Морально-етичні аспекти в лікарській практиці

За своєю суттю фах лікаря лежить на межі професійної діяль­ності і служіння людині, усвідомлюючи, що в його руках — часто здоров'я і життя пацієнта, який довірився йому.

Питання моральної відповідальності лікаря за свої дії хвилюва­ло суспільство і представників медицини з давніх-давен.

Гіппократова клятва

Клянуся Аполоном, лікарем Асклепієм, Гігєєю і Панакеєю і всіма богами та богинями, беручи їх у свідки, виконувати чесно, відпо­відно до моїх сил і розуміння таку присягу і письмове зобов'язання: поважати особу, що навчила мене лікарського мистецтва нарівні з

моїми батьками і в разі потреби допомагати їй в її потребах; її на­щадків вважати своїми братами, і це мистецтво, якщо вони захочуть його вивчати, викладати їм безкоштовно, і без усякого договору; настанови, усні уроки і все інше в науці передавати своїм синам, си­нам свого вчителя і учням, пов'язаним зобов'язанням і клятвою за законом медичним, і нікому іншому. Я спрямовую режим хворих на їх вигоду, відповідно до моїх сил і мого розуміння; утримуюся від заподіяння будь-якої шкоди і несправедливості. Я не дам смертель­ного засобу нікому, хто проситиме його в мене, і не вкажу такого шляху до такого засобу; так само я не дам ніякій жінці абортивного песарія. Чисто і непорочно провадитиму своє життя і своє мистецтво. Ні в якому разі я не робитиму витину хворих на кам'яну недугу, по- лишаючи це людям, які займаються цією справою. В який би дім я не зайшов, я ввійду туди для користі хворого, будучи далеким від усього зловмисного, несправедливого і згубного, особливо від лю­бовних справ із жінками і чоловіками, вільними і рабами.

Щоб при лікуванні, а також і без лікування — я не побачив і не почув про життя людини, чого не слід коли-небудь розголошувати, я мовчатиму, вважаючи такі речі таємницею. Мені, який непоруш­но виконує клятву, нехай буде щастя в житті і в мистецтві і слава поміж людей на вічні часи; тому хто порушить або дасть нещиру клятву, нехай буде протилежне цьому.

В Україні діє сучасний варіант цієї присяги, затверджений Ука­зом Президента України 15 червня 1992 року.

Клятва лікаря

Набувши професії лікаря та усвідомивши важливість обов'язків, що покладаються на мене, у присутності своїх учителів і колег уро­чисто клянусь:

- Усі знання, сили та вміння віддавати справі охорони здоров'я людини, лікуванню і запобіганню захворюванням, подавати ме­дичну допомогу всім, хто її потребує;

- Незмінно керуватись у моїх діях і помислах принципами за­гальнолюдської моралі, бути безкорисливим і чуйним до хворих,

визнавати свої помилки, гідно продовжувати благородні традиції світової медицини;

- Зберігати лікарську таємницю, не використовувати її на шко­ду людини;

- Додержувати правил медичної етики, не приховувати прав­ди, якщо це не зашкодить хворому;

- Постійно поглиблювати та вдосконалювати свої знання та вміння; у разі необхідності звертатися за допомогою колег і самому ніколи їм у цьому не відмовляти, бути справедливим до колег;

- Власним прикладом сприяти вихованню фізично і морально здорового покоління, утверджувати високі ідеали милосердя, лю­бові, злагоди і взаємоповаги між людьми.

- Вірність цій Клятві присягаю пронести через усе моє життя.

Міжнародні організації не залишились осторонь цієї проблеми. Друга Генеральна асамблея медичної асоціації (ВМА) 1948 року ухвалила „Женевську декларацію”, яка звучить так:

Вступаючи в спілку лікарів, урочисто присягаю:

- Присвятити своє життя службі на благо людини;

- З повагою і вдячністю ставитись до своїх вчителів;

- Сумлінно і гідно виконувати свій професійний обов'язок;

- Турбуватись передусім про стан здоров'я пацієнта;

- Зберігати довірені таємниці, навіть після смерті пацієнта;

- Усіма доступними мені засобами стверджувати чесні й шля­хетні традиції професії лікаря;

- Ставитись до моїх колег як до братів і сестер;

- Не дозволяти обставинам, що пов'язані з віком, станом здоров'я, віросповіданням, расовою належністю, статтю, націо­нальністю, політичними переконаннями, сексуальною орієнтацією або соціальним станом, перешкоджати виконанню мого обов'язку перед пацієнтом;

- Незважаючи ні на що, стверджувати людське життя із самого його початку як найвищу цінність і не використовувати свої знання всупереч законам гуманності;

- Цю урочисту присягу я приймаю добровільно й обіцяю з чес­тю дотримуватись її.

Вона була доповнена 22-ю Всесвітньою медичною асамблеєю (Сідней, Австралія, серпень 1968 р.), 35-ю Всесвітньою медичною асамблеєю, (Венеція, Італія, жовтень 1983 р.), 46-ю Генеральною асамблеєю ВМА, (Стокгольм, Швеція, вересень 1994 р.) і зараз має міжнародну вагу і авторитет.

Дух Клятви Гіппократа споріднених обіцянок і декларацій зна­йшов свою конкретизацію в Міжнародному кодексі медичної ети­ки, який ми також вважаємо за доцільне процитувати.

Міжнародний кодекс медичної етики Загальні обов'язки лікаря

- Завжди повинен стверджувати найвищі стандарти професій­ної діяльності;

- Не повинен фінансовими інтересами впливати на вільне і не­залежне виконання професійних рішень в інтересах пацієнтів;

- Повинен, незважаючи на тип медичної практики, самовідда­но надавати компетентну допомогу з повною технічною і мораль­ною незалежністю, із відчуттям і повагою до людської гідності;

- Повинен бути чесним із пацієнтами і колегами, боротися з професійними й особистими недоліками інших лікарів, викривати брехню і шахрайство.

Неетичними вважаються такі види діяльності

1. Самореклама лікаря, крім тих випадків, коли це дозволено за­коном даної країни і Кодексом етики Національної медичної асо­ціації.

2.Оплата або отримання будь-якої нагороди лише за передання будь-чиїх рекомендацій або тільки за видання пацієнтові направ­лень і рекомендацій будь-якого характеру.

Лікар повинен поважати права пацієнта, колег, іншого медично­го персоналу і дотримуватись конфіденційності стосовно пацієнта.

Лікар повинен діяти тільки в інтересах пацієнта в тих випадках, коли він застосовує такі види медичної допомоги, які можуть по­слабити фізичний або психічний стан хворого.

Лікар повинен бути вкрай обережним, поширюючи відкрит­тя, нові техніки або лікувальні методики по непрофесійних ка­налах.

Лікар повинен засвідчувати тільки те, що він сам перевірив.

Обов'язки лікаря стосовно хворих

- Повинен завжди пам'ятати про зобов'язання зберігати люд­ське життя;

- Повинен надавати пацієнтові всі ресурси своєї науки; якщо лікар на має можливості провести обстеження або лікування, він повинен залучити іншого лікаря, в якого такі можливості є;

- Повинен зберігати в абсолютній таємниці все, що він знає про свого пацієнта, навіть після його смерті.

- Повинен надавати невідкладну допомогу як виконання гума­нітарного обов'язку, якщо не впевнений у тому, що інші хочуть і можуть надавати таку допомогу.

Обов'язки лікаря стосовно інших

- Повинен ставитись до своїх колег так, як він хотів би, щоб вони ставились до нього;

- Не повинен переманювати до себе пацієнтів своїх колег;

- Повинен дотримуватись принципів Женевської декларації, що була прийнята Генеральною асамблеєю ВМА.

Прийнято 3-ю Генеральною асамблеєю Всесвітньої медичної асо­ціації (Лондон, 1949 р.), внесені доповнення 22-ю Всесвітньою медич­ною асамблеєю (Сідней, Австралія, серпень 1968 р.), 35-ю Всесвітньою медичною асамблеєю (Венеція, Італія, жовтень 1983 р.).

Лікарський професіоналізм включає не тільки стосунки між лі­карем і пацієнтом, а також відносини з колегами. Він також вклю­чає зв'язки із суспільством.

Це свого роду „суспільний договір”, де суспільство делегує ліка­рям певні привілеї і високий рівень саморегуляції, з іншої сторони

— лікарська спільнота зобов'язується використовувати ці привілеї в першу чергу на благо інших, і тільки в другу чергу для власного блага.

Медицина сьогодні, як ніколи раніше, суспільна, а не строго ін­дивідуальна діяльність.

Поганий моральний клімат у медичному закладі є умовою, що сприяє діагностичним і лікувальним лікарським помилкам.

Для успішної діагностичної і лікувальної діяльності лікарів внут- рішньолікарняні робочі стосунки між членами медичного колекти­ву мають першорядне значення, у тому числі й щодо попередження лікарських помилок. Колегіальність, взаємоповага і взаємовиручка у складних ситуаціях, у той же час чітка дисципліна і субординація є незаперечними атрибутами нормального функціонування уста­нови.

Чіткий розподіл прав і обов'язків між лікарями — ординатора­ми, завідувачами відділень і адміністрацією лікарні є запорукою злагодженої роботи колективу.

Проблема розподілу коштів і медикаментів

Фармацевтичні компанії, виробники медичного обладнання та інші комерційні організації часто пропонують лікарям подарунки та інші пільги, починаючи з безкоштовних зразків продукції до про­їзду та участі в навчальних заходах, до надмірної винагороди за науково-дослідну діяльність.

Головний етичний принцип, яким керуються лікарські організації, які дають настанови щодо вказаної, полягає в тому, що лікарі повинні урегульовувати будь-який конфлікт між своїми власними інтересами та інтересами їхніх пацієнтів на користь пацієнтів. Лікарі відповідають не тільки за своїх хворих, але певною мірою і за інших.

„В умовах, коли вибір повинен бути зроблений між потенцій­ними пацієнтами для певного лікування, яке обмежено забезпече­не, такі пацієнти мають право на справедливу процедуру відбору для цього лікування. Цей вибір повинен групуватися на медичних критеріях і робитися без дискримінації” (Декларація прав пацієнта Світового лікарського товариства — WMA).

„Усі лікарі повинні знати соціальні та екологічні детермінанти, що впливають на стан їхніх пацієнтів”.

Заява про сприяння здоров'ю Світового лікарського товариства (WMA)

„Лікарі та їхні професійні об'єднання (товариства) мають етич­ні обов'язки та професійну відповідальність діяти в найкращих інтересах своїх пацієнтів в усі часи та інтегрувати цю відповідаль­ність із більш широкою стурбованістю та залученням у сприянні та забезпеченні здоров'я населення”.

Лікар — пацієнт

Лікар не зобов'язаний пропонувати пацієнтові марне або неко­рисне лікування.

Конфіденційність

„Лікар повинен зберігати абсолютну конфіденційність усього, що він знає про своїх пацієнтів, навіть після смерті пацієнта”.

Конфіденційність важлива тому, що люди заслуговують на повагу.

Збереження „приватності” пацієнта.

Питання кінця життя. Помилки у визначенні прогнозу тривалості життя

„Евтаназія означає свідоме і навмисне виконання дій, які явно спрямовані на припинення життя іншої людини”.

„Допомога у самогубстві означає свідоме і навмисне надання особі знань або засобів, необхідних для здійснення самогубства, в тому числі консультацій з приводу смертельних доз ліків, пропису­вання таких смертельних доз або забезпечення такими ліками”.

Евтаназію та допомогу в самогубстві слід відрізняти від утриму­вання або відмови від недоречної, марної або небажаної медич­ної допомоги, навіть якщо ці заходи скоротили життя.

Евтаназія, навіть на власне бажання пацієнта, є неетичною.

Це не заважає лікареві з поваги до пацієнта дозволити, щоб природ­ний процес смерті йшов своїм ходом у термінальній фазі хвороби.

Розглядаючи морально-етичні норми, якими історично зобо­в'язаний керуватися лікар, необхідно звернути увагу і на іншу діючу особу — хворого. Audiatur et altera pars, як говорили класики.

Психологія пацієнта

Діагноз „рак”, „злоякісна пухлина” є завжди стресовим момен­том для пацієнта. Так склалося, що онкологічна патологія у струк­турі суспільних фобій займає особливе місце. Попри це, що основ­ною причиною смерті населення в усьому світі є серцево-судинні захворювання, їхню в основному вважають легшими від раку і не завжди усвідомлюють їхню реальну загрозу для життя. „Бояться раку, а помирають від інфаркту” — так звучить відомий лікарський каламбур.

Причин цього багато — і недостатня інформованість загалу про успіхи і можливості сучасної онкології, і традиційне приховування цього діагнозу в побуті, коли родичі і знайомі не знають, що кон­кретна особа десятиліттями успішно протистоїть ракові, і негатив­на „популяризація” діагнозу в разі смерті пацієнта, сумний досвід багатьох, хто бачив онкохворих у термінальній стадії, коли основ­ним симптомом є біль.

Тому психологічний супровід онкологічних хворих на всіх етапах стає дуже важливим. Як позитивну спробу вплинути на суспільну свідомість, щоб привернути увагу до проблем онкології і розвіяти ряд невиправданих міфів, можна навести книжку „Рак: переможці і жертви” Я. Шпарика, видану у Львові 2008 року. Цінність кни­ги полягає в тому, що в ній на прикладі життя відомих осіб (пись­менників, художників, політиків, артистів тощо) показано, що ця хвороба може виникнути як у пересічної людини, так і у всесвіт­ньо відомої особи. Тобто ця проблема стосується кожного. У книзі демонструються факти, що багато відомих постатей подолали цю патологію. Це дає онкологічним хворим підстави для оптимізму, а також спонукує здорових людей уважніше слідкувати за своїм здоров'ям з тим, щоб запобігти розвиткові злоякісної пухлини або виявити її в ранній стадії, коли застосування адекватного лікуван­ня є високоефективним.

У сучасній онкологічній лікарні пацієнт піддається високотехноло- гічному обстеженню (променева діагностика, радіоізотопна діагнос­тика, сучасне лабораторне обстеження), результати якого, подані сучасною медичною термінологією, незрозумілі хворому. Пацієнтові пропонують складні сучасні методи лікування (хірургічні, променеві, медикаментозні), на які він повинен дати свою „інформовану згоду”, тобто із хворим і його родичами потрібно вести діалог стосовно його хвороби, способів лікування і прогнозу. Не всі хворі до цього готові.

У сучасній медицині спостерігається дві тенденції — традиційна практика „закритого” діагнозу, коли хворого „щадять” від суворої правди життя і не повідомляють про дійсний діагноз, друга — більш сучасна, побудована на партнерстві лікаря і хворого, коли хворо­му повідомляють у доступній для нього формі суть захворювання, необхідність певних діагностичних заходів, прогнозують ефектив­не лікування (при можливості повідомляють хворому про наявні альтернативи) і разом із хворим обирають оптимальну для кожно­го випадку тактику. Першу, закриту, тактику пов'язують зі Сходом, відкриту, партнерську — із Заходом.

Для ілюстрації наведених роздумів доцільно навести два власні спостереження.

Спостереження 5. Пацієнтка Ф., 62 роки, звернулась в онколо­гічну поліклініку з приводу ущільнення в лівій грудній залозі. Хво­ра з надмірною вагою, страждає хронічним гепато-панкреатитом, з приводу якого лікувалась тривалий час у терапевта. Менопау­за — більше ніж 10 років. В анамнезі одні пологи і багато абортів. „Пухлину” у грудній залозі помітила кілька днів тому, на що зреа­гувала дуже негативно (страх, депресія). При пальпації виявлено ущільнення діаметром 1,5 см, регіонарні лімфовузли не збільшені. Мамограма додаткової інформації не дала. Проведено пункційну біопсію. Результат цитологічного дослідження: „Поодинокі кліти­ни грудної залози, деякі з них з ознаками помірної атипії. Suspicio neoplasma mammae”. Поставлено діагноз — локалізована мастопа­тія з підозрою на малігнізацію. Хвору госпіталізовано в хірургічне відділення онкодиспансеру. Вночі хвора викинулась із вікна третьо­го поверху і загинула. На секції даних про рак не виявлено.

Спостереження 6. Автор цих рядків перебував у науковому від­рядженні у США. Під час ознайомлення з Гарвардською медичною школою я був присутній на клінічному обході в хіміотерапевтично­му відділенні. Серед інших хворих мою увагу привернув молодий чоловік із лімфомою Годжкіна. Це був емігрант з Одеси. У його при­сутності лікар докладно розповідав про перебіг хвороби, діагноз, гістологічну будову пухлини, застосоване лікування. Хворий добре розумів англійську мову, розмова велася абсолютно відкрито. У той час у нашій країні не було прийнято інформувати хворих про рак, у всякому разі не в такій відкритій формі. Після обходу я підійшов до хворого, як його земляк, поцікавився ходом подій і запитав, як він реагує на таку відкриту інформацію стосовно його захворюван­ня. На що я отримав таку відповідь: „У нас із лікарем дуже дружні стосунки. Коли я вступив до клініки, у мене були метастази на шиї, в аксилярних ділянках, було важко дихати. Лікар успішно справив­ся з більшістю метастазів, підключивши променеву, а потім і хіміо­терапію. Зараз у грудній клітці і на шиї метастази зникли. Ми (він сказав „ми”) із лікарем маємо ще проблеми з двома метастазами в черевній порожнині. Можливо, будемо планувати операцію — ви­далення селезінки. Я вірю моєму лікареві і думаю, що ми разом пе­реможемо”. Думаю, коментарі зайві. „Sapienti sat”.

Перед нами два діаметрально протилежні підходи як до хворо­го, так і до діагнозу, і до права хворого на інформацію про стан власного здоров'я. У нашій країні до цього часу ведуться дискусії між лікарями (в основному неонкологами), чи потрібно повідом­ляти пацієнтові діагноз, що може травмувати його, який обсяг інформації про методи лікування і можливий прогноз треба по­відомляти пацієнту. Дехто вважає, що від пацієнта потрібно при­ховувати його дійсний діагноз, створювати йому ілюзію безпеки, підтримувати його добрий настрій. Сучасний погляд на цю справу стверджує, що пацієнт має право на повну інформацію щодо свого захворювання. Це дає йому можливість адекватно планувати своє життя. Таку позицію підтримують офіційні чинники, впроваджуючи заповнення „інформованої згоди” пацієнта на запропоноване ліку­вання.

Мабуть, за сучасного стану інформованості пацієнтів і психо­логічного стану суспільства не виправданий однаковий підхід до всіх пацієнтів і в усіх випадках. Потрібно враховувати особистість конкретного хворого, його психологічний стан та інтелектуальний рівень. Різна тактика в цьому плані повинна бути при І і IV стадіях раку. Часом „гірка правда” спонукає хворого прийняти правиль­не рішення і дати згоду на пропоноване лікування. Якщо хворий пасивний і схильний до депресії, то повідомлення йому реальної картини може зіграти негативну роль у процесі лікування. Окремо стоїть питання стосунків лікаря з родичами хворого і обсяг інфор­мації, який потрібно їм повідомляти. А. І. Гнатишак у свій час писав, що прогноз захворювання, який повідомляють хворому, повинен бути більше оптимістичним, для родичів — більш реалістичним.

Оскільки онкологічне захворювання вимагає тривалого і склад­ного лікування, що супроводжується матеріальним і моральними затратами, різкої зміни способу життя, хворий і його родичі потре­бують науково обґрунтованої психологічної підтримки.

Психологічна реабілітація онкологічного хворого мусить почи­натися з моменту встановлення діагнозу або навіть з моменту по­яви підозри на такий процес. Від того, як хворий сприйме діагноз, як поставиться до запропонованого представниками медицини лікування, залежить не лише результат реабілітації, а й лікування в цілому.

Доцільно поділитися ще однією групою спостережень. У певно­му відсотку випадків у жінок розвивається двобічний рак грудних залоз. Він буває синхронним (одномоментно з обох сторін) і мета- хронним (послідовне ураження залоз). Після успішного лікування раку грудної залози з однієї сторони і виникненням через кілька років метахронного раку з протилежного боку спостерігаємо на перший погляд дивну закономірність: другий рак, як правило, ді­агностують у пізнішій стадії, ніж перший. Чому? Адже хвора вже ознайомлена з першими симптомами хвороби, має позитивний досвід лікування. У більшості випадків хворі пояснюють це страхом довідатися про наявність нової пухлини і неприємної процедури лікування.

Стає зрозумілим необхідність медичного психолога у процесі спілкування хворого з представниками медицини. Саме медичний психолог повинен визначити оптимальний індивідуальний підхід до кожного пацієнта. Психологічний супровід онкологічного хворо­го потрібен як при першому повідомленні про пухлинну хворобу, при виборі методів діагностики і лікування, у процесі стаціонарно­го лікування, післяопераційної реабілітації, при виписці зі стаціо­нару, а також протягом усього періоду активного диспансерного спостереження, включаючи і паліативну допомогу.

Термінальний період хвороби в онкологічних пацієнтів часто є тривалим і пов'язаний із тілесними і психічними стражданнями. До­помога хворим на етапі, коли можливості специфічного лікування вичерпані, вимагає особливого вирішення. У Львові від 12 березня 1997 року організовано лікувальний заклад особливого типу для інкурабельних хворих — госпіс. Госпіси — це ланка так званої „па­ліативної медицини”, яка мусить бути невід'ємною частиною охо­рони здоров'я в цивілізованому суспільстві. У госпісі здійснюється право людини на гідну смерть, що передбачає створення фізично­го і психологічного спокою людині з невиліковною хворобою. Про­відне місце надається боротьбі з болем, що є обов'язковою умо­вою психічного впливу на хворого.

Велике значення надаємо співпраці з душпастирями, допо­мога яких людині в цей критичний період життя є неоціненною. За 15 років роботи госпісу обслужено близько 3 тисяч хворих, з яких 60% онкологічних. Хворі отримували протибольову, симп­томатичну терапію. Урахували психологічний тип хворого, його реакцію на свій стан і лікування. Опрацьовано методичні підходи залежно від психологічних характеристик, діагнозу, соматичного стану хворого.

До сучасних стандартів лікування хронічного болю входять ви­користання психотропних ліків, включаючи антидепресанти і нар­котики. Біль включає емоційні фактори (страждання, страх, очі­кування, тривогу, напругу, подавленість), а також соціальні ком­поненти (сприйняття болю пацієнта його близькими), необхідно врахувати і гендерні особливості болю і боротьби з ним.

Доцільно підняти деякі питання психології важкохворих і агоні­зуючих осіб з позицій лікаря-онколога. Спростерігаючи протягом більше як 50 років за вкрай важким контингентом онкологічних хворих, хочу зазначити їхні деякі особливості.

Стосунок хворого до цінності життя і страх евентуальної смер­ті залежить від його життєвих установок, які визначаються віком, статтю, соціальним станом, інтелектуальним розвитком, етнічною належністю, стосунком до релігії (глибина віри). Важливими є життєві пріоритети, фізичний стан людини до виникнення онколо­гічного захворювання, а також психологічний тип: сангвінік, холе­рик, меланхолік чи флегматик, ставлення до зовнішнього світу — інтраверт чи естраверт.

Упродовж захворювання хворий переживає певні переломні моменти, які можна визначити як поняття „психологічного шоку”. Перший шок пов'язаний із встановленням діагнозу й усвідомлен­ням хворим небезпеки для власного життя. Реакція хворого на отриману інформацію може коливатися від гальмування, психіч­ної подавленості, депресії до надмірної активності, навіть із ге- бефренічними проявами. Часто надмірна емоційна реакція може перешкодити хворому прийняти раціональне рішення щодо свого лікування. Другий шок настає в результаті розпочатого лікування (хірургічне втручання, променева терапія, хіміотерапія), коли з ме­тою протипухлинного лікування хворому пропонують калічачі опе­рації (ампутації кінцівок, видалення грудної залози, накладання протиприродних отворів тощо), хіміотерапію, що супроводиться комплікаціями (облисіння, нудота, блювання, зміни у крові), про­меневим лікуванням (шкірні зміни, зміни у крові). Психологічні ре­акції поглиблюються контактами із хворими з подібними захворю­ваннями, перебіг яких виявився несприятливим. Особливо напру­женим стає момент, коли хворий усвідомлює безперспективність подальшого лікування і невідворотність смерті. Хочу зазначити, що здебільшого хворі бояться не стільки смерті, а передсмертного болю, що у свідомості населення є незмінним супутником раку.

Треба з усією категоричністю заявити, що ми є принциповими противниками евтаназії в будь-якому її варіанті (активному, па-

сивному, прихованому), що відповідає нормативним документам, згаданим вище. Лікар покликаний допомагати хворому, і саме йому хворий мусить до кінця довіряти. Тому участь в евтаназії су­перечить клятві Гіппократа, християнській моралі, етиці і законам України. Лікар зобов'язаний підтримувати хворого, допомагати йому, злагоджувати симптоми хвороби до кінця життя хворого. У цьому сенсі лікування хворого припиняється тільки з його смертю.

Сприйняття хворим неминучості смерті залежить від всіх вище­згаданих психологічних і соціальних факторів, але на першому місці стоїть глибина віри. Віруючі люди сприймають смерть значно спокійніше за атеїстів. Це також визначає важливу роль священно­служителів у діяльності госпісу. В цьому аспекті доцільно звернути­ся до „логотерапії” — напряму психотерапії, що розвивається зараз на Заході. Мета цього напряму — допомогти пацієнтові в конкрети­зації тактики і стратегії його життя (навіть на обмежений відрізок часу). Хворий отримує можливість пошуку нового сенсу у своєму житті. У такому разі онкологічне захворювання може відіграти роль фактора, який дає можливим зробити паузу у звичайних життєвих перегонах, переоцінити прийняті цінності, сенс життя.

Не можу забути розмови з пацієнткою П.Н.К., 42 роки (спосте­реження 7), якій я видалив підозрілу на рак пухлину і яка змушена була чекати близько двох годин на результат термінового гістоло­гічного дослідження, що повинно було вирішити, чи є пухлина зло­якісною, і чи потрібна радикальна операція. Пацієнтка мала медич­ну освіту і прекрасно орієнтувалася в ситуації, хоча ми про це не говорили. Коли я після отримання аналізу зайшов до неї з доб рою вісткою, що пухлина доброякісна і подальшого лікування не потре­бує, пацієнтка з радості розплакалася і сказала, що ті дві години роз­думів рівноцінні рокам життя. Вона переоцінила своє життя, свої стосунки з близькими і друзями, зрозуміла дійсну вартість життя і

повернулась до нього новою людиною.

Говорячи про психологію пацієнта, не можна обминути і жит­тя сім'ї, в якій хворій людині доведеться перебувати невизначено тривалий час. Захворювання може змінити стиль життя як самого хворого, так і його близьких. Обидві сторони мусять бути готовими

до компромісів і жертв. Тому також потрібна допомога психолога, який повинен допомогти хворому і його близьким створити раціо­нальну стратегію життя. Хворий не очікує в більшості випадків жа­лості від близьких, а розуміння його реалій. І завдання психолога — укріпити ці нові стосунки.

У сучасній медицині на перше місце висувається поняття „якості життя”. Це глибоко гуманістичне розуміння унікальності людського існування, його вартості і мети.

Крім етичних і психологічних моментів, лікар-онколог і його пацієнт стикаються з іншими аспектами їхніх стосунків, особливо, коли йдеться про можливі діагностичні чи лікувальні помилки. Про це поговоримо в наступній главі.