Объем оперативного вмешательства и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком желудка

Большая часть больных поступала с достаточно распространенными формами рака желудка - у 42(53%) диагностирована III стадия, а также с сопутствующими заболеваниями - 54 (67 %) пациента, в основном со стороны сердечно-сосудистой системы.

В связи с тем, что мы не выявили разницы по отдаленным результатам между группой больных после субтотальной дистальной резекции желудка и группой больных после предельной субтотальной дистальной резекции желудка, то этих пациентов мы анализировали вместе и объединили в группу дистальной субтотальной резекции желудка.

У всех больных проведено изучение взаимосвязи между видом операции, объемом лимфаденэктомии, безрецидивной (БРВ) и общей выживаемостью (ОВ) пациентов (таблица 15).

Таблица 15. Взаимосвязь безрецидивной и общей выживаемости с объемом оперативного лечения.

Примечание: в исследование не вошли больные с объемом лимфаденкэтомии D1 и D 3 в связи с малой численностью групп (D1 выполнена у 3 больных, D3 - у 4 больных).

При изучении безрецидивной выживаемости установлено, что в группе больных, отличающихся по виду операции, имеются статистически значимые различия. У больных, подвергшихся субтотальной и предельно субтотальной дистальным резекциям, отмечается достоверно большая безрецидивная выживаемость, по сравнению с группой, в которой выполнена гастрэктомия (р=0,0007; тест log-rank) (рисунок 13).

Средняя безрецидивная выживаемость в группе дистальной резекции желудка 32,3±1,2 месяцев (95%ДИ 29,8-34,8), медиана выживаемости не достигнута. Средняя безрецидивная выживаемость после гастрэктомии - 22,5±1,9 месяцев (95%ДИ 18,7-26,2), медиана выживаемости составила 24,5 месяцев.

Рисунок 13. Безрецидивная выживаемость больных местно

распространенным раком желудка в зависимости от вида выполненной операции.

При изучении общей выживаемости определено, что имеются статистически достоверные отличия в группах больных, отличающихся по виду операции и объему лимфаденэктомии. У больных, подвергшихся субтотальной и предельно субтотальной дистальной резекции желудка, отмечается достоверно большая общая выживаемость по сравнению с больными, которым выполнена гастрэктомия (р=0,001; тест log-rank) (рисунок 14).

Средняя общая выживаемость в группе дистальной резекции желудка 33,8±1,1 месяцев (95%ДИ 31,7-35,9), медиана выживаемости не достигнута. Средняя общая выживаемость в группе после гастрэктомии 25,9±1,8 месяцев (95%ДИ 22,2-29,5), медиана выживаемости составила 39 месяцев.

Рисунок 14. Общая выживаемость больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от вида выполненной операции.

В группе больных с объемом лимфаденэктомии D2 статистически достоверно отмечается большая общая выживаемость по сравнению с D 2,5 (р=0,012; тест log-rank) (рисунок 15).

Рисунок 15. Общая выживаемость больных местно-распространенным раком желудка в зависимости от объема лимфаденэктомии.

Средняя общая выживаемость после D2 составила 31,6±1,4 месяцев (95%ДИ 28,7-34,4), медиана выживаемости не достигнута. Средняя общая выживаемость после D 2.5 составила 26,8±2,1 (95%ДИ 22,5-31,2), медиана выживаемости составила 35 месяцев.

Анализируя полученные результаты, можно сказать, что у больных, которым выполнена субтотальная либо предельно субтотальная дистальные резекции желудка, статистически достоверно выше безрецидивная и общая выживаемость, чем у больных после гастрэктомии.

Достоверное снижение безрецидивного периода жизни с больных с местно-распространенным раком желудка после субтотальной либо предельно субтотальной дистальной резекции желудка связано с тем, что первичная локализация опухоли влияет на риск развития лимфогенных метастазов. Достоверно показано, что при локализации опухоли в нижней трети желудка метастазы в регионарные лимфатические узлы встречаются у 12%, а при локализации в средней, верхней третях и при тотальном поражении желудка - в 31% [37]. Это связано с тем, что при локализации опухоли в антральном отделе существует меньше путей лимфогенного метастазирования, чем в случае расположения опухоли в теле желудка [24]. Также, в антральном отделе чаще возникают дифференцированные опухоли, имеющие менее злокачественное течение, меньшую вероятностью метастазирования как лимфогенного, так и имплантационного [36]. Помимо этого, субтотальная дистальная резекция желудка выполняется при опухолях меньших размеров, ограниченно растущих в рамках данной анатомической области, что также является фактором благоприятного прогноза, снижающим вероятность развития рецидива.

Гастрэктомия, в свою очередь, выполняется зачастую больным при опухолях больших размеров, при диффузных раках, субтотальном и тотальном поражении желудка, что чаще всего бывает при мало дифференцированных раках, а также в сочетании с комбинированными вмешательствами при прорастании опухоли в соседние структуры, что ухудшает прогноз.

Следует отметить, что у больных, которым при достаточно распространенном опухолевом процессе было противопоказано расширять оперативное вмешательство из-за отягощенного соматического статуса, результаты выживаемости после субтотальной и предельно субтотальной дистальной резекции желудка были удовлетворительные и не хуже по сравнению с гастрэктомией благодаря тому, что во всех случаях нам удалось достигнуть чистоты краев резекции с соблюдением принципов хирургического радикализма (R0), что было подтверждено гистологическим исследованием.

Отмечена более высокая безрецидивная выживаемость в группе больных, которым выполнена D2 лимфаденэктомия, по сравнению с D 2.5, однако, эта разница недостоверна. Что касается общей выживаемости, то в группе больных, которым выполнена лимфаденэктомия в объеме D2, выявлена статистически достоверно большая общая выживаемость по сравнению с D 2,5. Связано это с тем, что лимфаденэктомию D 2.5 мы выполняли больным, у которых опухолевый процесс носил более распространенный характер, когда имелись метастазы в регионарные лимфоузлы, в частности в печеночно-двенадцатиперстную связку, что заведомо ухудшало прогноз у данных больных.

Gunderson и Sosin в 80-х, выполняя плановые повторные вмешательства (“Second or symptomatic look”), проанализировали частоту развития и структуру рецидивов в зависимости от объема операции. Авторы сделали вывод о том, что расширение объема операции, в том числе лимфодиссекции, достоверно не влияет на частоту развития рецидивов, включая локорегионарные, и не может обеспечить удовлетворительные отдаленные результаты лечения. Многочисленные рецидивы в ложе опухоли, регионарных лимфатических узлах, культе желудка и зоне анастомоза авторы связывали с наличием субклинических микродиссеминатов, которые остаются не удаленными, несмотря на «радикальный» характер операции [98].

Не найдено статистически значимых отличий по безрецидивной и общей выживаемости между видами формирования анастомоза Бильрот I и Больрот II, возможно в связи с небольшой численностью данных групп.

Таким образом, исходя из наших результатов, можно говорить о том, что у больных с выраженными нутритивными расстройствами, сниженными пластическими резервами на фоне распространенных форм рака желудка, а также с сопутствующими конкурирующими заболеваниями, выполнение субтотальной и предельно субтотальной дистальных резекций желудка при соблюдении чистых краев резекции (R0) с расширенной лимфаденэктомией правомочно с точки зрения онкологического радикализма и не приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения.

3.2.2.