Діагностичні помилки

„Diagnosis bona — curatio bona” — цей класичний вислів про залеж­ність між доброю діагностикою і ефективним лікуванням залишиться, мабуть, назавжди з практичною медициною, особливо з онкологією.

Ми вже згадували про необхідність „онкологічної настороже­ності” з боку лікаря. Належить особливо уважно ставитися до ро- 72

динного і генетичного анамнезу — з'ясувати спектр захворювань, якими хворіли чи хворіють родичі пацієнта, знати причини смер­ті близьких родичів хворого. Важливо пам'ятати про можливість наявності „паранеопластичних синдромів”, які слід ураховувати у процесі діагностики.

Щодо успішного лікування злоякісних пухлин, то нас цікавить не просто діагноз, а ранній діагноз раку, коли лікувальні засоби, що є в нашому розпорядженні, можуть бути ефективними.

При обстеженні онкологічного хворого необхідно проводити і „синдромну діагностику”, яка є дуже важливою в оцінці загальної клінічної картини.

Доцільно згадати основні синдроми, що притаманні пухлинній хворобі.

- Синдром „плюс тканин” — це феномен, що виявляється різ­ного ступеня вираженості проліферації патологічної тканини. Цей синдром відмічаємо і при клінічному обстеженні хворого (збіль­шення об'єму органа) і при рентгенологічному чи ендоскопічному обстеженні.

- „Синдром патологічних виділень” дуже важливий, характери­зується кров'янистими та іншими патологічними виділеннями з різ­них органів. Необхідно відрізняти фізіологічні і патологічні аспекти, їх неправильна оцінка може стати джерелом клінічної помилки.

- „Синдром порушення функції” — це загальнопатологічний синдром, що характеризує хворий орган.

- „Синдром здавлення”, чи „синдром непрохідності”, харак­терний для пухлин багатьох трубчастих органів і не рідко стає най­важливішим у клінічних проявах, вимагаючи ургентної дії.

- Паранеопластичні синдроми становлять окрему проблему в клінічній онкології. Доцільно згадати про цю цікаву і складну проблему. Класичні прояви паранеопластичного синдрому — це анорексія, кахексія, лихоманка, анемія, астенія. Паранеопластичні синдроми часто трапляються у хворих із недіагностованим раком, а також у хворих з активним перебігом онкологічного захворюван­ня чи під час ремісії. Паранеопластичні синдроми трапляються в

10—15% випадків злоякісних захворювань і можуть бути першим проявом злоякісного процесу.

Відомі спільні ознаки і закономірності паранеопластичних синдро­мів — це патогенетичні механізми розвитку (появляються лише за на­явності пухлин), неспецифічність симптомів, відсутність паралелізму з місцевою симптоматикою пухлини, нечутливість до протипухлинного лікування і зникнення при ерадикалізації пухлин. Паранеопластичні синдроми пов'язані із секрецією різних гормонів (АКТГ, інсулінопо- дібний ФР, антидіуретичний гормон та інші), секрецією гормонопо- дібних пептидів (білки теплового шоку та інші), активацією автоімун­ного процесу. До паранеопластичних синдромів зараховують: кла­сичні синдроми (90%), ендокринні метаболічні синдроми (до 10%), ревматологічні синдроми (до 60%), серцево-судинні синдроми (до 50%), дерматологічні, гастроентерологічні, гематологічні та інші. Усі ці синдроми супроводжують клініку раку, можуть бути першими про­явами хвороби, але можуть заводити недостатньо уважних лікарів в оману і ставати джерелом лікарських помилок.

Онкологічний діагноз повинен бути сформульований на осно­ві класифікації TNM, включати в себе дані морфологічного дослі­дження (G, D, R), а також функціональні характеристики пухлини (ER, PR, HER2neu та інші).

При обстеженні хворого не можна обмежитися тільки місцевим статусом пухлини, але з'ясувати загальний стан хворого, ступінь компенсації життєво важливих органів і систем, що має першо­рядне значення при виборі метода лікування та з'ясування ступеня ризику в кожного конкретного пацієнта.

Помилки в діагностиці пухлин можуть траплятися на всіх рівнях обстеження хворого, починаючи від неуважно зібраного анамне­зу, поверхнево проведеного загального огляду і фізичних методів дослідження до проведення й оцінки спеціальних методів діагнос­тики — променевих, морфологічних, лабораторних (у т. ч. імуно­логічних, генетичних) досліджень.

Діагноз онкологічного захворювання повинен бути інтеграль­ним, тобто базуватися на всіх клінічних і додаткових методах до­слідження і виставлятися після консилярного обговорення.

Помилки в діагностиці пухлин окремих локалізацій мають свої осо­бливості. Хибні діагнози пухлин шкіри відрізняються від таких при пух­линах шлунка чи легені. До цього питання ми повернемося, розгляда­ючи медичні помилки в діагностиці і лікуванні конкретних локалізацій.

Тут доцільно згадати про необхідність детальної діагностики не лише пухлин, що є об'єктом діяльності онколога, а й усіх супут­ніх захворювань, що може суттєво впливати на вибір лікувально- діагностичної тактики.

Потрібно пам'ятати і про можливість полінеоплазій — наявності двох і більше пухлин в одного пацієнта. Ці пухлини можуть про­являтися синхронно (одночасно) або метахронно (послідовно). Особливо актуальним є таке явище в пухлин товстої кишки.

Спостереження 8. Одного хворого (З.В.В., 1971 р. н.) ми опе­рували вісім разів із приводу злоякісних пухлин товстої кишки. Хворий прожив під нашим спостереженням 10 років і помер від серцево-судинного захворювання.

В цей час, коли деталі клінічного обстеження за кожної лока­лізації раку мають свої особливості, як і помилки за їх виконан­ня, що виправдовує їх окремий розгляд, застосування додаткових методів дослідження (променевих, ендоскопічних, лабораторних і морфологічних) характерне спільними проблемами для різних ло­калізацій раку, тому ми виділили їх в окремі підрозділи.

3.