Клинический пример №1
Пациент Н., 64 года, 19.05.2011г. госпитализирован в клинику кардиологии первого МГМУ им. И.М. Сеченова в плановом порядке в связи с пароксизмом ФП недельной давности. Жалобы на учащенное сердцебиение появились после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.
В поликлинике по месту жительства на ЭКГ зарегистрирована ФП. Ранее на ЭКГ регистрировался синусовый ритм. ИМ, ОНМК в анамнезе отрицает. Подъемы АД выше 140/90 мм рт.ст. никогда не выявлялись.При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание жесткое. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ФП с ЧЖС около 110 уд/мин, АД 100/70 мм.рт.ст. Шумы на сонных артериях не выслушивались. Живот мягкий, безболезненный. Край печени на уровне нижнего края реберной дуги. В неврологическом статусе: очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
По данным ЭхоКГ выявлено: атеросклеротические изменения основания аорты. Уплотнение створок аортального клапана. Камеры сердца не расширены. Глобальная систолическая функция в норме. Нарушений локальной сократимости нет.
При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено.
На ЭКГ при поступлении регистрировалась ФП с ЧСС 115 уд/мин, отклонение электрической оси влево.
По данным УЗДГ, значимых стенозов сонных артерий не выявлено.
При МРТ головного мозга выявлены признаки перенесенного инсульта по ишемическому типу в бассейне ветвей левой средней и конечных ветвей левой задней мозговой артерии с исходом в арахноидальную кисту на фоне множественных очагов в белом веществе головного мозга, вероятно, сосудистого генеза (рис. 4).
Рис. 4.Срез МРТ головного мозга пациента Н.
Учитывая данные анамнеза, физикального и инструментального обследования, степень риска развития ТЭО у данного пациента (до проведения МРТ головного мозга) по шкале CHA2DS2-VASc составляет 0 баллов.
В подобной ситуации назначение антикоагулянтов не показано, однако своевременная диагностика бессимптомного ишемического инсульта помогла более правильно оценить риск развития ТЭО и послужила весомым фактором для назначения антикоагулянтной терапии.Данное клиническое наблюдение иллюстрирует важность поиска перенесенных бессимптомных ишемических инсультов у пациентов с ФП, т.к. их обнаружение в некоторых случаях существенно влияет на дальнейшую тактику лечения.
В первой группе нашего исследования также проводилась оценка антитромботической терапии у всех пациентов. Обращает на себя внимание частое отсутствие необходимой антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП высокого риска, особенно в подгруппе с диагностированным бессимптомным ОНМК. Большая часть пациентов, у которых был выявлен бессимптомный
инсульт, относились к группе высокого риска ТЭО (2 балла и более по шкале CHA2DS2-VASc), а 50% из них имели 5 баллов и более по шкале стратификации риска CHA2DS2-VASc (табл. 7).Тем не менее, из 22 человек только 1 пациент принимал варфарин под контролем уровня МНО и 1 человек принимал комбинацию аспирина с клопидогрелем. Остальные пациенты принимали либо аспирин, либо ничего не принимали.
В подгруппе без диагностированного ОНМК пациенты достоверно чаще принимали варфарин, нежели в подгруппе с выявленным инсультом, p=0,01 (рис. 2).
Также мы сравнили пациентов с ФП, принимавших антикоагулянты с пациентами с ФП без антикоагулянтной терапии (табл. 12).
Таблица 12.Сравнительная характеристика пациентов I группы
принимавших антикоагулянты с теми, кто не принимал антикоагулянты.