4.1. Варианты ортотопической гастроцистопластики

По сравнению с кишкой, неоцистис из сегмента желудка, имеет определенные преимущества. Желудочный неоцистис хорошо сокращается и кровоснабжается, обладает низким слизеобразованием, низким потенциалом малигнизации, в нем редко происходит образование конкрементов и инфицированием МВП.

Считается так же, что ГЦП является альтернативным методом реконструкции артифициального МП. В тех случаях, когда кишечник невозможно использовать в качестве пластического материала: при короткой брыжейке, при заболеваниях кишечника, спаечной болезни, рубцовом процессе в малом тазу, вследствие лучевой терапии или предшествующих операций.

Основными показаниями для формирования ортотопического неоцистиса из сегмента желудка являются:

• невозможность использования сегментов тонкой или толстой кишки (предшествующие операции, короткая брыжейка, спаечная болезнь, хронические заболевания кишечника, предшествующая лучевая терапия);

• хроническая почечная недостаточность, метаболический ацидоз. Абсолютными противопоказаниями для ГЦП считаются: наличие

рубцовых изменений желудка, вследствие раннее проведенных оперативных вмешательств или манипуляций; заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Относительными противопоказаниями являются - короткая AGD, маленький объем желудка, железодефицитная анемия, Helicobacter pylori резистентная к антихеликобактерной терапии.

Варианты ГЦП можно классифицировать в зависимости от:

• расположения неоцистиса: ортотопический и гетеротопический

• сегмента желудка (для реконструкции): большая кривизна, тело, антрум

• кровоснабжения неоцистиса: из правой желудочно-сальниковой артерии, из левой желудочно-сальниковой артерии

• конфигурации: сферической конфигурации, без конфигурации

• объема: с насечками стенки неоцистиса, без насечек

• техника выполнения: открытая, лапароскопическая, роботическая.

Мы создавали ортотопический неоцистис из тела или дна желудка, кровоснабжение трансплантата осуществлялось из AGD.

Стандартная методика формирования ортотопического неоцистиса из сегмента желудка по Mitchell-Hauri заключается в следующем. Выполняется тотальная лапаротомия с последующей РЦ. После ревизии органов брюшной полости вскрывается передняя стенка сальниковой сумки и производится мобилизация большой кривизны желудка. Из тела желудка, длиной 11-15 см по большой кривизне, выкраиваем полусферический лоскут или точнее сегмент. Сосудистой ножкой будущего ортотопического неоцистиса является правая желудочно-сальниковая артерия. Малая кривизна и антральный отдел не попадают в область резекции. Крупные сосуды стенок желудка лигировали по обе стороны линии резекции. Схематично этот этап представлен на рис. 35.

Ретроградно устанавливаем назогастральный и назоеюнальный зонды, после чего целостность желудка восстанавливаем узловым двухрядным викриловым швом. Желудочный сегмент на сосудистой ножке, состоящей из правой желудочно-сальниковой артерии и вены, проводим через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в малый таз (рис.36 и 37).

Рис. 35 Формирование лоскута из большой кривизны по Mitchell-Haun

Рис. 36 Желудочный трансплантант проведен через мезоколон

Рис. 37 Желудочный трансплантант проведен через брыжейку подвздошной

кишки

После транспозиции сегмента в полость малого таза формируется неоцистис, выполняются анастомозы с мочеиспускательным каналом и с мочеточниками. В боковые стенки имплантируются по очереди оба мочеточники на интубаторах без антирефлюксной методике по типу «конец в бок». Так же уретерорезервуарный анастомоз можно выполнять на мочеточниковом стенте (рис.

Рис. 38 Анастомоз «конец в бок» правого мочеточника и желудочного

неоцистиса

Оба мочеточниковых интубатора можно вывести через переднюю стенку неоцитиса и далее через переднюю брюшную стенку, либо один интубатор можно провести по уретре, вместе с уретральным катетером. Обычно, мы используем катетер Фолея 22-24 Ch. Создание неоцистиса завершаем однорядным непрерывным викриловым швом. Для увеличения ёмкости и снижения интралюминального давления мы используем приём предложенный D.Hauri (1996). Суть метода заключается в рассечении серозной оболочки снаружи неоцистиса по передней и задней стенке во взаимно-перпендикулярных направлениях. Сероза надсекается электрокоагулятором и далее разрез продолжается ножницами. Создается своего рода сетчатый рисунок (рис. 39).

Рис. 39 Окончательный вид желудочного неоцистиса.

По передней стенке видны насечки по Hauri.

Дренируем малый таз и сальниковую сумку. На 5-6 сутки убираем зонд из тощей кишки, на следующие сутки из желудка. Мочеточниковые интубаторы удерживаем до 10-12 дней. Накануне удаления уретрального катетера всем больным обязательно выполняем резервуарографию. При отсутствии экстравазации контрастного вещества уретральный катетер удаляем на 12-14 сутки.

Форма и степень наполнения определяют размеры желудка. Форма рога, характерна для желудка средней степени наполнения. Длина от кардии до привратника, при такой форме, приблизительно 14-20 см, максимальная ширина - 12 см. Форма чулка, характерна для длинного желудка, длина от кардии до привратника 25-30 см, максимальная ширина 10-14 см. Для желудка крючковидной формы аналогичные размеры составляют 20-25 см и 12-16 см, соответственно. При различных формах длина малой кривизны желудка находится в пределах 11 до 25 см, чаще 17-19 см. Длина большой кривизны вариабильна от 32-35 см до 61-64 см, но чаще для неё характерны средние размеры 45-55 см.

Нами была разработана и успешно выполнена операция по созданию ортотопического неоцистиса из сегмента желудка при полной поперечной резекции его тела. Техника операции заключается в следующем. Выполняется тотальная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости и экстирпация МП. Освобождение большой кривизны желудка осуществляется путем пересечения lig. gastrocolicum. После вскрытия сальниковой сумки производим мобилизацию желудка и формируем сосудистую ножку трансплантата путем лигирования и пересечения сосудистых стволов, идущих от правой желудочково-сальниковой артерии к пилорическому отделу желудка. Для того чтобы сохранить кровоснабжение антральной части желудка не рекомендуется выполнять мобилизацию препилорической области ближе 5 см от места отхождения правой желудочно-сальниковой от гастродуоденальной артерии. При транспозиции сегмента возможен случайный разрыв неперевязанного сосуда, поэтому при мобилизации целесообразно сохранить прядь сальника шириной 6-8 см с проходящими в ней сосудами, чтобы не оторвать сосудистую ножку. Производится полная поперечная резекция тела желудка с пересечением правых и левых желудочных артерий и вен. Длина лоскута по большой кривизне составляет 11-17 см, по малой 4-7 см (рис 40, 41).

Рис. 40 Полная поперечная резекция желудка по большой и малой кривизне, с пересечением правых и левых артерий и вен

Рис. 41 Лоскут, полученный после полной поперечной резекции желудка

Устанавливаем назогастральный и назоеюнальный зонды и восстанавливаем целостность желудка двухрядным викриловым швом (рис.42).

Рис. 42 Целостность желудка в поперечном направлении восстановлена двухрядными узловыми швами

Желудочный трансплантат проводим через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в малый таз. Формируем неоцистис. Выполняем уретрорезервуарные и уретерорезервуарные анастомозы на ранее установленных мочеточниковых интубаторах и уретральном катетере. Мочеточники имплантируем в стенку резервуара по методу «конец в бок». Сальниковая сумка и малый таз дренируются. Рана ушивается.

Формирование ортотопического неоцистиса из сегмента желудка помимо положительных сторон несёт в себе и некоторые недостатки. Не согласованность миогенной активности стенки желудочного резервуара может приводить к повышению интралюминального давления, что повышает риск дневной и ночной инконтиненции, резервуарно-мочеточникового рефлюкса. Рассечение серозной оболочки в отдаленном периоде может приводить к формированию рубцов, с последующей потерей ёмкости неоцистиса. При формировании уретрорезервуарного анастомоза в линии швов желудочного неоцистиса высока вероятность развитие рубцовых изменений в зоне анастомоза, с последующей хронической задержкой мочи. При ГЦП по Mitchell-Hauri и при полной поперечной резекции желудка отсутствует сферическая или шаровидная форма неоцистиса. Одними из основополагающих характеристик артифициального МП, являются достаточная ёмкость и низкое интралюминальное давление. Достигаются эти уродинамические параметры путем создания сферической формы неоцистиса.

С целью создания сферической или шаровидной формы неоцистиса из сегмента желудка и улучшения его уродинамических и функциональных характеристик нами была разработана, создана и запатентована ещё одна реконфигурация сегмента из большой кривизны желудка, с кровоснабжением так же из правой желудочно-сальниковой артерии. По данной модификации ГЦП нами был получен патент Российской Федерации на изобретение № 2294156 от 27.02.2007 года: способ хирургического лечения рака мочевого пузыря.

Эта модификация может быть применена при больших размерах желудка, с длиной по большой кривизне 28-32 см и более. Выполняется резекция большой кривизны желудка с прилежащими отделами передней и задней стенки. От пилорического отдела отходим на 5-7 см, от кардиального не менее 6-7 см. При этом длина лоскута составляет не менее 20 см, а ширина 7-10 см (рис.43).

Рис. 43 Линия резекции сегмента желудка

Производим транспозицию резецированного сегмента в малый таз через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки. В малом тазу укладываем сегмент таким образом, что бы большая кривизна являлась задней стенкой будущего неоцистиса (рис. 44)

Рис. 44 Транспозиция резецированного сегмента в малый таз на

сосудистой ножке

Брыжейку сегмента можно фиксировать швом к париетальной брюшине, для стабилизации сосудистой ножки. Сферический резервуар формируют следующим образом. Каудальный край лоскута загибают кверху и сшивают с краями средней части (рис.45).

Рис. 45 Этап формирования передней стенки неоцистиса. В каудальной части сформировано отверстие для будущего анастомоза с уретрой, вне

линии швов.

Создание неоцистиса завершается ушиванием оставшегося дефекта передней стенки неоцистиса. Таким образом, все линии швов располагаются по передней стенке неоцистиса, в виде буквы X. Вне зоны швов, в наиболее дистальной части резервуара создается отверстие для анастомоза с уретрой. Расположение всех швов на передней стенке облегчает имплантацию мочеточников через отдельные отверстия в неоцистисе по типу «конец-в- бок». Выполнение уретрального отверстия в наиболее каудальной части резервуара и формирование уретрорезервуарного анастомоза вне зоны швов позволяет избежать ангуляцию в месте анастомоза и снижает риск его рубцевания.

С целью продемонстрировать инновационность и эффективность нашей модификации ГЦП представляем клинические примеры. Первому больному после цистэктомии была выполнена ГЦП по Mitchell-Hauri, второму - наша модификация (патент № 2294156 от 27.02.2007 года).

Пациент П., 1952 года рождения, (и/б 31680) поступил в клинику урологии городской многопрофильной больницы № 2 13.11.2003 года в плановом порядке с диагнозом рак мочевого пузыря. Из анамнеза известно, впервые макрогематурия в августе 2003 года. 22.10.2003 года в другом учреждении выполнена ТУР-биопсия опухоли МП. По данным гистологического заключения: «Мышечно-инвазивный низко

дифференцированный переходно-клеточный РМП». В марте 2002 года по поводу опухоли толстой кишки выполнена правосторонняя радикальная гемиколонэктомия. При обследовании в нашей клинике выполнены клиниколабораторные анализы: клинический анализ крови и мочи, биохимические анализы, коагулограмма, посев мочи, УЗИ печени, почек, МП и ПЖ, обзорный снимок органов грудной клетки, внутривенная урография с нисходящей цистографией, спиральная КТ, повторная раздельная ТУР - биопсия опухоли МП и простатического отдела уретры, мультифокальная трансректальная биопсия ПЖ. Данных за сопутствующую патологию ПЖ не получено. Показатели простатического специфического антигена крови находились в пределах нормы. В результате обследования установлен клинический диагноз: уротелиальный РМП сТ2а-ЬИхМ0О3. Учитывая, что в анамнезе у больного была правосторонняя гемиколонэктомия по поводу опухоли было выполнено полное обследование желудочно-кишечного тракта: рентгенологическое исследование желудка,

фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия. Данных за патологию органов желудочно-кишечного тракта не получено. Данных за органическую патологию толстой кишки не получено. Тест на Helicobacter pylori - отрицательный. Тест на кислотность нормальный.

Под эндотрахеальным наркозом с иссечением старого послеоперационного рубца 21 ноября 2003 года пациенту выполнена лапаротомия. При ревизии данных за метастатическое поражение органов брюшной полости не получено, имел место выраженный спаечный процесс как следствие предшествующей операции. Тупым и острым путем спайки

разделены. Резекция кишечного сегмента с последующей цистопластикой была нецелесообразна и технически трудно выполнима. Пациенту была выполнена радикальная цистпростатэктомия, регионарная лимфаденэктомия, формирование ортотопческого неоцистиса из сегмента желудка. Гистологическое заключение № 179174-63 от 22.11.2003 г.:

«Низкодифференцированный переходно-клеточный РМП с инвазией на 1/3 стенки МП на фоне высокодифференцированного рака с поверхностной инвазией. Гиперплазия и гистиоцитоз синусов ЛУ. Гиперплазия ПЖ. Семенные пузырьки и уретра без особенностей». Послеоперационный период протекал, без особенностей. Дренажи из брюшной полости и малого таза удалены на 6 и 7 сутки после операции. Мочеточниковые интубаторы и уретральный катетер, после контрольной цистографии, удалены на 12 и 14 сутки, соответственно. Рана зажила первичным натяжением.

На третьем месяце катамнестического периода пациенту проведено контрольное обследование. Выполнены лабораторные анализы: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, изучены показатели КОС крови, посев мочи, УЗИ почек, органов малого таза. Состояние было удовлетворительное. Живот мягкий, без особенностей. Клинический анализ крови - в пределах нормы. Биохимический анализ крови: мочевина - 4,5 ммоль/л, креатинин - 101 мкмоль/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л, Алт -11 U/л, Аст - 15 U/л, общий билирубин - 12,7 мкмоль/л, общий белок - 75,1 г/л. Общий анализ мочи: светло-желтая, кислая, мутная, белок - 0,055 г/л, слизь -++, эпителий - 1-2-3, лейкоциты - 0-1-2. Посев мочи роста не дал. Показатели КОС и уровень электролитов плазмы крови были в норме. Пациента беспокоили периодические эпизоды ургентной инконтинеции в дневное время и ночная инконтиненция. В сутки частота мочеиспускания составляла 10-12 раз. В ночное время 2-4 раза, в дневное 8-10 раз. По данным УЗИ ёмкость артифициального МП составила 200 мл. Объем остаточной мочи - 25 мл. Результаты уродинамического исследования продемонстрировали следующие показатели: максимальная ёмкость неоцистиса 245 мл, объем первого позыва 150 мл, интралюминальное давление при первом позыве составило 27 см вод. ст., интралюминальное давление в точке максимальной ёмкости составило - 50 см вод. ст., максимальная скорость мочеиспускания равнялась 27,5 мл/сек., объем мочеиспускания 195 мл.

По результатам экскреторной урографии выполненной также на 3 месяце катамнестического периода выделение контрастного вещества своевременно, ЧЛС обеих почек не расширены, мочеточники проходимы, не расширены. Желудочный неоцистис имеет овальную, вытянутую форму и несколько смещен в правую половину малого таза. Ёмкость желудочного неоцистиса небольшая (рис. 46).

Рис. 46 Экскреторная урография 3 мес. после ГЦП по Mitchell-Hauri. Выделительная функция почек удовлетворительная. Неоцистис вытянутой формы, ёмкость его снижена.

Представленный выше пример продемонстрировал хорошие функциональные результаты после ГЦП, однако ёмкость неоцистиса снижена, а частота мочеиспускания значительно увеличена.

Предложенная нами модификация ГЦП (патент № 2294156 от 27.02.2007 года) позволяет увеличить объем неоцистиса и соответственно нивелировать недостатки, связанные с этим, что ведет к улучшению функциональных параметров. Во втором клиническом случае была выполнена модифицированная ГЦП.

Пациент П., 1951 года рождения, и/б 35041, поступил в плановом порядке в клинику урологии городской многопрофильной больницы № 2 с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание, примесь крови мочи со сгустками. Считает себя больным около полугода, когда обратил внимание на примесь крови в моче. При поступлении были выполнены лабораторные анализы: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, посев мочи. Анализ крови на простатический специфический антиген находился в пределах нормальных показателей (3,1 нг/мл). Была выполнена трансректальная мультифокальная биопсия ПЖ из двенадцати точек. По результатам гистологического исследования данных за аденокарциному или уротелиальный рак ПЖ получено не было. Были выполнена рентгенологическое исследование легких, желудка с барием, МВП с контрастированием, нисходящая цистография, УЗИ печени, почек, органов малого таза, спиральная КТ почек, органов брюшной полости и малого таза, фиброгастроскопия, тест на HP- отрицательный, фиброколоноскопия. Патологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено не было. Была выполнена ТУР - биопсия ОМП, рандомная биопсия шейки МП, простатического отдела уретры. По результатам исследований у пациента была диагностирована мышечно-инвазивная опухоль МП по правой боковой стенке размерами 55*45 мм. По данным ТУР-биопсии шейка МП и простатический отдел мочеиспускательного канала были свободны от опухоли по всей толщине срезов. Отдаленных метастазов, увеличения регионарных ЛУ и экстравезикального распространения новообразования выявлено не было. На основании результатов полученных исследований было принято решение о выполнении простатосберегающей и нервосберегающей цистэктомии с последующей ГЦП в нашей модификации. Размер желудка был достаточно большим для резекции из него необходимого лоскута.

22.12.2004 года выполнена цистэктомия с сохранением ПЖ и семенных пузырьков. Так же были сохранены сосудисто-нервные пучки с двух сторон. Выполнена простатосберегающая цистэктомия, регионарная лимфаденэктомия, ПЖ была сохранена полностью. Вскрыта сальниковая сумка и мобилизован желудок. После лигирования и отсечения сосудов, идущих от правой желудочно-сальниковой артерии к пилорическому отделу желудка, произведена резекция желудка в виде полусферы между кардиальным и пилорическим отделом в основании длиной 20 см по большой кривизне. Максимальная ширина лоскута составила 8 см. После ретроградной установки назогастрального и назоеюнального зондов целостность желудка восстановлена двухрядным викриловым швом. Желудочный сегмент на сосудистой ножке проведен через мезоколон, брыжейку подвздошной кишки и далее в малый таз. Транспозиция сегмента в малом тазу выполнилась таким образом, что большая кривизна стала задней стенкой будущего неоцистиса. Брыжейка лоскута была фиксирована к париетальной брюшине. Затем сформировался собственно ортотопический резервуар. Каудальная треть лоскута треугольной формы была загнута кверху и боковыми краями непрерывным викриловым швом сшита с краями средней трети. В дистальной части образованной полусферы сформировали отверстие для будущего анастомоза с мочеиспускательным каналом. Мочеточники имплантировали в стенку неоцистиса по методу «конец в бок». Предварительно в мочеточники установили полихлорвиниловые интубаторы. Один интубатор провели через переднюю стенку резервуара, второй по уретре вместе с уретральным катетером. Далее верхнюю треть передней стенки неоцистиса ушили непрерывным викриловым швом, таким образом, чтобы все линии швов располагались по передней поверхности неоцистиса в виде буквы X. Дренировали полость малого таза и сальниковую сумку. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажи из малого таза и брюшной полости удалены на 7 и 8 сутки, соответственно. Мочеточниковые интубаторы убрали на 13 сутки. Катетер Фолея после выполнения резервуарографии и исключения затеков контрастного вещества на 14 послеоперационные сутки. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось.

При обследовании на 3 месяце катамнестического периода недержания мочи не было. Клинические исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, КОС крови, уровень электролитов плазмы крови были в пределах нормы. По данным УЗИ и внутривенной урографии (рис. 47) нарушение уродинамики ВМП нет, ЧЛС обеих почек не расширены, оба мочеточника проходимы, не расширены. Неоцистис на 3 месяце после операции овальной формы. Во время микционной цистографии данных за резервуарно-мочеточниковый рефлюкс не получено.

Рис. 47 Внутривенная урография на 3 мес. после ГЦП в нашей модификации.

ЧЛС и мочеточники не расширены.

Неоцистис овальной формы.

По результатам уродинамического исследования на 3 месяце: максимальная ёмкость неоцистиса - 330 мл, объем первого позыва - 270 мл. Внутрипросветное давление при максимальной ёмкости равнялось 40 см вод.ст., максимальная скорость мочеиспускания 25,9 мл/с., объем остаточной мочи- 20 мл. Поскольку во время цистэктомии ПЖ была сохранена и выполнено нервосбережение эректильная функция у больного была сохранена.

Через 8 лет после операции пациент прошел контрольное обследование. Наряду с полным спектром клинико-лабораторных, уродинамических исследований, выполнена так же экскреторная урография (рис.48). По данным, которой ЧЛС обеих почек не расширены, оба мочеточника проходимы на расширены, ортотопический неоцистис круглой формы. Внутривенная урограмма у больного после ГЦП в нашей модификации сходна с внутривенной урограммой здорового человека.

Рис. 48 Внутривенная урография у больного через 8 лет после ГЦП в нашей модификации. ЧЛС и мочеточники не расширены.

МП круглой формы.

Предложенная нами модификация ГЦП по сравнению с известными методами ГЦП имеет определенные преимущества. При достаточном объеме и сферической форме неоцистиса низкое давление равномерно распределяется по всему резервуару. Снижается частота мочеиспускания и инконтиненции, уменьшается риск резервуарно-мочеточникового рефлюкса, инфекционно-воспалительных осложнений. Создание отверстия для анастомоза с мочеиспускательным каналом в наиболее каудальной части неоцистиса, вне зоны линии швов, снижает риск образования стриктуры или облитерации уретрорезервуарного анастомоза и позволяет избежать ангуляции в месте анастомоза.