ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

Фибрилляция предсердий - одна из самых распространенных наджелудочковых аритмий.

Основную угрозу жизни и здоровью пациентов с ФП несут тромбоэмболические осложнения.

В проведенной работе затронуты следующие аспекты проблемы тромбоэмболий у пациентов с ФП:

• распространенность бессимптомных ишемических инсультов среди пациентов с ФП,

• распространенность ФП среди пациентов с ОНМК/ТИА,

• частота и адекватность проводимой антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, имеющих высокий риск ТЭО, перенесших ОНМК/ТИА,

• необходимость проведения КТ/МРТ головного мозга пациентам с ФП, имеющим низкий риск ТЭО,

• необходимость проведения длительного мониторирования ЭКГ пациентам, перенесшим ОНМК/ТИА.

Представленный клинический материал включает данные о 186 пациентах. Все пациенты после проведенного обследования были разделены на 2 группы.

Первую группу составил 91 пациент, страдающий любой из форм ФП, не переносивший инсульт/ТИА в анамнезе. Всем пациентам данной группы было выполнено МРТ головного мозга без дополнительного внутривенного контрастирования для диагностики бессимптомной формы ишемического инсульта. Бессимптомная форма ишемического инсульта была выявлена у 24% больных (22 из 91), из них у 55% (12 из 22) выявлен 1 перенесенный инсульт, а у остальных 45% (10 из 22) - более одного инсульта.

В I группе после проведенного обследования пациенты были разделены

на 2 подгруппы: с диагностированным бессимптомным инсультом и без диагностированного инсульта. Далее мы сравнили эти подгруппы, и нами не было выявлено достоверных различий по возрасту, полу, заболеваемости ИБС, ГБ и СД. Однако пациенты с диагностированным инсультом статистически достоверно чаще болели ХСН и имели очень высокий риск инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASc (5 баллов и более), а пациенты без перенесенного инсульта статистически значимо чаще принимали антикоагулянты.

Анализируя полученные результаты, следует отметить, что пациентов в возрасте 65-74 лет оказалось несколько больше в подгруппе с диагностированным ОНМК. В то же время, пациентов в возрасте 75 лет и старше было больше в подгруппе без диагностированного ОНМК. Полученные результаты, вероятнее всего, связаны с тем, что смертность среди пациентов, страдающих ФП и перенесших ОНМК, весьма высока, и значительная часть пациентов не доживает до возраста 75 лет. Кроме того, у пациентов в зрелом и пожилом возрасте ФП редко протекает изолированно. Помимо ФП, пациенты этой категории нередко страдают множеством других сердечно-сосудистых заболеваний, влияющих на прогноз. В зарубежной литературе существуют данные, что люди с ФП в среднем страдают ИБС в 20% случаев; ХСН- в 30-70% случаев [18, 11, 36, 45, 122]; СД, требующим лечения, - в 20% случаев; так же есть упоминания о таких заболеваниях как кардиомиопатия, ожирение, пороки клапанов сердца [106, 107]. В среднем, в 60% случаев у людей с ФП диагностируется АГ, которая в большинстве своем является причиной ФП [26, 8, 15]. Не зря при стратификации риска инсульта у пациентов с ФП помимо прочих показателей учитывают наличие таких сопутствующих заболеваний, как ГБ, ИБС, СД, ХСН [94]. В нашем исследовании было показано, что пациенты, страдающие ФП с диагностированным бессимптомным ОНМК, достоверно чаще болели ХСН, нежели пациенты с ФП без выявленного ОНМК. Заболеваемость ИБС и СД

также была выше в подгруппе с ОНМК, хоть разница и не была статистически значимой. Полученные результаты соотносятся с имеющимися в зарубежной литературе данными о негативном влиянии данных заболеваний на прогноз и риск ТЭО у пациентов с ФП.

В России пациенты, страдающие ФП, часто обследуются не в полной мере. В связи с этим неправильно оценивается риск ТЭО и не назначается антикоагулянтная терапия для профилактики инсульта. На сегодняшний день остается открытым вопрос о необходимости поиска бессимптомных форм ОНМК у пациентов, страдающих ФП, особенно имеющих низкий уровень риска инсульта.

По результатам нашего исследования, у 22 пациентов с ФП из 91 был выявлен бессимптомный инсульт по данным МРТ головного мозга без контрастирования. Стоит отметить, что 21 пациент с ОНМК из 22 имел 2 балла и более по шкале CHA₂DS₂-VASc (до диагностики ОНМК). Из 22 человек только трое принимали варфарин, и лишь один принимал варфарин под контролем МНО. Из остальных, 8 человек принимали аспирин, 1 человек- комбинацию аспирина с клопидогрелем, 10 человек не принимали никаких препаратов для профилактики инсульта.

Из полученных нами результатов видно, что достаточно большой процент пациентов с ФП переносит бессимптомные инсульты. Возможность выявлять такие инсульты крайне важна для пациентов, страдающих ФП с 79

низкой степенью риска тормбоэмболий, т.к. пациентам с высоким риском и так положена терапия антикоагулянтами. Ранняя диагностика бессимптомных ОНМК у пациентов с ФП поможет более точному определению степени риска инсульта, а также своевременному началу проведение антикоагулянтной терапии в целях предотвращения развития повторного ОНМК.

Важность антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП часто недооценивается и терапией варфарином нередко пренебрегают, несмотря на значительную доказательную базу и усовершенствование шкал стратификации риска тромбоэмболий и инсультов [129].

По результатам нашего исследования большая часть больных с ФП не принимала антикоагулянтную терапию.

клиническим рекомендациям оценивали у пациентов клиники Маастрихта при поступлении и выписке из стационара (с 2003 г. по 2006 г.), страдающих ФП и перенесших ишемический инсульт. Было выявлено, что 51% пациентов с ФП, нуждающихся в АВК, их не получали. Также было показано, что соблюдение рекомендаций потенциально могло бы предотвратить 22% ишемических инсультов. При выписке как минимум 10% пациентов по- прежнему не были достаточно защищены от повторного инсульта [116]. В России подобные исследования также не проводились. В связи с этим одной из задач нашей работы было изучение проблемы недостаточной профилактики тромбоэмболий у пациентов с ФП.

Очень часто пациентам с ФП высокого риска назначается аспирин как альтернатива АВК. В рандомизированных зарубежных исследованиях было 80

доказано, что прием АВК в подобранной дозе снижает риск развития инсульта на 64-66% по сравнению с плацебо, в то время как прием антиагрегантов снижает этот риск только на 22% [46]. В нашем исследовании не получено статистически достоверного различия между двумя подгруппами по приему аспирина (I группа с диагностированным ОНМК и без диагностированного ОНМК), что говорит в пользу его низкой эффективности, особенно у пациентов с высоким риском инсульта (2 балла и более по шкале CHA2DS2-VASc). В то же время больные в подгруппе без выявленного бессимптомного ОНМК достоверно чаще принимали варфарин, более эффективный препарат у пациентов с ФП высокого риска.

Подводя итог, хочется еще раз отметить, что пациентам с ФП низкого риска инсульта необходимо проведение визуализирующего исследования головного мозга (КТ, МРТ) для выявления перенесенного бессимптомного инсульта.

Во вторую группу нашего исследования вошли 95 человек с ОНМК по ишемическому типу, ТИА, или ишемическим инсультом/ТИА в анамнезе без ранее диагностированной ФП или с ранее диагностированной ФП. Для выявления нарушений ритма сердца у части пациентов, не страдавших ФП в анамнезе, проводилось 72-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру.

В результате проведенного обследования, пациенты второй группы были разделены на 3 подгруппы: с длительным анамнезом ФП (А подгруппа-48 человек), с выявленными короткими эпизодами ФП, длительностью от 10 комплексов до 1 минуты (Б подгруппа-11 человек), пациенты без ФП (В подгруппа- 36 человек).

Одной из задач нашего исследования было определение распространенности ФП среди пациентов с ОНМК/ТИА без ФП в анамнезе по данным длительного мониторирования ЭКГ. Выявленные нами эпизоды ФП по длительности были от 10 комплексов до 1 минуты. На данный момент в

литературе нет однозначных данных о влиянии таких коротких эпизодов ФП на риск повторного ОНМК. Что бы понять, насколько короткие эпизоды ФП могут оказывать влияние на развитие ОНМК, мы сравнили пациентов из А и Б подгрупп.

Сравнительный анализ подгрупп пациентов проводился по возрасту, полу, заболеваемости ГБ, ИБС, СД, ХСН, риску ТЭО, наличию ОНМК/ТИА в анамнезе, проводимой антитромботической терапии.

При сравнении больных с ОНМК, имевших длительный анамнез ФП, и больных с ОНМК с короткими эпизодами ФП (подгруппа А и Б) не получено статистически достоверных различий ни по одному из показателей.

Также и в опубликованном в 2008г исследовании Friberg L. с соавторами показано, что частота ишемического инсульта одинакова среди пациентов с постоянной и непостоянной ФП [55]. По результатам нашего исследования можно предположить, что даже короткие эпизоды ФП могут нести угрозу развития ОНМК. Возможно, что степень риска развития ОНМК зависит от пола и количества сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз.

При дальнейшем анализе результатов мы сравнили больных с ОНМК, имевших длительный анамнез ФП, с больными, перенесшими ОНМК, и без ФП как в анамнезе, так и по данным 72-часового мониторирования ЭКГ (подгруппы А и В).

Как оказалось, пациенты с ОНМК и длительным анамнезом ФП достоверно чаще болели ХСН. Так же у них чаще регистрировался высокий риск ТЭО, они чаще переносили ОНМК/ТИА в анамнезе, реже принимали аспирин. Кроме того, эти пациенты чаще болели и ИБС и СД, хоть и разница не была статистически достоверной. Также женщин было несколько больше в подгруппе с ОНМК и ФП. Общая тенденция такова, что женщины, страдающие ФП, чаще переносили ОНМК/ТИА по сравнению с мужчинами, хотя различия и не во всех подгруппах были достоверны. Это подтверждает существующие в литературе данные о том, что женщины, страдающие ФП,

больше подвержены ТЭО, нежели мужчины.

У пациентов из А подгруппы значительно чаще выявлялись заболевания, влияющие на риск развития инсульта. Кроме того, пациенты этой подгруппы имели длительный анамнез ФП. Однако не у всех пациентов, перенесших ОНМК, удается выявить ФП как причину инсульта, особенно если учесть, что даже короткие эпизоды ФП длительностью до 1 мин. могут увеличивать риск развития ОНМК. Даже если после обследования пациентов, перенесших ОНМК по ишемическому типу, не было выявлено явных причин развития инсульта, возможно в дальнейшем таких пациентов стоит расценивать как потенциально страдающих ФП (которую пока не удалось диагностировать) и проводить лечение антикоагулянтами для предотвращения повторного инсульта. Пациенты, имеющие высокие баллы по шкале CHA₂DS₂VASc и не страдающие ФП, также могут относиться к группе высокого риска инсульта.

У пациентов II группы, перенесших инсульт, мы также оценивали проводимую антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. Обращает на себя внимание тот факт, что у многих пациентов, длительно страдавших ФП и имевших высокие баллы риска развития инсульта (45 человек), изначально не проводилась профилактика тромбоэмболий. Лишь 12 человек из 45 принимали аспирин, что однако не являлось оптимальной антитромботической терапией при уровне риска в 2 балла и более. Остальные 33 человек вовсе не имели никакой терапии. Кроме того, во второй группе 14 из 95 пациентов ранее уже переносили ОНМК/ТИА и из них 9 пациентов имели длительный анамнез ФП, однако при этом ни один больной не принимал антикоагулянты. Только 4 человека из 9 принимали аспирин, не защищающий в полной мере от повторного инсульта.

Проблема недостаточно частого применения антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, имеющих высокий риск развития инсульта, была выявлена и в I группе нашего исследования. В 2003г. Репадо S. с соавторами

в своем исследовании показали, что риск повторного ОНМК увеличивался в 2,1 раза у пациентов с ФП при отсутствии антикоагулянтной терапии, а риск тяжелого повторного ОНМК - в 2,4 раза [114]. В исследовании, выполненном в Дании, получены данные о неоспоримом превосходстве варфарина над аспирином: инсульт развился у 5,7% пациентов группы плацебо, у 5,1% получавших аспирин и у 1,5% больных, принимавших варфарин.

В зарубежной литературе есть данные, что пациенты с непостоянной (пароксизмальной или персистирующей) формой ФП значительно реже получают необходимое профилактическое лечение антикоагулянтами, чем пациенты с постоянной формой ФП [55]. Была показана необходимость увеличить использование антикоагулянтов у пациентов с пароксизмальной ФП в соответствии с клиническими рекомендациями.

По результатам нашего исследования видно, что на сегодняшний день все еще недостаточно часто назначается адекватная антикоагулянтная терапия пациентам с ФП высокого риска инсульта. И даже пациенты с ФП, перенесшие инсульт в анамнезе, часто не принимали антикоагулянты.

Представляла интерес оценка тяжести инсульта у пациентов с разными формами ФП или ее отсутствием по шкале NIHSS. Нами было выявлено, что пациенты, страдающие ФП, переносят ОНМК с более тяжелыми неврологическими расстройствами, нежели пациенты без ФП. При этом подгруппа пациентов с короткими эпизодами ФП по тяжести инсультов не отличалась от пациентов с длительным анамнезом ФП.

Кроме того, в нашем исследовании была показана важность проведения суточного мониторирования ЭКГ всем пациентам с ОНМК/ТИА для выявления преходящих нарушений ритма. ФП достаточно часто протекает бессимптомно, и только длительное мониторирование ЭКГ (72 часа минимум) позволяет выявлять короткие эпизоды ФП. Своевременная диагностика преходящих нарушений ритма даст возможность вовремя предпринять меры по профилактике повторного ОНМК - назначить антикоагулянты.

Подводя итоги, можно предположить, что пациенты с ОНМК и выявленными короткими эпизодами ФП, по многим параметрам не отличаются от пациентов с ОНМК, имеющих длительный анамнез ФП, но отличаются по ключевым моментам от пациентов с ОНМК и без ФП. Таким образом, при наличии у пациентов даже коротких эпизодов ФП по данным длительного мониторирования ЭКГ, их стоит расценивать как пациентов высокого риска повторного инсульта.

Всем пациентам нашего исследования, страдающим ФП, мы провели оценку риска кровотечений по шкале HAS-BLED. Было выявлено, что 56 пациентов из 139 (40,1%) имели высокий уровень риска кровотечений в 3 балла. Эти данные стоит учитывать при назначении и подборе дозы антикоагулянтов и тщательно взвешивать риск и пользу от планируемой антитромботической терапии.