Клинический пример 2.
Больная К. 38 лет, медицинская карта № 1202 была направлена на стационарное лечение в связи с обострением хронического гайморита. Около 4 лет назад после лечения зубов верхней челюсти отметила чувство дискомфорта, тяжести, болезненности в проекции гайморовой пазухи.
При госпитализации на KT снимках околоносовых пазух в разных проекциях было выявлено инородное тело в полости гайморовой пазухи, утолщение, гиперплазия слизистой оболочки всех стенок пазухи, особенно резко выраженное в области нижней стенки, в.зоне контакта пломбировочного материала.со слизистой оболочкой и в области естественного соустья с переходом на верхнюю стенку. Так же' обращало внимание наличие диффузного утолщения - слизистой оболочки средней' и в меньшей степени нижней’ носовой раковины, что является свидетельством нарушения естественной' вентиляции и дренирования гайморовой пазухи в средний носовой ход, обструкции естественного соустья и тотального воспалительного процесса слизистой оболочки гайморовой пазухи. После прохождения курса противовоспалительной и антибактериальной терапии отмечала временное улучшение состояния. От предложенного1 оперативного лечения больная неоднократно отказывалась. На фоне переохлаждения или после ОРВИ ежегодно отмечала обострения гайморита более 3-х раз в год с выраженной головной, лицевой болью, резким нарушением носового дыхания, нарушением обоняния, гнойными выделениями из носа со стороны пораженной гайморовой пазухи, повышением температуры тела, недомоганием. В последние 3 месяца отмечала усиление боли в области гайморовой пазухи, нарушение обоняния, выделения из левой половины носа, постоянное повышение температуры тела до 37,4° в вечернее время.При обследовании получено согласие на оперативное лечение, перед которым было выполнено KT исследование околоносовых пазух. На томограмме были выявлены признаки одностороннего хронического воспалительного процесса слизистой оболочки гайморовой пазухи и полости носа, наличие инородных тел (пломбировочный материал) в гайморовой
93
пазухе, размерами 1,0 * 0,5 см и 0,5 *0,5 высокой степени рентгеновской
плотности, блок области естественного соустья (рис 24, 25, 26).
Рис. 24 KT снимок околоносовых пазух в коронарной проекции перед
операцией.
Больной была выполнена эндоскопическая гайморотомия слева по предложенному способу (доступом через лицевую стенку с ревизией и расширением естественного соустья с полостью носа через гайморову пазуху) с использованием антисептической интраоперационной обработки синуса и способа закрытия дефекта в области передней стенки верхнечелюстной пазухи с использованием мембраны «Коллост». Был удален пломбировочный материал, участки патологически измененной слизистой оболочки, полипы, грануляционная ткань, казеозные массы.
Puc.25. KT снимок околоносовых пазух в сагиттальной проекции перед операцией.
Рис.26. KT снимок околоносовых пазух в аксиальной проекции перед операцией.
Материал направлен на гистологическое исследование. Просвет естественного соустья был резко сужен, за счет отека, инфильтрации слизистой оболочки '
C помощью пуговчатого зонда и микрохваталки выполнено зондирование полулунной щели, ревизия и расширение соустья. Из области соустья удалены полипозная, гиперплазированная слизистая оболочка, вязкое гнойное отделяемое. Восстановлено естественное сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью носа через естественное соустье за счет расширения его заднего края горизонтально кзади. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы в преддверии рта сняты на 5-е сутки.
На снимках рентгенологического исследования, выполненных на10 и 17 сутки после операции, установлена динамика восстановление пневматизации левого верхнечелюстного синуса, нормализация слизистой оболочки полости носа, восстановление проходимости среднего носового хода и естественного соустья, сохраняется незначительная отечность слизистой оболочки оперированной гайморовой пазухи.
Патологического отделяемого, инородных тел в оперированной области не было (рис. 27, 28, 29).Следующий клинический случай также наглядно демонстрирует, что степень патологических изменений, происходящих в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при длительном нахождении пломбировочного материала, требует ревизии и санации всех отделов пораженной патологическим процессом гайморовой пазухи, восстановления естественных механизмов дренирования и вентиляции пазухи, полного удаления инородных тел, которые могут находиться в разных отделах пазухи.
96
Рис.27. KT снимок околоносовых пазух в коронарной проекции на 17 день после операции.
Рис. 28. KT снимок околоносовых пазух в сагиттальной проекции на 17 день после операции.
Puc.29. KT снимок околоносовых пазух носа в аксиальной проекции на 17 день после операции.
Клинический пример 3.
Больная С. 33 лет, медицинская карта № 1142 была направлена на стационарное лечение в связи с явлениями обострения хронического гайморита. Около 6 лет назад после лечения зубов верхней челюсти отметила чувство дискомфорта, болезненности в проекции гайморовой пазухи и зубов верхней челюсти справа. Обращалась к врачу стоматологу, после прохождения курса консервативной терапии отмечала нормализацию состояния. Через 2 года вновь отмечала рецидив гайморита справа. Лечилась консервативно, от оперативного лечения отказывалась. Постепенно отмечала ухудшение носового дыхания, обоняния, периодические выделения из носа, боли, чувство тяжести в области гайморовой пазухи, особенно после перенесенного простудного заболевания, общую слабость. На KT снимках околоносовых пазух через 6 лет от начала заболевания было выявлено наличие инородного тела в полости гайморовой пазухи (пломбировочный материал) на уровне среднего носового
хода ближе к медиальной стенке пазухи, резкое утолщение, гиперплазия слизистой оболочки всех стенок гайморовой пазухи, тотальное нарушение пневматизации пазухи.
Обращало на себя внимание наличие диффузного утолщения слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин, что является свидетельством нарушения естественной вентиляции и дренирования гайморовой пазухи в средний носовой ход, обструкции естественного соустья и тотальный воспалительным процесс слизистой оболочки гайморовой пазухи (рис 30, 31).
Puc 30. KT снимок околоносовых пазух больной С. до операции
в коронарной проекции.
Особого внимания заслуживали причины возникновения рассматриваемого случая. Безусловно, основными причинами являются врачебные ошибки при эндодонтических вмешательствах. К их числу относится отсутствие рентгенологического контроля на этапах лечения, использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без линейки и апекс-локатора, необоснованное использование некоторых
материалов и методов для пломбирования корневых каналов (резорцин-
формалиновая смесь, фосфат-цемент).
Puc 31. KT снимок околоносовых пазух больной С. до операции в аксиальной проекции.
Необоснованное использование устаревших методов прохождения корневых каналов и машинных способов пломбирования также приводит к выведению корневого герметика за пределы корневого канала. К сожалению, встречаются специалисты, которые по меткому замечанию профессора Е.В. Боровского, еще являются сторонниками «активной заапикальной» терапии [20, 21]. Врачи-стоматологи не всегда принимают во внимание возрастные и анатомические факторы, например, при пломбировании корневых каналов «за верхушку» у пациентов с незавершенным апексогенезом. Кроме этого, тактика врачей-стоматологов при обнаружении пломбировочного материла, выведенного в верхнечелюстной синус, также не всегда оправдана, а иногда просто ошибочна. Это касается тех случаев, когда без достаточных оснований удаляются «причинные» зубы.
Тактика врача по отношению к «причинному»IOO
зубу может зависеть только от качества проведенного эндодонтического лечения и должна быть направлена на его сохранение. В других случаях не даются своевременно рекомендации для удаления инородного тела гайморовой пазухи и устранения одонтогенного очага инфекции в пазухе. Часто принимается выжидательная тактика, в результате которой происходят глубокие изменения состояния верхнечелюстного синуса, слизистой оболочки не только гайморовой пазухи, но и других пазух и полости носа.
Больной была выполнена эндоскопическая гайморотомия по предложенному способу (доступом через лицевую стенку с ревизией и расширением естественного соустья с полостью носа через гайморову пазуху) с применением способа интраоперационной асептической обработки синуса и способа закрытия дефекта в области передней стенки верхнечелюстной пазухи с использованием мембраны «Коллост». Был удален пломбировочный материал, участки патологически измененной слизистой оболочки, полипы, грануляционная ткань, казеозные массы. Материал отправлен на гистологическое исследование. Просвет естественного соустья не определялся. C помощью пуговчатого зонда и микрохваталки выполнено зондирование полулунной щели, ревизия и расширение соустья. Из области соустья удалены гиперплазированная слизистая оболочка, гнойное отделяемое, участок костной стенки при расширении заднего края соустья горизонтально кзади. Восстановлено естественное сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью носа в области среднего носового хода. Послеоперационный период протекал без особенностей.
На снимках рентгенологического исследования, выполненных на 10 и 17 сутки после операции, установлена динамика восстановления пневматизации правого верхнечелюстного синуса, нормализация слизистой оболочки полости носа, восстановление проходимости среднего носового хода и естественного соустья с сохранением незначительной- отечности СЛИЗИСТОЙ’ оболочки оперированной гайморовой пазухи. Патологического отделяемого, инородных тел в оперированной области не было (рис.
32, 33).
Рис 32. KT снимок околоносовых пазух больной С. в коронарной проекции на 17 день после операции.
Выздоровление больных в данных случаях стало возможным благодаря оперативному вмешательству по предложенному усовершенствованному методу эндоскопической гайморотомии с полным удалением пломбировочного материала из синуса, всех патологических масс (полипозной ткани, участков гиперплазированной слизистой, грануляционной ткани в области нижней стенки гайморовой пазухи), разблокированию и восстановлению проходимости естественного соустья с полостью носа.
В результате, в послеоперационном периоде восстановилась естественная пневматизация и дренирование оперированной пазухи, нормализовалось состояние слизистой оболочки гайморовой пазухи и полости носа, восстановилось функционирование мукоцилиарного транспорта.
В отдаленном послеоперационном периоде больные жалоб не предъявляли, рецидивов воспалительного процесса в оперированных пазухах отмечено не было.
Рис 33. KT снимки околоносовых пазух больной С. в аксиальной
проекции на 17 день после операции.
Клинический пример 4.
Встречаются клинические ситуации, когда провоцирующим фактором обострения хронического одонтогенного гайморита является удаление зуба верхней челюсти на стороне гайморовой пазухи с хроническим воспалительным процессом. При этом симптоматика обострения гайморита может быть неправильно расценена как осложнение удаления зуба.
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.
Больная К. 30 лет, медицинская карта № 3012 обратилась с жалобами на резкую боль при накусывании на шестой зуб верхней челюсти слева, иррадиацию боли в область уха и виска, чувство «выросшего» зуба. Из анамнеза: зуб ранее лечен по поводу пульпита. После лечения больная неоднократно отмечала болевой симптом при жевании в пролеченном зубе. При пальпации переходная складка в области 25, 26 зубов сглажена, болезненна. На основании жалоб больной и дополнительного исследования - прицельной рентгенографии в области 26 зуба, врачом - стоматологом был
103 поставлен диагноз: хронический гранулирующий периодонтит 26 зуба, в стадии обострения. Выполнена экстракция 26 зуба.
Однако, состояние больной после удаления зуба ухудшилось.. Появились жалобы на общую слабость, недомогание, озноб; повышение температуры тела до 38,5 градусов^ головную боль с иррадиацией в височную области слева, нарушение носового дыхания, выделения из левой половины носа с: прожилками крови, асимметрию лица; отек мягких тканей в области, верхней челюсти слева; выраженную боль при = накусывании на зубы верхней челюсти слева: После: выполненного
Еще по теме Клинический пример 2.:
- Клиническая рефракция глаза
- Клинические методы исследования рефракции
- Полифункциональность нейронов: блокирование патологической экстремальной афферентации приводит к улучшению высших функций мозга (на примере больных в вегетативном состоянии)
- 3.4. Особые клинические варианты тяжелой бронхиальной астмы
- Клинический случай развития HELLP-синдрома у беременной.
- Клинический пример 1.
- Клинический пример 2. (КАФС)
- Клинический пример 3. (острый тромбофлебит во время беременности)
- Клинический пример 4. (тромбоцитопения и илеофеморальный тромбоз)
- Клинический пример 5. (синдром потери плода, ОК, потеря зрения)