Несостоятельность анастомоза и отдаленные онкологические результаты

Проблема рецидивов рака прямой кишки, как местных так и отдаленных, после радикальных операций остается одной из основных клинических проблем в хирургии колоректального рака. Частота рецидивов может достигать 50% [139].

Многие исследования выявили ряд факторов риска, влияющих на развитие местного и отдаленного рецидивирования, такие как стадия, степень дифференциации новообразования, глубина инвазии, количество пораженных лимфоузлов, наличие лимфоваскулярной инвазии, кишечная непроходимость, перфорация новообразования, тип оперативного вмешательства, способ выделения прямой кишки, проведение ЛТ [39, 101, 224, 240, 275]. Выдвинуто предположение, что НА после операций на толстой кишке, проявляющаяся нарушением целостности кишечной трубки, может быть еще одним фактором риска рецидива заболевания. Основными предполагающими причинами НА являются ограниченный доступ к операционному полю, затрудняющий визуализацию и манипуляции в малом тазу, и особенности кровоснабжения, а общепризнанные факторы риска — возраст, мужской пол пациента, неадекватность кровоснабжение анастомоза, натяжение в области сформированного анастомоза, средне- и нижнеампуллярная локализация новообразования, тип операции, перфорация новообразования во время выделения прямой кишки, предоперационная ХЛТ, ожирение, недостаточность питания, экстренный характер вмешательства, превентивная стома, продолжительность операции, кровопотеря, опыт хирурга, сахарный диабет [24, 67, 78, 97, 99, 100, 127, 131, 174, 185, 200, 201, 225, 243, 250, 265, 328].

В 1984 году Phillips R.K. et al [276] опубликовал отчет исследования с участием 2518 пациентов, у 1645 из которых после радикальной операции по поводу колоректального рака был сформирован анастомоз. НА произошла у 8,1%. Анализ влияния этой переменной на частоту местного рецидива показал отсутствие какого-либо различия в группах с НА (19,5%) и без нее (18,6%). Amato A. et al (1991) [66] провели ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 147 пациентов, в котором сравнивали частоту местного рецидивирования после БПЭ прямой кишки и ПР прямой кишки. Было установлено, что в группе, где выполнялась сфинктерсохраняющая ПР, частота местных рецидивов не зависела от развития НА. В том же году опубликован отчет английских колоректальных хирур- гов Akyol A.M. et al [61], в котором отмечалось, что НА в значительной степени связана с плохими долгосрочными результатами: увеличением частоты местного рецидивирования и канцерспецифической смертности. В 1993 году Fujita S. et al [137] продемонстрировали статистически значимое различие частоты местных рецидивов и безрецидивной выживаемости у пациентов с НА и без нее, оперированных по поводу колоректального рака. Девятьсот восьмидесяти пациентам из 1172, участвующих в одноцентровом проспективном исследовании, был сформирован колоректальный анастомоз по поводу рака прямой и ободочной кишки. Группу, где развилась НА, составили 33 пациента. Частота местного рецидивирования была значительно выше в группе с НА (30,4% против 4,9%), но не было различия в частоте отдаленного метастазирования (17,4% против 23,4%).

В 1995 году Docherty J.G. еt al [118] опубликовали результаты первого, связанного с этой проблемой, проспективного мультицентрового рандомизированного исследования, в котором сравнивали ручной и степлерный шов при формировании колоректальных анастомозов и оценивали при этом частоту местного реци- дивирования и канцерспецифическую выживаемость. Исследование, в котором участвовал 1161 пациент, продемонстрировало связь между НА и рецидивом опухоли. Более высокая частота местного рецидива и канцерспецифическая смертность была у пациентов, которые перенесли НА. Однако, это различие не имело статистической значимости.

В 1998 году Petersen S. et al [274] ретроспективно анализирует результаты хирургического лечения 467 пациентов, которым выполнялись операции по поводу аденокарциномы левой половины толстой кишки и прямой кишки. У 8,8% оперированных развилась НА. Общая выживаемость в сравниваемых группах не имела статистически значимого различия. Относительно местного рецидива многофакторный анализ показал, что стадия опухоли и НА являются независимыми прогностическими факторами. Аналогичные результаты были представлены в проспективных исследованиях Bell S.W. et al (2003) [75] и Branagan G. et al (2005) [90]. В тоже время Walker K.G. et al (2004) [349] и McArdle C.S. et al (2005) [242] в крупных проспективных исследованиях, включающих 1722 и 2235 пациента соответственно, пришли к выводу, что НА статистически значимо влияет на общую и канцерспецифическую выживаемость, а Eriksen M.T. et al (2005) [127] также в проспективном исследовании, насчитывающем 1958 пациентов, перенесших ПР по поводу рака прямой кишки, установили, что НА не оказала существенного влияния на частоту местных рецидивов.

Недавние исследования также демонстрируют неоднозначность выводов. Ptok КВ. et al (2007) [290] установили, что у пациентов с развившейся НА, требующей релапаротомии, местные рецидивы возникают статистически значимо чаще, а безрецидивная выживаемость статистически значимо меньше, чем у пациентов без НА.

НА после операций по поводу рака прямой кишки, объединяющий базы данных Swedish Rectal Cancer Trial, Dutch TME trial, CAO/ARO/AIO-94 trial, EORTC 22921 trial и Polish Rectal Cancer Trial, выявил что НА снижает общую и безрецидивную выживаемость, но не оказывает влияния на канцерспецифическую выживаемость и частоту местного рецидивирования [115].

Исследование Lin J.K. et al (2010) [224] насчитывало 999 пациентов, которым выполнены сфинктерсохраняющие операции по поводу рака прямой кишки. У 5,3% из них произошла НА. Многофакторный анализ показал, что НА является независимым фактором, влияющим на общую, канцерспецифическую и безрецидивную выживаемость. Систематический обзор и мета-анализ 21 исследования, соответствующего критериям включения и исключения, проведенный Mirnezami A.

Совершенно к противоположным результатам приходит шведское исследование Jorgren F et al (2011) [184]. В основной группе сравнения были пациенты, перенесшие ПР прямой кишки по поводу рака, осложнившуюся НА. Контрольная группа с неосложненным течением сфинктерсохраняющих операций отобрана в шведском канцер-регистре. Было установлено, что НА не является фактором риска местного рецидива, отдаленного метастазирования и не оказывала влияния на 5-летнюю общую и канцерспецифическую выживаемость.

Belt E.J. et al (2012) [76] провели исследование, где оценивали влияние пе- риоперационной перфорации кишечника и НА на безрецидивную выживаемость у больных раком толстой кишки I-II стадии. В проспективном нерандомизированном исследовании участвовали 448 пациентов. Пациенты с периоперационной перфорацией кишки и НА имели более высокую частоту местных рецидивов по сравнению с контрольной группой (n=423), 36,0% против 16,1% (р=0,01). Безрецидивная выживаемость была также статистически значимо ниже в группе пациентов с перфорацией кишки или НА.

Общенациональное датское когортное проспективное исследование, проведенное Krarup PM et al (2014), включающее 9333 пациента, продемонстрировало, что все случаи местного рецидива (10%) не были связаны с НА, а отдаленное ме- тастазирование (14,9%) наоборот чаще развивалось в группе пациентов с НА. НА также была связано с увеличением долгосрочной летальности. У 2841 пациентов с III стадией заболевания НА стала причиной задержки назначения адъювантной ХТ, что по мнению авторов исследования, может в какой-то мере объяснить более частое развитие отдаленного метастазирования и долгосрочной летальности в этой группе пациентов [210].

1.4.2.