и мочеточники проводим в неоцистис на 1,5-2 см. Мочеточники укладываются в ранее созданные борозды и подшиваем на интубаторах узловыми швами к стенке неоцистиса (рис. 75).

Рис. 75 Уретерорезервуарные анастомозы по методике Le Duc

Для анастомоза с мочеиспускательным каналом создаем воронкообразную или конусообразную шейку неоцистиса, путем сшивания детубуляризированных сегментов кишки (рис. 76)

Рис. 76 Формирование конусообразной шейки неоцистиса для будущего

анастомоза с уретрой

Следующим этапом осуществляем складывание сверху вниз верхней части неоцистиса к его шейке и ушиваем сформированную переднюю стенку (рис. 77)

Рис. 77 Завершение формирование неоцистиса. Верхняя часть складывается кпереди к шейке, образуя переднюю стенку и верхушку неоцистиса

На данном рисунке представлен СКТ скан одного из наших больных через год после ОЦ по методу VIP. ЧЛС обеих почек и оба мочеточника проходимы, не расширены. Неоцистис внешне напоминает естественный МП (рис.78)

Рис. 78 СКТ с контрастированием больного через год после ОЦ по методу

VIP.

U-образная ортотопическая илеоцистопластика

У 22 (6,3%) наших больных была выполнена U-образная или ортотопическая илеоцистопластика по методу Camey II. Из них была одна (0,3%) женщина и 21 (6,0%) мужчина. В отличие от классической илеоцистопластики по Camey II, при которой используется сегмент подвздошной кишки длиной 65 см и анастомозы мочеточников с резервуаром выполняются по антирефлюксной методике Le Duc. Мы выполняли эту ИЦП в модифицированном варианте. Отступя 25 см от илеоцекального угла берем сегмент терминального отдела подвздошной кишки длиной 40-45 см. Восстанавливаем проходимость кишечной трубки межкишечным анастомозом «конец-в-конец» и ушиваем дефект мезоилеума. Осуществляем транспозицию мобилизированного сегмента на сосудистой ножке в малый таз и складываем её U-образно. Сегмент на сосудистой ножке поворачивается на 90° и ось просвета кишки находится паралельно, а не перпендикулярно плоскости малого таза. По антибрыжеечному краю полностью детубуляризируем кишку. Непрерывным викриловым швом 2-0 ушиваем медиальные края сегмента, создавая заднюю стенку будущего неоцитиса. В наиболее каудальной части неоцистиса вне линии швов создаем отверстие диаметром 1 см. На уретральном катетере, обычно Фолея 22-24 Ch, формируем уретрорезервуарный анастомоз, шестью викриловыми швами. По уретре так же проводим оба мочеточниковых интубатора 7-8 Ch. Рефлюксирующие уретерорезервуарные анастомозы создаем на интубаторах «конец-в-бок» по методу Nesbit, или Миротворцева как описывают в отечественной литературе. С одной стороны может быть так же использован мочеточниковый стент. После завершения формирования уретрорезервуарного и мочеточниково-резервуарных анастомозов. Ушиваем переднюю стенку непрерывным викриловым швом 2-0 завершая создания неоцистиса. Так же как и при Camey II, подшиваем латеральный угол резервуара к стенке таза узловым швом для фиксации и стабильного положения неоцистиса в малом тазу.

Y-образная ортотопическая илеоцистопластика

Этот метод ортотопической ИЦП был разработан нами и в 2003 году на него был получен патент. По этой методике нами прооперировано 11 (3,1%)

пациентов. Из них одна (0,3%) женщина и 10 (2,8%) мужчин. Технические особенности Y-образного метода ИЦП заключаются в следующем. Отступя 20-25 см берется сегмент терминального отдела подвздошной кишки длиной 46-50 см. Непрерывность подвздошной кишки восстанавливают анастомозом «конец-в-конец». Осуществляется транспозиция резецированного сегмента в малый таз на сосудистой ножке. Сегмент укладывается U-образно. Создаются два равных колена, приблизительно по 23-25 см. Электрокаутером осуществляется детубуляризация сегмента в срединной части. Проксимальный и дистальный участки сегмента на протяжении 12-13 см от каждого конца не детубуляризируются. Своего рода подковообразное рассечение в срединной части резецированного сегмента. Два U-образно сложенных сегмента медиальными краями сшиваем в детубуляризированной части непрерывным викриловым швом 2-0. Таким образом, создается задняя стенка тела будующего неоцистиса. Два недетубуляризированных конца, по 12-13 см каждый, являются афферентными сегментами для каждого мочеточника раздельно (рис. 79).

Рис. 79 Сформирована задняя стенка неоцистиса. За счет недетубуляризированных концов неоцистис приобретает Y-образную форму

Далее непрерывным викриловым швом ушивается каудальная половина передней стенки неоцистиса. На рисунке 80 показано, как неоцистис подтянут держалкой за переднюю стенку. Ниже держалки ушитая часть передней стенки, выше передняя стенка остается открытой.

Рис. 80 Держалка на передней стенке разделяется ушитую и открытую половины передней стенки Y- образного неоцистиса

По мочеиспускательному каналу заводится уретральный катетер Фолей 22-24 Ch и два мочеточниковых интубатора 7-8 Ch. Выполняется уретрорезервуарный анастомоз. На интубаторах создаем уретерорезервуарные анстомозы с недетубуляризированными сегментами «конец в конец» по методике Wallace. После завершения формирования всех анастомозов ушиваем верхнюю половину передней стенки неоцистиса. Окончательный вид Y-образного ортотопического неоцистиса представлен на рисунке 81.

Рис. 81 Окончательный вид Y-образного ортотопического неоцистиса и

межкишечного анастомоза

Ортотопические методы ИЦП по методу Studer и Y-образная в своей конструкции используют афферентные недетубуляризированные сегменты, которые являются продолжением мочеточников и служат своего рода вставкой между мочеточниками и собственно телом неоцистиса. Эти два метода ИЦП продемонстрировали свою высокую эффективность при недостаточной длине мочеточников, компенсируя диастаз между дистальным концом мочеточника и собственно телом неоцистиса. Мы используем эти два метода при короткой длине мочеточников у больных после уретерокутанеостомии или при высокой резекции мочеточника, вследствие верифицированной опухоли нижней трети мочеточника пред- или интраоперационно.

Нами был разработан и запатентован новый способ формирования ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки. Этот способ может быть применен у больных с дивертикулом Меккеля. Новый способ создания ортотопического неоцистиса из сегмента подвздошной кишки называется «Способ ортотопической илеоцистопластики у больных с дивертикулом Меккеля, свободно расположенным в брюшной полости» патент на изобретение № 2408305 от 10.01. 2011 г. Технический результат нашего способа ИЦП с использованием дивертикула Меккеля заключается в том, что дивертикул служит новой физиологической шейкой неоцистиса. Является конусообразной воронкой, как естественная шейка в нативном МП. Итальянские авторы метода ИЦП по VIP Pagano F. и Artibani W. из университетской клиники урологии города Падова также добились этого результата формирования физиологической шейки неоцистиса только путем сшивания детубуляризированных илеальных сегментов. Но суть и цель нововедения остается одной и той же. Дивертикул Меккеля является своего рода червеообразным отростком тонкой кишки. В ряде случаев у пациентов имеется короткая брыжейка тонкой кишки, и изолированный сегмент подвздошной кишки не дотягивается до уретры. Дивертикул Меккеля служит своего рода «вставкой» между уретрой и ортотопическим резервуаром.

Таким образом, он, ликвидирует этот недостаток, и делает технически выполнимую ОЦ. Резецируя сегмент подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля элиминируется анатомический субстрат, несущий в себе опасность развития различных тяжких патологических процессов. Этот результат достигается тем, что при нашем способе хирургического лечения больных РМП с дивертикулом Меккеля, дивертикул не иссекается, а является составной частью неоцистиса. Недетубуляризированный дивертикул является продолжением сферического резервуара и распологается каудально по отношению к нему. Служит своего рода «вставкой» между мочеиспускательным каналом и собственно неоцистисом. Сущность предложенной нами модификации ОЦ состоит в следуюшем. Отступя 25 см от илеоцекального угла изолируется сегмент подвздошной кишки длиной около 40 см вместе с дивертикулом Меккеля. Непрерывность кишечной трубки восстанавливается межкишечным анастомозом «конец-в-конец». Отверстие в мезоилеуме ушивается узловыми викриловыми швами 2-0 (рис. 82).

рис. 82 Сегмент подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля для будущего неоцистиса

Легче произвести транспозицию подвздошного сегмента в малый таз к уретре, если наложить шелковую лигатуру по антибрыжеечному краю в основании дивертикула Меккеля. Лигатура служит как направляющая при транспозиции. Затем изолированный подвздошный сегмент укладывают S- образно. Весь подвздошный сегмент вскрывается строго по антибрыжеечному краю за исключением 5 см вокруг тракционного шва в основании дивертикула Меккеля. Дивертикул недетубуляризируется. В этом месте кишка вскрывается по переднему краю ближе к брыжейке. Создается U-образный лоскут, который в дальнейшем является воронкообразным сужением переходящий в дивертикул. Таким образом, реконструируем шейку как в естественном МП. Плато подвздошного сегмента сшивается непрерывным викриловым швом 2-0. Затем в дивертикул заводится диссектор и в его дистальной части создается отверстие, диаметром в мизинец, для будущего анастомоза с уретрой (рис. 83).

Рис. 83 Сформировано кишечное плато из сшитых между собой детубуляризированных сегментов.

Диссектор заведен в дивертикул.

Далее ушиваем нижнюю половину передней стенки неоцистиса. После чего выполняем уретрорезервуарный анастомоз. Накладываем 6 викриловых швов (3-0 викрил) снаружи внутрь дистального конца дивертикула. Трансуретрально катетер Фолея, обычно 22-24 Ch, вместе с мочеточниковыми интубаторами 7-8 Ch заводится в полость резервуара через эту «новую шейку» МП. Далее выполняется уретрорезервуарный анастомоз. Викриловые швы накладываются на уретру изнутри наружу. Таким образом, при завязывании узлы анастомоза оказываются снаружи просвета резервуара и уретры (рис. 84).

Рис. 84 Сформирован уретрорезервуарный анастомоз. Непрерывным викриловым швом ушита нижняя половина передней стенки неоцистиса

Имплантацию мочеточников осуществляем после того, как резервуар перемещен в малый таз и выполнен анастомоз с уретрой. Мочеточники имплантируются снаружи неоцистиса, через небольшой разрез в стенке подвздошной кишки по методике Nesbit или Миротворцева. Место имплантации выбирается так, чтобы мочеточники лежали без натяжения и перегибов. В мобилизации правого мочеточника обычно нет необходимости. Левый мочеточник проводится через брыжейку сигмовидной кишки к резервуару. Интубацию мочеточников осуществляем полихлорвиниловыми трубками обычно в течение 12 дней. Мочеточниковые интубаторы выводим по уретре. Далее закрываем переднюю стенку резервуара. Через уретральный катетер проверяется герметичность швов резервуара. В случае подтекания накладываются дополнительные узловые викриловые швы. Уретральный катетер держим 14-16 дней, перед его удалением выполняем резервуарограмму с целью исключения экстарвазации контрастного вещества. После установки дренажа в малый таз и к месту уретерорезервуарных анастомозов послойно ушиваем рану.

Разработанный и запатентованный нами способ ортотопической ИЦП имеет ряд существенных преимуществ, а именно:

1. Дивертикул Меккеля являясь конусообразной воронкой служит новой физиологической шейкой неоцистиса, как шейка в естественном МП.

2. У пациентов с короткой брыжейкой тонкой кишки дивертикул Меккеля служит своего рода «вставкой» между уретрой и ортотопическим неоцистисом.

3. Резецируя сегмент подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля элиминируется анатомический субстрат, несущий в себе опасность развития различных тяжких патологических процессов.

С целью продемонстрировать эффективность нашего метода ортотопической ИЦП приводим следующий пример.

Больной Т., 56 лет, № и/б 32949 - СО, госпитализирован повторно, в плановом порядке 31.10.2008 г. в урологическое отделение городской многопрофильной больницы №2 СПб с жалобами на периодическую примесь крови в моче, боли внизу живота. При поступлении состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски, периферические ЛУ не увеличены, отеков нет. Г емодинамические показатели в пределах нормы, артериальное давление 120/85 мм рт. ст. При пальпации - внутренние органы без особенностей. Мочеиспускание свободное, моча с примесью крови. Клинико-лабораторные анализы: ПСА крови 2,1 нг/мл. Анализ крови: Лейк.- 7,5 х10/9, эритр.- 4,2х10/12, гемоглобин - 135 г/л, тромбоциты- 350 тыс., лимфоциты-31, моноциты-7, нейтрофилы-58, палочкоядерные- 2, эозинофилы-2, базофилы- 1, АЛТ- 27 ммоль/л, АСТ- 25 ммоль/л, общий белок- 77 г/л, мочевина- 4,5 ммоль/л, креатинин- 90 ммоль/л, билирубин общ.- 7,7 мкмоль/л, глюкоза- 4,0 ммоль/л, протромбин- 100 %. Анализ мочи: красная, слабо мутная, удельный вес 1015, реакция кислая, белок 0,010 г/л, лейкоциты 8-10 в п/зр., эритроциты 80-100 в п/зр., эпителий плоский 0-1-2 в п/зр., слизь ++. Посевы мочи роста не дали. Кислотноосновное состояние и электролиты крови в пределах нормы. Выполнены фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия: данных за патологию желудочно-кишечного тракта не получено. По результатам мультифокальной трансректальной биопсии ПЖ из двенадцати точек данных за сопутствующую патологию ПЖ не получено.

Электрокардиограмма: синусовый ритм, ЧСС 80 уд/мин. Местное нарушение внутрижелудочковой проводимости. Неполная блокада правой ножки пучка Г иса. Рентгенограмма легких - без патологических изменений. Компьютерная томография МП: МП достаточного объема, на задней и правой боковой стенке визуализируется объемное патологическое образование 40х35 мм, стенки МП в области основания опухоли утолщены. Лимфатические узлы малого таза не изменены. Ультразвуковое исследование: органы брюшной полости без патологии, метастазов нет. Почки без изменений. МП содержит 195 мл мочи, в проекции задней и правой боковой стенок визуализируется гиперэхогенное тканевое

образования 40х35 мм. Цистоскопия: на задней и правой стенках, отступя 3,5 см от шейки МП, визуализируется опухолевое образование на широком основании диаметром около 4,5 см, вдающееся в просвет МП.

ТУР биопсия МП, шейки МП, простатического отдела уретры выполнена 30.07.2008 г. (и/б 23189 СО). Гистология № 164299-58 от 31.07.2008: «Умеренно-дифференцированный переходно-клеточный рак со светлоклеточной метаплазией и инвазией в мышечный слой. Опухолевых поражений биоптатов из области шейки МП и простатического отдела уретры нет на всей толщине срезов». Учитывая наличие у больного мышечно-инвазивного рака, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, было решено выполнить цистэктомию с формированием ортотопического мочевого резервуара сегментом подвздошной кишки.

11.11.2008 года больной взят на операцию. При ревизии органов брюшной полости у больного диагностирован дивертикул Меккеля, свободно расположенный в брюшной полости. Принято решение и больному после РЦ выполнена ортотопическая ИЦП сегментом подвздошной кишки в нашей модификации. Послеоперационный период протекал без осложнений. После удаления уретрального катетера на 14 сутки восстановилось самостоятельное мочеиспускание, подтекания мочи больной не отмечал, ночью вставал через 2 часа.

По результатам нисходящей цистографии - резервуар объемом 250 мл. При микционной цистографии данных за пузырно-мочеточниковый рефлюкс не получено. Анализ крови: Лейкоциты - 6,2*10/9, эритроциты - 4,4*10/12, гемоглобин 127 г/л, тромбоциты 350 тыс., лимфоциты 31, моноциты 07, нейтрофилы 63, п/я 3, с/ядерные 43, эозинофилы 2, базофилы 0, АЛТ 20 ммоль/л, АСТ 31 ммоль/л, общий белок 72 г/л, креатинин 100 мкмоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л.

Анализ мочи: светло-желтая, мутная, уд. вес 1017, реакция нейтральная, белок 0,015, лейкоциты 10-15 в п/зр., эпителий плоский 0-1 в п/зр., слизь ++.

30. 11.2008 года больной в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение онкоуролога амбулаторно.

При контрольном обследовании через 3 месяца после операции состояние больного удовлетворительное. Недержания мочи не отмечает. Функция почек удовлетворительная, ЧЛС не расширены. Мочевой пузырь на цистограмме округлой формы, пузырно-мочеточникового рефлюкса нет. Объем резервуара 270 мл. При урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания - 19 мл/с, средняя -14,7. При цистометрии интрапузырное давление при первом позыве к мочеиспусканию- 18 см. вод. ст., а максимальное - 38 см. вод.ст. Дневного и ночного энуреза больной не отмечает. Частота мочеиспускания в дневное время не превышает 7 раз, ночью встает мочиться не более 1 раза.

Ниже представлена внутривенная урограмма нашего пациента через 60 месяцев после операции. Определяется хорошая функция ВМП. Чашечнолоханочные системы обеих почек и мочеточники проходимы, не расширены. Эвакуация контрастного вещества в неоцистис своевременная (рис. 85).

Рис. 85 Внутривенная урограмма больного через 60 месяцев после ИЦП в нашей модификации. Хорошая уродинамика ВМП